傅兆慶，張云杰，史進

(1.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東 濟南 250021；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014)

加速康復(fù)外科(ERAS)也被稱為快速康復(fù)外科(FTS)，最早由丹麥外科醫(yī)生Kehlet和Wilmore于1990年提出，是指在圍手術(shù)期綜合運用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，減少手術(shù)對患者生理和心理造成創(chuàng)傷，達到減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、促進胃腸道功能恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的目的[1-2]。近年來,ERAS理念逐漸引起我國胸外科醫(yī)師的重視。

肺癌是全世界也是我國發(fā)病率、病死率居第一位的惡性腫瘤，非小細胞肺癌是肺癌中最常見的組織學(xué)類型，在肺癌病例中占比超過80%[3-4]，外科手術(shù)切除是早期肺癌最主要的治療方式，但手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后感染等并發(fā)癥仍困擾著臨床醫(yī)師。本研究針對需手術(shù)治療的非小細胞肺癌患者在微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)上通過在圍手術(shù)期加服補肺活血湯，以期減輕圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者術(shù)后康復(fù)，探索中西醫(yī)結(jié)合的加速康復(fù)外科模式，為患者提供更好地康復(fù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2018年5月至2019年12月期間在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科住院患者，臨床診斷為原發(fā)性肺癌，中醫(yī)辨證為肺脾兩虛，痰瘀互結(jié)證，計劃行胸腔鏡手術(shù)治療。根據(jù)納入排除標準，共納入患者107例，隨機分為治療組和對照組，其中治療組54例，對照組53例，后中止23例(其中16例經(jīng)術(shù)后病理排除非小細胞肺癌；另外7例雖最終病理確診是非小細胞肺癌，但其中2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)有廣泛的胸膜粘連，3例術(shù)中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，1例患者術(shù)后拒絕采集靜脈血，另1例術(shù)后漏服1劑中藥)，最終納入分析的具有完整數(shù)據(jù)的患者共84例，治療組、對照組各42例，其中治療組男23例，女19例，平均年齡(55.1±11.3)歲，對照組男22例，女20例，平均年齡(54.2±12.5)歲，2組患者在年齡、性別、臨床特征方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。臨床特征詳見表1，臨床分期標準參照國際抗癌聯(lián)盟(UICC)最新版TNM分期標準(第8版)[5]。本研究屬于前瞻性臨床研究，經(jīng)山東省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(2009Z003-3)。所有患者均自愿參加，并簽署知情同意書。

表1 2組患者臨床特征比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 2組患者均符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)》[6]以及國際抗癌聯(lián)盟(UICC)最新版TNM分期標準(第8版)[5]，臨床診斷為原發(fā)性肺癌，腫瘤最大直徑≤5 cm，累及支氣管及肺門但未累及全肺，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或同側(cè)支氣管、肺門淋巴結(jié)部分轉(zhuǎn)移，未出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的Ⅰ～Ⅲ期患者。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 中醫(yī)辨證為肺脾兩虛，痰瘀互結(jié)證。中醫(yī)證候診斷標準按照普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材高等醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[7]相關(guān)內(nèi)容擬定診斷標準，咳嗽，咳痰少，或稠黏難咳，氣憋或氣短，胸悶，胸部刺痛，痛有定處，體倦乏力，惡風(fēng)自汗，口干少飲，舌質(zhì)暗紅或淡紅，苔白膩，脈沉澀或弦細。

1.3 納入標準

①符合肺癌的中、西醫(yī)診斷標準；②年齡≥18歲，≤70歲；③計劃行胸腔鏡手術(shù)治療(楔形/肺葉)且術(shù)前未行放化療；④接受調(diào)查依從性好，完成評估者。

1.4 排除標準

①患者及其家人拒絕手術(shù)治療；②伴有其他器官腫瘤；③合并有其他心、肝、腎等重要臟器的原發(fā)性疾病或者相關(guān)臟器嚴重功能不全的患者；④術(shù)前有感染的患者，比如肺部感染、泌尿系感染等；⑤術(shù)前3個月內(nèi)曾有激素或免疫抑制劑應(yīng)用史或合并自身免疫性疾病。

1.5 中止標準

①術(shù)中發(fā)生嚴重的并發(fā)癥(如呼吸、心跳驟停，術(shù)中出血量>1 000 mL)；②術(shù)后因各種原因?qū)е沦Y料不能完整采集的患者；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)有廣泛胸膜粘連的患者；④術(shù)中轉(zhuǎn)為常規(guī)開胸手術(shù)的患者；⑤術(shù)后病理不是非小細胞肺癌的患者。

