郭阿娟，熱沙來提·阿不都克力木，毛磊，吳元元，雷韋

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，新疆 烏魯木齊)

0 引言

疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Groups，DRGs)是一種基于診斷、手術(shù)和操作標(biāo)準(zhǔn)化編碼的病例分類方法，在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療費(fèi)用控制和醫(yī)療績效評價(jià)。實(shí)施DRG 的主要目的在于指導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費(fèi)，通過控制平均住院日和住院費(fèi)用來促使醫(yī)院挖掘醫(yī)療服務(wù)潛力，提高質(zhì)量、效益和效率，切實(shí)把醫(yī)療費(fèi)用降下來。這一重要舉措在臨床疾病付費(fèi)方面展現(xiàn)出的顯著效益，在醫(yī)院臨床專科住院醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)中，DRG 也為不同臨床專科的績效指標(biāo)比較提供了轉(zhuǎn)換工具[1]。本文應(yīng)用DRG 相關(guān)指標(biāo)對醫(yī)院外科科室(不含重癥監(jiān)護(hù)室)診療服務(wù)能力進(jìn)行評價(jià)與分析。

1 數(shù)據(jù)資料來源

選擇新疆地區(qū)某三級甲等綜合性醫(yī)院2016 年-2019 年全部手術(shù)科室DRG 相關(guān)6 個(gè)指標(biāo)數(shù)據(jù)，分別為DRG 總量、DRG 組數(shù)、CMI 值、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)及低風(fēng)險(xiǎn)死亡率。

2 研究方法

2.1 加權(quán)TOPSIS 分析法

將醫(yī)療服務(wù)能力、效率和安全相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行同趨勢化和歸一化處理，結(jié)合權(quán)重值分別計(jì)算各外科科室指標(biāo)值、正理想解值、負(fù)理想值的加權(quán)歐式距離和。由公式，計(jì)算出外科體系22 個(gè)科室Fi 值與正理想解值的相對接近程度Ci值，C i值越大，越接近最優(yōu)水平。

2.2 RSR 法進(jìn)行分檔分析

(1)繪制RSR 頻數(shù)分布表，根據(jù)Ci值及其排序，列出各組頻數(shù)f，分別計(jì)算各組累計(jì)頻數(shù)∑f及累計(jì)頻率，采用probit=u+5 將P 換算為概率單位probit(u 為P 對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)離差)。

(2)計(jì)算線性回歸方程，以probit 為因變量，C i值為自變量，并判斷其線性回歸方程是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]。

(3)參照《最佳分檔準(zhǔn)則和合理分檔數(shù)表》[3]，對外科各科室醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)結(jié)果進(jìn)行分檔。

2.3 確定權(quán)重值

DRG 具體指標(biāo)與說明見表1，分析醫(yī)療能力指標(biāo)(DRG總量、DRG 組數(shù)、病例組合指數(shù))、服務(wù)效率指標(biāo)(費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù))和醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)(低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率)等數(shù)據(jù)，借鑒楊雅蘭等人研究[4]，確定指標(biāo)權(quán)重，醫(yī)療能力指標(biāo)占比0.6，服務(wù)效率指標(biāo)占比0.2，醫(yī)療質(zhì)量/安全占比0.2?；趯哟畏治龅乃枷?，通過與醫(yī)院的臨床專家和管理專家討論，確定每個(gè)層次中判斷矩陣的賦值并計(jì)算每個(gè)細(xì)分指標(biāo)的權(quán)重如下：DRG 總量、DRGs 組數(shù)、CMI、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率的權(quán)重系數(shù)分別為0.14、0.23、0.23、0.1、0.1 和0.2[5]。

2.4 統(tǒng)計(jì)與分析

采用Excel 整理建庫，根據(jù)指標(biāo)性質(zhì)不同，對顯示低優(yōu)指標(biāo)進(jìn)行變換，其中對時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)采用倒數(shù)法，即為1/時(shí)間消耗指數(shù)和1/費(fèi)用消耗指數(shù)，對低風(fēng)險(xiǎn)死亡率采用差值法，即為1-低風(fēng)險(xiǎn)死亡率，因低風(fēng)險(xiǎn)死亡率值較小，將該數(shù)據(jù)擴(kuò)大10000 倍進(jìn)行比較[6]。對同趨勢化后的高優(yōu)指標(biāo)數(shù)據(jù)矩陣的每一個(gè)元素進(jìn)行加權(quán)TOPSIS 矩陣，寫出最優(yōu)值向量和最劣值向量，分別計(jì)算各指標(biāo)與最優(yōu)值的距離和最劣值的距離，按Ci對2016 年-2019 年各外科科室DRG 指標(biāo)優(yōu)劣進(jìn)行排序。再通過RSR 法對評價(jià)對象進(jìn)行排序分檔，最后結(jié)合實(shí)際情況分析每個(gè)分檔內(nèi)各科室的具體情況[7]。

