曾佳敏，沈清

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科，重慶)

0 引言

IgA 腎病(Immunoglobulin A nephropathy，IgAN) 是最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，其病理表現(xiàn)為腎小球系膜區(qū)和(或)毛細(xì)血管袢以多聚IgA1 為主及補(bǔ)體成分的沉積，伴腎小球系膜細(xì)胞增殖及系膜區(qū)基質(zhì)增多[1]。IgA 腎病臨床、病理復(fù)雜多樣，個(gè)體預(yù)后差異極大，約30%～40%的患者在診斷后20-25年內(nèi)逐漸進(jìn)展至終末期腎病[2]。因此，尋找與IgAN 進(jìn)展或預(yù)后相關(guān)的指標(biāo)，進(jìn)而準(zhǔn)確評(píng)估IgAN 患者病情及預(yù)后，對(duì)延緩該病進(jìn)展有重要意義。近年的研究[3]發(fā)現(xiàn)甘露糖結(jié)合凝集素(Mannose-binding lectin，MBL)補(bǔ)體激活途徑可能參與IgA腎病疾病的進(jìn)展，而C4d 作為凝集素途徑激活的下游產(chǎn)物，已有多個(gè)研究[4-5]表明腎小球C4d 沉積與IgAN 更嚴(yán)重的臨床病理表現(xiàn)及不良預(yù)后存在相關(guān)性。最近，Segarra 等[6]還發(fā)現(xiàn)C4d 沉積可能是腎功能正常的原發(fā)性IgA 腎病患者最早的不良預(yù)后指標(biāo)之一。因既往C4d 染色在國(guó)內(nèi)并非是腎活檢常規(guī)的檢測(cè)項(xiàng)目，故其與IgA 腎病臨床病理聯(lián)系及預(yù)后價(jià)值的研究較少。本研究旨在通過(guò)對(duì)280 例IgAN 患者的臨床病理資料進(jìn)行分析，探討腎小球C4d 沉積在IgAN 臨床病理中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2018 年12 月就診于我院并經(jīng)腎活檢確診為原發(fā)性IgA 腎病的患者，共280 例，其中男性140 例，女性140 例，中位年齡32 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 腎組織標(biāo)本中腎小球數(shù)目不足8 個(gè)的患者；(2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、ANCA 相關(guān)性血管炎、乙型病毒性肝炎、多發(fā)性骨髓瘤等引起的繼發(fā)性IgAN 患者；(3)合并高血壓腎病、糖尿病腎病、肥胖相關(guān)性腎病等疾病患者；(4)臨床及病理資料收集不全的患者；(5)腎活檢時(shí)已行激素和(或)免疫抑制劑治療的患者；(6)未進(jìn)行C4d 染色的患者。

1.2 方法

1.2.1 臨床觀察指標(biāo)

收集IgAN 患者性別、年齡、肉眼血尿、高血壓、血清白蛋白、血紅蛋白、血肌酐、血尿酸、總膽固醇、低密度脂蛋白、估算腎小球?yàn)V過(guò)率(Estimated glomerular filtration rate，eGFR)、24h尿蛋白定量等臨床指標(biāo)。

1.2.2 病理觀察指標(biāo)

所有納入患者的腎活檢標(biāo)本均送至南京軍區(qū)福州總醫(yī)院病理診斷中心，常規(guī)行光鏡及免疫病理檢查。光鏡下對(duì)腎小球、腎小管、腎間質(zhì)等部位進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄 Lee 氏分級(jí)、新版牛津病理分型及動(dòng)脈硬化評(píng)分。免疫病理采用免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C4d、補(bǔ)體C1q 沉積強(qiáng)度及沉積范圍。收集的病理指標(biāo)包括Lee 氏分級(jí)、新版牛津病理分型(MEST-C)評(píng)分、C4d 評(píng)分、動(dòng)脈硬化評(píng)分以及IgG 沉積、IgM 沉積、C1q 沉積。

1.2.3 臨床及病理指標(biāo)的定義標(biāo)準(zhǔn)