2 方法

2.1 治療方法

2組患者常規(guī)手術(shù)治療。①術(shù)前1天向患者及家屬解釋手術(shù)過程，并詳細講解術(shù)前、術(shù)后的注意事項，緩解患者術(shù)前緊張情緒及顧慮；②術(shù)前晚8：00給予10%葡萄糖溶液1 000 mL口服，其后即術(shù)前12 h開始禁食禁水；③術(shù)前麻醉誘導(dǎo)后插尿管并留置導(dǎo)尿；④術(shù)前0.5 h麻醉開始時給予頭孢唑啉1劑，頭孢唑啉皮試過敏者3例，給予阿奇霉素1劑替代；⑤術(shù)前在快速誘導(dǎo)下行氣管插管，插管成功后用纖支鏡輔助調(diào)整導(dǎo)管位置，位置理想后開始手術(shù)；⑥手術(shù)結(jié)束關(guān)胸時停用肌松藥，關(guān)胸后縫皮時停止使用全麻藥；⑦手術(shù)結(jié)束后5～15 min所有患者均清醒拔管；⑧常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵，未用非甾體藥物；⑨術(shù)后鼓勵進食，未給予腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)；⑩術(shù)后除并發(fā)感染發(fā)熱的患者外，未加用任何抗菌藥物；術(shù)后清晨拔除導(dǎo)尿管。

治療組加用補肺活血湯治療，每日1劑，術(shù)前1 d開始，術(shù)后5 d為止。藥用黨參15 g，生黃芪30 g，山藥15 g，當(dāng)歸12 g，丹參30 g，瓜蔞30 g，桑白皮12 g，炙枇杷葉12 g，紫蘇子9 g，枳殼9 g，地龍12 g，旋覆花12 g(包)，炙甘草9 g。日1劑，水煎分2次服。

對照組不給予其他治療。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 臨床療效觀察 密切觀察入組患者術(shù)前及術(shù)后第5天的臨床癥狀，詳細記錄并根據(jù)評分標準進行積分評定，具體評分標準見表2，積分越高，癥狀越重。根據(jù)癥狀積分改善情況將臨床療效分為3組：顯效、有效、無效，具體公式如下：(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分×100%。顯效：癥狀消失，或積分減少≥70%；有效：癥狀緩解，或30%≤積分減少<70%；無效：癥狀無減輕或加重，或積分減少<30%，總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/本組總病例數(shù)×100%。

表2 中醫(yī)肺癌證候評分標準

2.2.2 炎癥指標檢測 所有患者均于術(shù)前30 min，術(shù)后第1、3、5天的上午7：00空腹采集靜脈血，離心取血清進行降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥指標檢測，離心取血漿進行D-二聚體(D-Dimer)檢測。PCT檢測使用法國梅里埃公司的 mini-VIDAS 免疫分析儀及其配套試劑；D-Dimer檢測采用層析金標法進行，為羅氏液體試劑以及717生化分析儀；CRP檢測采用日立7170全自動審核分析儀及配套試劑進行；IL-6、TNF-α檢測采用ELISA法進行，試劑盒及酶標儀均由美國貝克曼公司提供，嚴格依照說明書操作。

2.2.3 術(shù)后并發(fā)癥及康復(fù)指標觀察 記錄2組患者術(shù)后機械通氣時間、術(shù)后臥床時間、術(shù)后胸腔引流液量、術(shù)后留置引流管天數(shù)、住院天數(shù)及術(shù)后感染、發(fā)熱、裂開的發(fā)生率等相關(guān)資料。

2.2.4 圍手術(shù)期動脈血氣主要指標監(jiān)測 術(shù)前1 d，術(shù)后第1、3、5天所有患者停止吸氧1 h后測血氣分析，檢測動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。

2.2.5 凝血功能及術(shù)中出血量觀察 術(shù)前30 min，術(shù)后第1、3、5天上午7：00空腹采集靜脈血，離心取血漿，采用CA1500全自動血凝儀及配套試劑行凝血酶原時間(PT)檢測，詳細記錄手術(shù)持續(xù)時間和術(shù)中出血量。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組患者臨床療效比較

結(jié)果見表3。

3.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分情況比較

結(jié)果見表4。

表3 2組患者臨床療效比較(n=42)

3.3 2組患者治療前后圍手術(shù)期炎癥指標比較

結(jié)果見表5。

3.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥及康復(fù)指標比較

結(jié)果見表6。

表4 2組患者中醫(yī)證候積分情況比較

表5 2組患者治療前后炎癥因子水平比較

表6 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3.5 2組患者治療前后圍手術(shù)期動脈血氣主要指標比較

結(jié)果見表7。

表7 2組患者治療前后動脈血氣主要指標比較

3.6 2組患者治療前后PT值及手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量比較

結(jié)果見表8～9。2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表8 2組患者治療前后PT值比較