3 結(jié)果

3.1 分析新疆某三甲醫(yī)院2016 年-2019 年外科體系各科室DRG 相關(guān)6 項(xiàng)指標(biāo)，采用加權(quán)TOPSIS 法分別計(jì)算各指標(biāo)與最優(yōu)值的距離和最劣值的距離，按Ci對2016 年-2019年各外科科室DRG 指標(biāo)優(yōu)劣進(jìn)行排序，結(jié)果見表1。

表1 某醫(yī)院外科科室2016-2019 年度Ci 值及概率單位

3.2 采用RSR 法分析外科各科室服務(wù)能力進(jìn)行分檔

經(jīng)相關(guān)分析顯示，C i與probit 存在高度相關(guān)性，2016年P(guān)erson 相關(guān)系數(shù)為0.989，P＜0.001，其線性回歸方程為：Ci=-0.0894+0.104×probit(方差結(jié)果為：F=1070.855，P＜0.001)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2017年P(guān)erson相關(guān)系數(shù)為0.989，P＜0.001，其線性回歸方程為：C i=-0.0691+0.1022×probit(方差結(jié)果為：F=1003.488，P＜0.001)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2018 年P(guān)erson 相關(guān)系數(shù)為0.991，P＜0.001，其線性回歸方程為：C i=-0.1184+0.1044×probit(方差結(jié)果為：F=1498.884，P＜0.001)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2019 年P(guān)erson 相關(guān)系數(shù)為0.981，P＜0.001，其線性回歸方程為：C i=-0.1189+0.1069×probit(方差結(jié)果為：F=874.914，P＜0.001)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

對外科各科室的診療服務(wù)能力評價(jià)結(jié)果進(jìn)行歸類分檔(表2)。

4 討論

本文參考相關(guān)文獻(xiàn)，采用加權(quán)TOPSIS 法，對原數(shù)據(jù)進(jìn)行同趨勢和歸一化處理，消除不同指標(biāo)量綱的影響。該方法使用簡單，可操作性強(qiáng)，軟件應(yīng)用易于實(shí)現(xiàn)，但評價(jià)結(jié)果靈敏度不高，不能反映評價(jià)對象與理想的最優(yōu)方案的相對接近程度，也往往因各個(gè)指標(biāo)間的權(quán)重不等而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。RSR是非參數(shù)統(tǒng)計(jì)量，其特征為0～1 連續(xù)變量，這與TOPSIS 法中統(tǒng)計(jì)量Ci取值分布相同，RSR 法能為其進(jìn)行合理的歸檔，進(jìn)一步分析不同分檔之間的差異[3,8]。多種綜合評價(jià)方法可以客觀、科學(xué)、合理的評價(jià)醫(yī)院質(zhì)量。

基于DRG 的TOPSIS 評價(jià)方法整體上能準(zhǔn)確反映醫(yī)院內(nèi)部不同科室的醫(yī)療服務(wù)情況，本研究結(jié)果基本符合醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)行情況，說明該方法可以指導(dǎo)該院外科體系學(xué)科建設(shè)，提高醫(yī)院管理水平，與萬鋼等人研究相似[9]。

