吳宏帥，方小敏，常誠

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

血管性認(rèn)知障礙(VCI)是指由缺血性卒中、腦出血或其他隱匿性腦血管病引起的記憶、行為和定向等認(rèn)知域的受損[1]。目前的研究認(rèn)為中晚期癡呆的病程發(fā)展具有不可逆性[2]，早期診斷、早期干預(yù)已成為防治癡呆的重要手段。中醫(yī)學(xué)對癡呆的記載歷史悠久，其獨特的辨證體系和豐富的施治方法為VCI的治療提供了寶貴的經(jīng)驗。本文旨在通過研究VCI患者的中醫(yī)證型和蒙特利爾認(rèn)知量表(MoCA)認(rèn)知域及危險因素的相關(guān)性，為臨床早期診斷和干預(yù)治療提供一定的參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選自2011年5月至2018年10月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病中心診斷為血管性認(rèn)知障礙的住院患者，依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共收集病例372例，其中男性208例，女性164例，平均年齡(68.91±7.17)歲。所有病例均進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)檢查及中醫(yī)證候分型。性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度等基本信息及既往病史、煙酒嗜好、飲食習(xí)慣、運動習(xí)慣等可能的腦卒中危險因素信息均為調(diào)查對象的自我報告。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考1993年美國國立神經(jīng)疾病與腦卒中研究所/瑞士神經(jīng)科學(xué)國際研究協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2.2 中醫(yī)證型與辨證標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)田金洲等[4]1997年提出的血管性癡呆中醫(yī)辨證量表對患者進(jìn)行辨證分型，SDCVD包括記憶分和四診信息分，其中記憶分包括近事遺忘和遠(yuǎn)事遺忘，四診信息分為腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證、肝陽上亢證、火熱內(nèi)盛證、腑滯濁留證、氣血兩虛證。依據(jù)病人情況，記錄每行的最高得分，將記憶分和各四診信息分相加，若總分≥7分，則該證候成立。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②MoCA<26分，至少1個認(rèn)知域的臨床癡呆評定量表(CDR)≥0.5分，Hachinski缺血量表(HIS)>7分；③女性應(yīng)為無生育能力的絕經(jīng)后婦女(至少絕經(jīng)后1年以上)；④有腦血管病史，距離最近一次腦卒中3個月以上；⑤意識清晰；⑥能閱讀簡單的文章或者報紙。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在意識障礙，合作欠佳；②伴有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損的患者，如利手癱瘓、失語、視聽障礙或者存在其他肢體殘疾而不能配合者；③非腦血管事件；④合并有阿爾茨海默病、路易體癡呆、帕金森病性癡呆等其他類型的癡呆；⑤有精神疾病史。

2 方法

2.1 資料收集及評估

通過調(diào)查者對患者及家屬進(jìn)行訪問，收集相關(guān)資料：(1)人口學(xué)資料：年齡(歲)、性別、受教育年限(<8 a=0，≥8 a=1)、身高(m)、體質(zhì)量(kg)；(2)血管性危險因素：吸煙(不吸或已戒=0，吸煙=1)、飲酒(不飲或已戒=0，飲酒=1)、高血壓病(否=0，是=1)、糖尿病(否=0，是=1)、高脂血癥(否=0，是=1)、心臟疾病(否=0，是=1)；(3)個人生活行為習(xí)慣：高糖飲食(否=0，是=1)、高鹽飲食(否=0，是=1)、身體鍛煉(較少=0，頻繁=1)、睡眠時長(<6 h=0，≥6 h=1)和睡眠質(zhì)量(差=0，好或一般=1)。

2.2 神經(jīng)心理學(xué)評估

由受過專業(yè)訓(xùn)練的人員對患者進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測試，采用MoCA量表對患者認(rèn)知功能進(jìn)行評估；日常生活能力量表(ADL)評估患者的日常生活能力；CDR評估患者的癡呆嚴(yán)重程度；HIS量表用于評估患者的缺血程度。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2.3.1 缺失值處理 本次數(shù)據(jù)調(diào)查中出現(xiàn)了部分缺失值，在對缺失值進(jìn)行處理時采用了如下方法：對于空缺率≥5%的調(diào)查表予以作廢；空缺率<5%的調(diào)查表以平均值填充的方法處理。