高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：三次非同日測(cè)得靜息狀態(tài)下收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，或已使用降壓藥物治療。估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)：按MDRD 簡(jiǎn)化公式計(jì)算eGFR(mL/min/1.73m2)=186×血肌酐-1.154×年齡-0.203×0.742(女性)。Lee 氏分級(jí)：根據(jù)1982 年Lee 氏分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]將IgA 腎病分為I-V 級(jí)。新版IgA 腎病牛津病理分型[8]：系膜細(xì)胞增生(M)評(píng)分≤0.5 為M0，＞0.5 為M1；無(wú)毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生(E)為E0，有為E1；無(wú)局灶節(jié)段硬化或粘連(S)為S0，有為S1；腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化(T)≤25%為T0,26%-50%為T1，＞50%為T2；無(wú)細(xì)胞/纖維細(xì)胞性新月體(C)為CO，＜25%小球出現(xiàn)新月體為C1，≥25%小球出現(xiàn)新月體為C2。C4d 陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)C4d 在非硬化性腎小球中的沉積面積百分比計(jì)分，陰性為0 分，＜25%為1 分，25-50%為2分，＞50%為3 分；同時(shí)根據(jù)染色的強(qiáng)度計(jì)分：未染色為0 分，染色強(qiáng)度(+)為 1 分，染色強(qiáng)度(++) 為2 分，染色強(qiáng)度(+++)為3 分；以兩者乘積記錄為C4d 評(píng)分，總分0-9 分，1-3 分為C4d 陰性，4-9 分為C4d 陽(yáng)性。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所有數(shù)據(jù)用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組IgAN 患者臨床特征比較

C4d 陽(yáng)性組較C4d 陰性組患者24h 尿蛋白定量、總膽固醇、低密度脂蛋白、高血壓比例、24h 尿蛋白定量＞1g 的比例更高(P＜0.05)，而血清白蛋白、eGFR 水平更低(P＜0.05)，兩組年齡、性別、肉眼血尿比例、血紅蛋白、血肌酐、血尿酸的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組IgAN 患者病理特征比較

在牛津病理分型上，C4d 陽(yáng)性組腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化(T1/2)比例高于C4d 陰性組(P＜0.05)，兩組間系膜增生(M1)比例、毛細(xì)血管內(nèi)增生(E1)比例、節(jié)段性腎小球硬化(S1)比例、新月體(C1/2) 比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在Lee 氏分級(jí)上，C4d 陽(yáng)性組Lee 氏分級(jí)為III 級(jí)、IV 級(jí)、V 級(jí)的比例較高(P＜0.05)。兩組在動(dòng)脈硬化評(píng)分上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在免疫病理上，C4d 陽(yáng)性組合并IgM 沉積的患者比例高于C4d 陰性組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 C4d 陽(yáng)性組與C4d 陰性組病理特征比較

3 討論

IgA 腎病是一種常見(jiàn)的免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎，其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確。近年來(lái)越來(lái)越多的證據(jù)表明IgAN不僅存在補(bǔ)體旁路途徑激活，還存在凝集素途徑異常激活，且這些患者預(yù)后較差[3,9]。凝集素途徑由MBL 啟動(dòng)，最終可表現(xiàn)為系膜C4d 沉積，近年來(lái)，國(guó)外的一些研究也證實(shí)C4d 可作為判斷IgA 腎病預(yù)后的生物標(biāo)記物，其往往提示不良的腎臟結(jié)局[10-11]。因此，臨床上需更加重視腎小球C4d 沉積。本研究通過(guò)對(duì)IgAN 伴腎小球C4d 沉積患者的臨床病理特征分析，進(jìn)一步驗(yàn)證腎小球C4d 沉積在IgAN 病情及預(yù)后判斷中的價(jià)值，為臨床上更準(zhǔn)確識(shí)別預(yù)后不良患者提供理論依據(jù)。

3.1 臨床特征分析

本研究中，C4d 陽(yáng)性組患者較C4D 陰性組患者24h 尿蛋白定量水平、24h 尿蛋白定量＞1g 的患者比例更高，而eGFR、血清白蛋白水平更低，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Sahin等的研究結(jié)論基本一致。這些結(jié)果表明C4d 沉積與24 小時(shí)尿蛋白定量、血清白蛋白、eGFR 具有相關(guān)性，提示伴腎小球C4d 沉積的IgA 腎病患者蛋白尿程度更重，腎小球?yàn)V過(guò)功能更差。而目前有研究表明，IgAN 患者較低的基線eGFR 水平、低血清白蛋白水平、初始尿蛋白＞1g/d 是預(yù)后不良的高危因素[12-14]，這也間接提示伴腎小球C4d 沉積的IgA 腎病可能預(yù)后相對(duì)較差。