表2 外科各科室診療服務(wù)能力2016-2019 年分檔變化結(jié)果

4.1 研究醫(yī)院外科診療服務(wù)能力狀況

外科體系2016-2017 年科室有25 個(gè)，2018-2019 年科室有28 個(gè)，調(diào)整科室5 個(gè)，通過連續(xù)4 年DRG 指標(biāo)分析顯示，醫(yī)院N(燒傷創(chuàng)面修復(fù)外科)和O(神經(jīng)外科)在醫(yī)院外科整體實(shí)力較強(qiáng)，CMI 值、DRG 組數(shù)整體較高，效率指標(biāo)控制良好。S(兒外科)和T(心外科)近兩年上升較快，榮升為優(yōu)檔，特別是兒外專業(yè)，醫(yī)院于2015 年大力加強(qiáng)兒科體系建設(shè)，加大對小兒外科的投入，增加人力資源，提升診療環(huán)境，兒外科于2018 年彰顯出了整體實(shí)力，并連續(xù)2 年穩(wěn)居醫(yī)院外科綜合服務(wù)能力優(yōu)檔。B(耳鼻喉科)在2017-2018 年度診療能力略有下降，2016 年與2019 年居于優(yōu)檔，科室排序波動較大。整體實(shí)力較差的專業(yè)為Y(整形外科)和E(肛腸外科)，可能與區(qū)域內(nèi)民營資本醫(yī)院政策靈活，人才吸引力大，科室近年人員流動性大有關(guān)；另外，A(產(chǎn)科)與J(泌尿結(jié)石病區(qū))于2019 年居于差檔，綜合實(shí)際情況，可能與兩個(gè)學(xué)科疾病疑難危重程度低，診療范圍窄等專業(yè)性質(zhì)有關(guān)，當(dāng)其他專業(yè)在DRG 績效考核模式的刺激下，診療服務(wù)能力提升時(shí)，其?？菩再|(zhì)致使科室發(fā)展受限[10]。M(乳腺甲狀腺科)于2016 年由兩個(gè)病區(qū)整合后，經(jīng)過兩年的發(fā)展，于2017 年榮升至中檔并緩慢提升。F(骨關(guān)節(jié)外科)和G(骨脊柱外科)于2018 年上半年細(xì)分為5 個(gè)亞?？撇ⅹ?dú)立以后，各科室綜合服務(wù)能力分散，分別由原先的優(yōu)檔和中檔落居至中檔與差檔。

4.2 學(xué)科建設(shè)需整合與細(xì)分并用

醫(yī)院發(fā)展，重在學(xué)科建設(shè)，通過數(shù)據(jù)分析及醫(yī)院?？茖?shí)際情況顯示，醫(yī)院部分外科科室的拆分整合對科室的發(fā)展影響較大，拆分之前，科室連續(xù)2 年穩(wěn)居外科體系診療服務(wù)能力榜首，拆分之后，亞專業(yè)的細(xì)分稀釋了本專業(yè)的整體實(shí)力，難以形成合力，細(xì)分專業(yè)無法抗衡其他學(xué)科，學(xué)科發(fā)展局限。相反，同類?？频恼蟿t促使了部分學(xué)科綜合診療服務(wù)能力穩(wěn)步提升，在外科科室中優(yōu)勢凸顯。因此，醫(yī)院學(xué)科建設(shè)應(yīng)加強(qiáng)整合與細(xì)分并用，厘清學(xué)科中心的組織架構(gòu)關(guān)系和責(zé)權(quán)利，選拔融合意識、協(xié)作意識強(qiáng)的學(xué)科帶頭人，才能建立起強(qiáng)大的學(xué)科群[11]。

4.3 學(xué)科發(fā)展需分層規(guī)劃

醫(yī)院發(fā)展重點(diǎn)依賴于疑難危重程度高、診療范圍越廣、學(xué)科綜合實(shí)力強(qiáng)、區(qū)域的影響力高的科室，針對此類優(yōu)勢科室，醫(yī)院應(yīng)持續(xù)投入，樹立醫(yī)院品牌與區(qū)域影響力。針對近年來發(fā)展較快，有較大提升的空間的科室，醫(yī)院應(yīng)順應(yīng)科室發(fā)展，加大人財(cái)物的投入力度，趕上學(xué)科發(fā)展的好勢頭，全力打造新型學(xué)科，力爭再創(chuàng)優(yōu)檔學(xué)科；對于停滯不前與下滑的科室，應(yīng)加大績效考核力度，強(qiáng)化效能建設(shè)，不惜縮減此類科室的人財(cái)物支援優(yōu)勢學(xué)科，著力加強(qiáng)床位使用率和床位周轉(zhuǎn)次數(shù)的考核，降低平均住院床日數(shù)，增加危機(jī)感，結(jié)合《綜合目標(biāo)管理責(zé)任書》，制定各臨床科室工作質(zhì)量和效率指標(biāo)的目標(biāo)值，樹立不變即是退步的思想，要求開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，鞭打慢牛，提高綜合服務(wù)能力。

DRG 指標(biāo)是目前可以較客觀反映醫(yī)院診療水平的指標(biāo)，可綜合診療服務(wù)的廣度、技術(shù)難度、效率等指標(biāo)，比較將不同科室放在同一水平下進(jìn)行比較發(fā)展情況，為醫(yī)院的績效管理、學(xué)科發(fā)展提供參考方向，本文通過對外科體系各科室綜合評價(jià)，以期指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有針對性調(diào)整及優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，從而提升醫(yī)院整體診療服務(wù)水平，創(chuàng)造更大的社會效益。