表9 2組患者手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量比較

4 討論

肺癌的致病涉及到正虛、邪實兩個方面。正氣不足乃機體致病的關(guān)鍵，其中肺脾氣虛為主要病因病機,外邪則可歸納為痰、瘀、熱、毒。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，肺脾氣虛，陰陽失和，受于風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，初未能成積聚，正虛祛邪不力，日久留滯聚濕成痰，濕痰氣膠結(jié)，日久乃成肺癌。另外，肺癌手術(shù)患者，由于手術(shù)創(chuàng)傷，更易耗傷正氣，使肺脾氣虛，運化無力，聚濕生痰；氣虛無力行血，再加上外力所致，筋脈受損，致血液瘀滯不行，痰瘀互結(jié)，痰凝氣滯，瘀阻絡(luò)脈，痰瘀日久化熱，痰、瘀、熱、毒壅結(jié)，臨床出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、憋氣諸證。因此，本研究認為，該病的主要病機為肺脾兩虛，痰瘀互結(jié)，治則補益脾肺，理肺化痰，化瘀通絡(luò)。補肺活血湯中，黨參甘平，歸脾、肺經(jīng)，具有補中益氣，健脾益肺之功；生黃芪甘溫，歸肺、脾經(jīng)，大補肺脾之氣，且托毒，排膿，斂瘡生??；二藥合用，使肺脾之氣健旺，氣血生化有源，共為君藥。當(dāng)歸、山藥、丹參活血養(yǎng)血，補肺益脾，助君藥氣血雙補，養(yǎng)血而不留瘀；桑白皮、瓜蔞、炙枇杷葉、紫蘇子、枳殼、旋覆花降氣化痰；以上諸藥共為臣藥。地龍活血化瘀，通絡(luò)止痛，為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。

本研究采用中西醫(yī)結(jié)合的方式，針對需手術(shù)治療的非小細胞肺癌患者除了采用胸腔鏡微創(chuàng)的手術(shù)方式和加強圍手術(shù)期管理等措施外，在圍手術(shù)期加用補肺活血湯中藥治療。結(jié)果顯示，加用補肺活血湯治療的患者術(shù)后第3天和第5天CRP、IL-6、TNF-α等炎癥指標明顯低于對照組，說明補肺活血湯有效減輕了非小細胞肺癌患者圍手術(shù)期的炎癥反應(yīng)，有利于減少術(shù)后炎性滲出，促進了術(shù)后肺功能的恢復(fù)。治療組患者術(shù)后胸腔引流量少于對照組，住院時間、術(shù)后臥床時間均短于對照組，應(yīng)該與治療組患者術(shù)后炎癥反應(yīng)輕有關(guān)。炎癥反應(yīng)的減輕使得患者疼痛不適感較對照組患者輕，相對于對照組來說，治療組患者術(shù)后恢復(fù)飲食早，下床活動早，術(shù)后恢復(fù)快。另外，從患者圍手術(shù)期動脈血氣主要指標來看，雖然PaCO2水平2組無明顯差異，但治療組患者在術(shù)后第5天的PaO2高于對照組，并且大部分治療組患者術(shù)后第3天咳嗽、咳痰、胸悶、憋氣等癥狀明顯改善，而對照組患者這些癥狀一般持續(xù)到術(shù)后第4～5天，這一結(jié)果也進一步證明，補肺活血湯可以促進非小細胞肺癌患者的術(shù)后康復(fù)。

在圍手術(shù)期使用補肺活血湯，是否會增加出血風(fēng)險也是外科醫(yī)師廣泛關(guān)注的問題。補肺活血湯中生黃芪、當(dāng)歸均具有活血止血的雙重功效，黨參除了健脾補氣、增強造血的功能，又可提高機體對有害刺激的抵抗能力，且補肺活血湯是通過調(diào)理患者整體來治療，并不同于西醫(yī)簡單的活血治療。研究結(jié)果證實，治療組患者術(shù)前30 min、術(shù)后第1天的PT值以及治療組患者術(shù)中出血量甚至略低于對照組，雖然差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但是可以證明圍手術(shù)期使用補肺活血湯并不增加患者的出血風(fēng)險。除此之外，該方劑較為溫和，顯現(xiàn)效果的時間比一般的湯劑延后，術(shù)前30 min以及術(shù)后第1天，治療組與對照組的炎癥指標均無統(tǒng)計學(xué)差異，治療組體現(xiàn)出效果最早是從術(shù)后第3天開始，而此時患者已經(jīng)度過出血的高風(fēng)險期，進入了感染的高風(fēng)險期。

本研究結(jié)果證實對非小細胞肺癌患者在圍手術(shù)期加用補肺活血湯，可以明顯減輕炎癥反應(yīng)，改善其圍手術(shù)期的生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。這一中西醫(yī)結(jié)合的方式，行之有效，符合ERAS的理念，值得進一步推廣應(yīng)用。本研究亦有不足之處：①納入的病例數(shù)較少，未能進行大樣本、多組觀察；②病例隨訪觀察時間較短；③未對作用機制進行深入探討。下一步計劃擴大樣本量，并對患者術(shù)后進行長期隨訪，同時，增加基礎(chǔ)研究，深入探討補肺活血湯減輕非小細胞肺癌患者圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)的具體機制。