康中琴，宋敏，吳曉英

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶)

0 引言

外科手消毒是指手術(shù)人員術(shù)前用皂液和流動水洗手，再用手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程，我國原衛(wèi)生部2009 年頒布實(shí)施的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》對外科手消毒的原則和方法提出了總的要求[1]，但臨床執(zhí)行的依從性較差，有報(bào)道[2,3]外科手消毒執(zhí)行過程中仍存在很多問題，手術(shù)室分區(qū)將洗手池均設(shè)在手術(shù)間外，無人監(jiān)督，如何保證手術(shù)人員外科洗手的質(zhì)量、控制手術(shù)切口感染率，保證手術(shù)患者的安全。近年來，數(shù)字化視頻監(jiān)控系統(tǒng)已滲透于手術(shù)室管理系統(tǒng)[4]，筆者結(jié)合自己醫(yī)院的實(shí)際情況，采用系列綜合干預(yù)措施對實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生外科洗手進(jìn)行干預(yù)，取得了良好結(jié)果?，F(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 調(diào)查對象

將該院手術(shù)室2018 年7-8 月部分外科實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生作為干預(yù)前組，采用遠(yuǎn)程數(shù)字化視頻監(jiān)控共計(jì)觀察102 人，其中實(shí)習(xí)醫(yī)生67 人，實(shí)習(xí)護(hù)士35 人。將該院手術(shù)室2019 年2-7 月部分實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生作為干預(yù)后組，亦采用數(shù)字化視頻監(jiān)控共計(jì)觀察115 人，其中實(shí)習(xí)醫(yī)生81 人，實(shí)習(xí)護(hù)士34 人。僅干預(yù)后組知曉被視頻監(jiān)控觀察。干預(yù)前后觀察實(shí)習(xí)醫(yī)生、實(shí)習(xí)護(hù)士人數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.2 調(diào)查對象分類

因攝像頭分辨率限制，無法進(jìn)行人臉識別，為確保視頻監(jiān)控觀察數(shù)據(jù)合理有效，本研究將根據(jù)實(shí)習(xí)生著裝區(qū)分實(shí)習(xí)醫(yī)生與實(shí)習(xí)護(hù)士，根據(jù)手術(shù)室規(guī)定，實(shí)習(xí)醫(yī)生佩戴綠色布帽，實(shí)習(xí)護(hù)士佩戴花布帽子。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備

該院于2018 年6 月為手術(shù)室四個洗手槽各配置一個攝像頭，攝像頭終端連接院感科觀察人電腦，采用數(shù)字化視頻監(jiān)控實(shí)時觀察或通過視頻回放觀察手術(shù)人員外科洗手情況。

1.2.2 觀察人員

視頻監(jiān)控觀察人員1 名，為醫(yī)院感染控制科專職人員、該外科手消毒微視頻制作者與外科手消毒操作者，且具有手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)20+年，擔(dān)任手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)士及規(guī)培護(hù)士帶教工作10+年；手術(shù)室外科洗手現(xiàn)場觀察人員1 名，為手術(shù)室院感兼職人員。

1.2.3 前期準(zhǔn)備

觀察前與手術(shù)室院感兼職人員一起觀看筆者自制的外科手消毒微視頻，隨機(jī)選取外科洗手部分作為數(shù)字化視頻監(jiān)控觀察項(xiàng)目，包括著裝：洗手衣扎進(jìn)洗手褲內(nèi)、衣袖卷至上臂下三分之一，洗手方法：六步洗手中要求每一部位揉搓十次和手臂(前臂-肘-上臂)采用螺旋式揉搓，揉搓時間：六步洗手≥30秒、手臂≥30秒，沖水方法：水從肘部流下，瀝干不甩水，干手方法：先蘸干手包括指縫再蘸干手臂，避免擦手巾回拖；根據(jù)外科手消毒的要求制定外科手消毒督查表和評分標(biāo)準(zhǔn)，分別為著裝10 分、洗手方法35分、揉搓時間35 分、沖水方法10 分、干手方法10 分。