3 結(jié)果

3.1 人口學(xué)資料

符合納入標(biāo)準(zhǔn)并能配合完成神經(jīng)心理學(xué)測試及中醫(yī)辨證量表的患者共372例，其中男性208例，女性164例，平均年齡(68.91±7.17)歲；中醫(yī)辨證分為腎精虧虛證94例，痰濁阻竅證100例，肝陽上亢證37例，瘀血阻絡(luò)證101例，腑滯濁留證6例，氣血兩虛證34例，分析結(jié)果顯示各組之間性別(P>0.05)、受教育年限(P>0.05)、BMI(P>0.05)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，年齡構(gòu)成中腎精虧虛證組、肝陽上亢證組較其他組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 人口學(xué)資料分布特征

3.2 血管性認(rèn)知障礙中醫(yī)證型腦血管危險因素分布特點

在腦血管危險因素中，吸煙(P<0.01)、高血壓病(P<0.01)、糖尿病(P<0.01)、高脂血癥(P<0.01)于VCI各中醫(yī)證型組內(nèi)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，飲酒(P>0.05)及心臟疾病(P>0.05)組內(nèi)差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

3.3 血管性認(rèn)知障礙中醫(yī)證型個人生活行為習(xí)慣分布特點

在個人生活行為習(xí)慣中，睡眠質(zhì)量(P<0.05)于VCI各中醫(yī)證型組內(nèi)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，高糖飲食(P>0.05)、高鹽飲食(P>0.05)、身體鍛煉(P>0.05)及睡眠時長(P>0.05)組內(nèi)差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

3.4 血管性認(rèn)知障礙中醫(yī)證型MoCA認(rèn)知域分布特點

在MoCA認(rèn)知域中，MoCA總分及各項認(rèn)知域在VCI中醫(yī)證型組內(nèi)的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表2 血管性認(rèn)知障礙中醫(yī)證型腦血管危險因素分布特點

3.5 血管性認(rèn)知障礙中醫(yī)各證型與相關(guān)因素Logistic回歸

將各中醫(yī)證型依次作為因變量，即分別將腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證、肝陽上亢證、腑滯濁留證、氣血虧虛證作為因變量，其余證型設(shè)為參照，MoCA量表的各認(rèn)知域及危險因素為自變量，采用ExactLogistic回歸對數(shù)據(jù)處理，結(jié)果如表5所示：年齡和BMI為腎精虧虛證的危險因素，說明在VCI患者中，高齡和肥胖的人群患腎精虧虛證的風(fēng)險更高，視空間能力、注意力、延遲回憶和定向力與腎精虧虛證有明顯的負(fù)關(guān)聯(lián)性，說明上述得分越低的人群患腎精虧虛證的可能性越大；BMI、高血壓病和吸煙是痰濁阻竅證的危險因素，說明在VCI的患者中，相較于體質(zhì)量正?；蚱荨⒉换几哐獕翰『头俏鼰熁蛞呀錈煹娜巳?，肥胖、患高血壓病和吸煙的人群患痰濁阻竅證的風(fēng)險更高，命名能力、語言能力、延遲回憶與痰濁阻竅證有明顯的負(fù)關(guān)聯(lián)性，與定向力存在明顯的正關(guān)聯(lián)性，說明命名能力、語言能力或延遲回憶得分越低的患者患痰濁阻竅證的可能性越大，定向力得分越高的患者則更有可能診斷為痰濁阻竅證；BMI、高血壓病、糖尿病、吸煙是瘀血阻絡(luò)證的危險因素，說明在VCI的患者中，肥胖、高血壓病、糖尿病和吸煙人群患瘀血阻絡(luò)證的風(fēng)險較高，定向力與瘀血阻絡(luò)證存在明顯的負(fù)關(guān)聯(lián)性，說明定向力得分越低的人群患瘀血阻絡(luò)證的幾率越大；年齡、高血壓病、吸煙是肝陽上亢證的危險因素，睡眠質(zhì)量是肝陽上亢的保護因素，說明在VCI的患者中，高齡、患高血壓病、吸煙的人群患者肝陽上亢證的風(fēng)險較大，而高睡眠質(zhì)量的人群患肝陽上亢證的風(fēng)險較低，抽象思維與肝陽上亢存在明顯的負(fù)關(guān)聯(lián)性，注意力和定向力與肝陽上亢證存在明顯的正關(guān)聯(lián)性，說明抽象思維得分越低的人群患肝陽上亢證的風(fēng)險越高，而注意力和定向力得分越高的人群患肝陽上亢證幾率越高。其余因素對證型的影響不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，故未報道。

表3 血管性認(rèn)知障礙中醫(yī)證型個人生活行為習(xí)慣分布特點

表4 血管性認(rèn)知障礙中醫(yī)證型MoCA認(rèn)知域分布特點

4 討論

VCI的概念相較于血管性癡呆涵括了非癡呆性血管性認(rèn)知障礙[5]，強調(diào)早期篩查、控制危險因素并早期干預(yù)的作用，從而延緩癡呆的發(fā)生。有研究表明，不同分型的VCI在各認(rèn)知域的損害有所側(cè)重，這種差異隨著病程的發(fā)展愈發(fā)明顯[6]。因此，分析認(rèn)知域受損的差異可能是鑒別不同VCI中醫(yī)證型的重要方法。流行病學(xué)研究表明，VCI的發(fā)病與高齡、受教育程度及認(rèn)知相關(guān)的關(guān)鍵腦區(qū)的梗死/出血相關(guān)，腦血管病相關(guān)危險因素如高血壓、糖尿病等亦被認(rèn)為是VCI的危險因素[7]。所以針對危險因素的早期干預(yù)可能是延緩不同證型患者病情發(fā)展的重要手段，然而目前針對VCI中醫(yī)證型和認(rèn)知及危險因素相關(guān)性的研究鮮有人涉足。本研究旨在探討VCI的中醫(yī)證型和認(rèn)知域和危險因素的相關(guān)性，為早期針對特定人群進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)并預(yù)防VCI的進(jìn)一步發(fā)展提供參考依據(jù)。

結(jié)果表明，腎精虧虛證與視空間、注意力、延遲回憶和定向力受損明顯相關(guān)，年齡和肥胖是其危險因素。結(jié)合表4可以看出，辨證為腎精虧虛證的患者M(jìn)oCA總分及各項得分較其他證型偏低。這可能因為本病病機為本虛標(biāo)實，其中本虛以腎虛為主，患者年老腎精虧虛，腦髓不能得以充盈，以致元神無依，即《內(nèi)經(jīng)精義》中所言“年老腎精虛衰，髓源虧乏，使髓海不充”之說[8]。腎中精氣不僅來源于先天精氣化生，也依賴于后天之氣滋養(yǎng)，古代醫(yī)家認(rèn)為“肥人多痰”，而脾惡濕，痰濕聚集于體內(nèi)則導(dǎo)致脾胃氣機升降失常，運化失司，且年老之人腎精虛衰，后天之氣不能滋養(yǎng)則會導(dǎo)致腎中精氣進(jìn)一步虧虛，最終認(rèn)知功能進(jìn)一步惡化，多發(fā)重度癡呆?，F(xiàn)代研究表明，衰老過程中會導(dǎo)致患者腦內(nèi)灰質(zhì)、白質(zhì)體積的下降、神經(jīng)元的丟失和突觸密度的下降，這種改變使大腦在神經(jīng)功能活動中的可塑性和重組能力——主動認(rèn)知儲備能力的下降[9]，表現(xiàn)為各種認(rèn)知域的廣泛損害。

表5 VCI中醫(yī)證型與MoCA各認(rèn)知域及危險因素的Exact Logistic回歸分析

在本研究中，BMI、吸煙、高血壓病是痰濁阻竅證的危險因素，其命名能力、語言能力、延遲回憶存在明顯受損，定向力認(rèn)知域受損較其他證型輕。中醫(yī)理論認(rèn)為嗜好肥膩、甘甜的飲食易損脾胃氣機，以致脾失健運，水液運化失司，從而形成痰飲，史穆然等[10]報道痰濕體質(zhì)與肥胖存在密切的聯(lián)系；Kim等[11]報道吸煙會導(dǎo)致血脂成分如甘油三酯、膽固醇等代謝的紊亂，其原因可能是吸煙降低血清中甘油三酯代謝相關(guān)的脂蛋白脂肪酶和膽固醇逆向轉(zhuǎn)運血漿因子卵磷脂膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶的活性[12-14]，從而導(dǎo)致甘油三酯和游離膽固醇水平升高。中醫(yī)理論認(rèn)為，肝郁是發(fā)病的誘因，痰濁是發(fā)病的關(guān)鍵，情志不暢以致肝氣郁結(jié)，木克于土，或飲食不節(jié)，脾失健運，從而導(dǎo)致水停而內(nèi)聚生痰，痰凝于胸中不散，以致蒙蔽心竅，神明無主，清代醫(yī)家陳士鐸所言“肝郁則木克土，而痰不能化，胃衰則土不制水，而痰不能消，于是痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病”[15]正是此理。此外，在年老腎精先衰的前提下，腦絡(luò)的營養(yǎng)供養(yǎng)完全依賴于脾胃后天之本的運化吸收，故脾胃的衰弱會進(jìn)一步加重癡呆，既“痰勢最盛，呆氣最深”之理[16]，表現(xiàn)出命名能力、語言能力和延遲回憶等認(rèn)知域的損害。