1.2.4 培訓(xùn)及考核方式

筆者在完成對2018 年7-8 月視頻監(jiān)控外科洗手情況分析后，于2018 年8-12 月采用筆者2017 年制作的外科手消毒微視頻對實(shí)習(xí)醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行外科手消毒培訓(xùn)。培訓(xùn)完成后，由手術(shù)室院感兼職人員與院感科視頻監(jiān)控觀察者按照制定的外科手消毒督查表和評分標(biāo)準(zhǔn)對干預(yù)前、后組實(shí)習(xí)生進(jìn)行外科手消毒操作考核評分(干預(yù)前組采用視頻回放、干預(yù)后組采用實(shí)時監(jiān)控評分)。院感科觀察人員通過數(shù)字化視頻監(jiān)控實(shí)時進(jìn)行督查，不合格者由觀察人員立即電話通知手術(shù)室院感兼職人員進(jìn)行現(xiàn)場整改或再培訓(xùn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS Statistics 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后外科洗手合格人數(shù)比較

經(jīng)過一系列綜合干預(yù)措施，該院實(shí)習(xí)醫(yī)生、護(hù)士外科洗手得到了規(guī)范，合格率由75.49%升到87.83%，干預(yù)前后合格率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.580，P＜0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后外科洗手合格人數(shù)統(tǒng)計(jì)分析

2.2 干預(yù)前后實(shí)習(xí)醫(yī)生外科洗手正確人數(shù)比較

干預(yù)后組實(shí)習(xí)醫(yī)生外科洗手著裝、六步洗手及手臂清潔、手臂揉搓時間較干預(yù)前組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05。見表2。

表2 實(shí)習(xí)醫(yī)生外科洗手正確人數(shù)干預(yù)前后統(tǒng)計(jì)分析

2.3 干預(yù)前后實(shí)習(xí)護(hù)士外科洗手正確人數(shù)比較

干預(yù)后組實(shí)習(xí)護(hù)士手臂揉搓方法與時間較干預(yù)前組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 洗手護(hù)士外科洗手正確人數(shù)干預(yù)前后統(tǒng)計(jì)分析

3 討論

3.1 采用自制外科手消毒微視頻培訓(xùn)的可行性

我國原衛(wèi)生部2009 年頒布實(shí)施的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》僅對外科手消毒的原則和方法作出要求，未制定具體的執(zhí)行細(xì)則，例如，對外科洗手的具體方法以及每個步驟的揉搓時間等皆未作具體規(guī)定[5]。胡悅宏等[6]研究表明，洗手時揉搓5 次、10 次和15 次均能達(dá)到外科洗手的要求，所以該視頻制作選擇揉搓10 次，同時，該院沒有對新進(jìn)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、規(guī)培醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生的外科手消毒進(jìn)行集中培訓(xùn)與考核，相關(guān)培訓(xùn)均采用各科室培訓(xùn)或老師徒弟間的傳幫帶模式，導(dǎo)致外科手消毒過程沒有統(tǒng)一的操作要求及標(biāo)準(zhǔn)。

針對這一現(xiàn)狀，該外科手消毒微視頻對外科洗手的方法和步驟進(jìn)行了細(xì)分，分別從著裝、六步洗手和手腕手臂的清潔、沖水方法及干手方法四個部分對手術(shù)人員外科洗手過程進(jìn)行規(guī)范和要求[7]。該院自制的外科手消毒微視頻根據(jù)該院手術(shù)室外科洗手的設(shè)施設(shè)備和洗手用物設(shè)計(jì)拍攝，具有細(xì)化的統(tǒng)一的操作要求及標(biāo)準(zhǔn)。采用該外科手消毒視頻進(jìn)行培訓(xùn)，一是能夠讓參加外科洗手的人員更快、更好地適應(yīng)洗手場景，再者視頻教學(xué)的形式形象生動、表達(dá)更直接，三是通過制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，方便大家在進(jìn)行外科洗手的過程中自查及相互監(jiān)督；有研究證明，醫(yī)學(xué)生也需要積極的引導(dǎo)，需要榜樣力量[8]，所以，這個視頻對醫(yī)學(xué)生同樣具有很好的作用。