本次研究發(fā)現(xiàn)瘀血阻絡(luò)證與BMI、高血壓、糖尿病、吸煙密切相關(guān)，與定向力受損有關(guān)。中醫(yī)理論認(rèn)為，痰、瘀本質(zhì)上均是津血運行不暢形成的病理產(chǎn)物，且痰濁停蘊聚結(jié)，氣機運行受阻，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣機郁結(jié)會導(dǎo)致血液運行不暢，形成瘀血，故肥胖之人多痰多瘀，現(xiàn)代研究表明，血液動力學(xué)改變、血液黏稠度增高是瘀血的一種具象化表現(xiàn)[17]，符合《靈樞·逆順肥瘦》“血黑以濁，其氣澀以遲”之說[18]，糖尿病患者多氣虛、陰虛，氣虛則血行不暢，陰虛則津血不足，“津血同源”，故糖尿病患者日久多瘀多虛；《顧氏醫(yī)鏡》中記載“煙為辛熱之魁”[19]，易傷陰液，故日久也會出現(xiàn)瘀血?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》言“血者，神氣也”[18]，血液是人體重要神志活動的重要物質(zhì)保障，《靈樞·平人絕谷》又言“血脈和利，精神乃居”[18]，故血瘀則會導(dǎo)致血脈不和，神無所居，正如清代醫(yī)家周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆》中所言“血亂而神即失常也”[20]；同時患者中風(fēng)后腦內(nèi)血脈瘀阻，腦絡(luò)不通，腦髓失養(yǎng)，以致神機失用，如《血證論·瘀血》提及“瘀血攻心，心痛，頭暈，神氣昏迷，不省人事”[21]，且“久病必瘀”“瘀久傷絡(luò)”，所以中風(fēng)后血脈瘀阻時間越長，時間、空間定向力等認(rèn)知功能下降的越明顯。

除此之外，年齡、高血壓病、吸煙是肝陽上亢證的危險因素，良好的睡眠質(zhì)量是肝陽上亢證的保護因素，其抽象思維受損顯著相關(guān)，注意力、定向力認(rèn)知域受損較其他證型輕。吸煙日久則導(dǎo)致陰液灼耗[19]，睡眠質(zhì)量太差或睡眠習(xí)慣不良亦會導(dǎo)致陰液虧虛，陰液匱乏則不能制陽，日久則成陰虛陽亢之體，葉天士指出“精血衰耗，不涵木，木少滋榮故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)旋動”[22]，患者年老五臟衰弱，腎臟為先天之本，故出現(xiàn)腎精虧虛較其他臟腑更早，乙癸同源，肝腎皆虛，陰虛不能制陽，以致肝陽上亢，發(fā)為中風(fēng)。王永炎院士[23]認(rèn)為中風(fēng)后毒瘀互結(jié)，以致破壞形體，損傷腦絡(luò)，發(fā)為癡呆，故能出現(xiàn)抽象思維等損害，符合“中風(fēng)后善忘”之理。

總之，VCI各中醫(yī)證型的認(rèn)知功能損害和危險因素的相關(guān)性存在一定的規(guī)律性，可為早期應(yīng)用中醫(yī)藥干預(yù)提供一定的參考依據(jù)，但本研究也存在較多不足之處，如亞組分組過多及部分亞組樣本量過少；納入的自變量中缺少相應(yīng)實驗室檢查及更為嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)化的量表以反應(yīng)患者真實情況；時間跨度過長，流行病學(xué)調(diào)查表的更新導(dǎo)致部分患者相關(guān)病史如房顫、心臟瓣膜病、心肌梗死等相關(guān)流行病學(xué)資料缺失等，可能會對結(jié)果產(chǎn)生影響。后續(xù)研究將以此為基礎(chǔ)，完善流行病學(xué)資料，改善不足之處，并借機展開多中心研究，進(jìn)一步擴大樣本量，以期得到更加可信的結(jié)果，為中醫(yī)藥臨床治療提供有力的證據(jù)。