從觀察結(jié)果可以看出，對于未進(jìn)行統(tǒng)一外科手消毒培訓(xùn)的實(shí)習(xí)醫(yī)生，經(jīng)過該院自制的外科手消毒微視頻培訓(xùn)后，干預(yù)后組在外科洗手著裝、六步洗手及手臂清潔、手臂揉搓時間方面操作正確率大幅上升，與干預(yù)前組對比均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由此可證明，采用統(tǒng)一的外科手消毒視頻進(jìn)行培訓(xùn)對提高外科手消毒正確率、預(yù)防手術(shù)部位感染、保障醫(yī)療安全至關(guān)重要。王秀慧[9]的研究也證實(shí)，外科消毒培訓(xùn)視頻的應(yīng)用可提高外科洗手正確率。

3.2 實(shí)時視頻監(jiān)控對外科手消毒的有效督促

外科手消毒分為外科洗手與手消毒兩步。該院將手消毒劑安置于手術(shù)房間內(nèi)，外科手術(shù)人員手消毒過程有巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生、其他醫(yī)務(wù)人員以及手術(shù)患者在場，手消毒的依從性普遍較高；而洗手池設(shè)置在手術(shù)房間外獨(dú)立的區(qū)域，外科洗手過程相對獨(dú)立、無持續(xù)監(jiān)督，出現(xiàn)依從性較低的現(xiàn)象。

本研究中綜合干預(yù)措施的數(shù)字化視頻監(jiān)控恰好解決了外科手消毒全過程的具體步驟及操作難以有效監(jiān)督的問題，通過數(shù)字化視頻監(jiān)控對每個洗手池進(jìn)行靈活機(jī)動、無縫隙實(shí)施監(jiān)管，及時、全面發(fā)現(xiàn)存在的問題，同時還能夠避免院感專、兼職人員到手術(shù)室現(xiàn)場督查過程中出現(xiàn)“霍桑效應(yīng)”，減少部分外科手術(shù)人員被觀察則按標(biāo)準(zhǔn)要求操作、未被觀察便隨意操作的情況[10]。利用數(shù)字化視頻監(jiān)控及現(xiàn)場糾錯相結(jié)合的方式，可使觀察結(jié)果更加真實(shí)、客觀。本研究結(jié)果表明，手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)士干預(yù)前后的觀察數(shù)據(jù)僅手臂揉搓方法、時間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即在持續(xù)、統(tǒng)一的外科手消毒微視頻培訓(xùn)前提下，實(shí)時視頻監(jiān)控可提高洗手護(hù)士外科洗手的依從性和正確率，規(guī)范外科手消毒的步驟及具體操作。同時，實(shí)習(xí)醫(yī)生在外科洗手過程中手臂揉搓時間的正確率亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可佐證實(shí)時數(shù)字化視頻監(jiān)控對提高外科手術(shù)人員外科手消毒的依從性和正確率起到有效督促作用。

利用視頻監(jiān)控可完成持續(xù)監(jiān)管，讓每一個進(jìn)行外科洗手的手術(shù)人員都成為了視頻主角，知道有一雙電子眼時時在督查自己操作行為，杜絕僥幸心理、回避現(xiàn)象，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，利用“21 天效應(yīng)”，繼續(xù)強(qiáng)化外科洗手的標(biāo)準(zhǔn)步驟及操作要求，提高外科手消毒過程的自查糾錯、自律改進(jìn)，最終形成規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化操作習(xí)慣[11]，減少外科手術(shù)部位感染，降低醫(yī)院感染的風(fēng)險，提高醫(yī)療質(zhì)量。俞桂珍等[12]人的研究也證實(shí)，在科學(xué)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，持續(xù)有效監(jiān)管是保證外科手消毒正確率的有效手段。