國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究[15-16]表明高血壓是影響IgA 腎病預(yù)后的危險(xiǎn)因素。本研究納入的280 例IgA 腎病患者中，39.6%的患者存在高血壓病史，高血壓在IgA 腎病中較為常見(jiàn)，因此需要重視對(duì)IgA 腎病患者的血壓監(jiān)測(cè)及控制，通過(guò)降壓治療改善患者預(yù)后。在本研究中，C4d 陽(yáng)性組的高血壓比例更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腎小球C4d 沉積與高血壓有相關(guān)性，其具體機(jī)制尚不明確。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究[17]發(fā)現(xiàn)，IgAN 中高血壓，尤其是惡性高血壓，與血栓性微血管病(Thrombotic microangiopathy，TMA)相關(guān)，TMA 是進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。而C4d 常常出現(xiàn)在TMA 中[18]。因此，腎小球C4d 沉積合并高血壓，尤其是惡性高血壓的IgAN 患者，在進(jìn)行病理檢查時(shí)應(yīng)該注重微血管病(Microangiopathy，MA)，這樣或許有助于更加準(zhǔn)確識(shí)別預(yù)后較差的患者。

本研究還發(fā)現(xiàn)腎小球C4d 沉積與血脂水平存在相關(guān)關(guān)系，C4d 陽(yáng)性組的患者較C4d 陰性組的患者總膽固醇、低密度脂蛋白水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示伴C4d 沉積的IgA腎病患者在病程中可能更容易合并高脂血癥，推測(cè)其可能與C4d 沉積患者更易合并嚴(yán)重蛋白尿有關(guān)，其機(jī)制可能是：蛋白尿嚴(yán)重著，血清白蛋白下降明顯，脂蛋白分解下降和合成增加，進(jìn)而引起血脂升高[19]。有研究表明，高膽固醇血癥是IgA腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素[20]，而低密度脂蛋白通常認(rèn)為與心血管疾病發(fā)生相關(guān)，因此，建議伴腎小球C4d 沉積的IgA 腎病患者應(yīng)該定期隨訪血脂情況，通過(guò)降脂治療改善預(yù)后。

3.2 病理特征分析

在腎臟組織病理方面，本研究發(fā)現(xiàn)，C4d 陽(yáng)性組伴腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化(T)的患者比例明顯高于C4d 陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而系膜增生(M)、毛細(xì)血管內(nèi)增生(E)、節(jié)段性腎小球硬化(S)及新月體(C)在兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腎小球C4d 沉積與牛津病理分型中的T 病變具有相關(guān)性，這與目前多項(xiàng)研究的結(jié)論基本一致[21-22]。而日本學(xué)者對(duì)牛津分型的一項(xiàng)驗(yàn)證性研究[23]發(fā)現(xiàn)，T 病變是影響 IgA 腎病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這也間接表明腎小球C4d 沉積與IgA腎病預(yù)后有相關(guān)性，但仍需更多大樣本、多中心和前瞻性臨床研究加以驗(yàn)證。此外，本研還發(fā)現(xiàn)，腎小球C4d 沉積與IgA 腎病患者Lee 氏分級(jí)程度相關(guān)，C4d 陽(yáng)性組患者較C4d 陰性組患者Lee 氏分級(jí)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腎小球C4d 沉積患者病理表現(xiàn)更重。在動(dòng)脈硬化方面，本研究未發(fā)現(xiàn)C4d沉積與動(dòng)脈硬化程度有關(guān)。

在免疫病理方面，本研究分析了不同免疫球蛋白及補(bǔ)體成分在腎小球系膜區(qū)的沉積情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在所有患者中，伴IgM 沉積的患者有91 例，在所有患者中占32.5%，伴IgG沉積的患者有80 例，在所有患者中占28.6%，這與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道存在差異[24]，推測(cè)免疫球蛋白在IgAN 沉積表達(dá)很可能與地域或種族有關(guān)。此外，在本研究中，部分患者還存在腎小球C1q 沉積，其沉積率為6.1%，沉積強(qiáng)度多集中在(+)。C1q是經(jīng)典途徑始動(dòng)標(biāo)志物，根據(jù)目前有限的報(bào)道，IgA 腎病中C1q 染色強(qiáng)度通常很低，考慮這種現(xiàn)象可能是一種非特異性染色，因此，本研究中C1q 的沉積無(wú)法充分證明IgA 腎病存在經(jīng)典補(bǔ)體途徑激活。本研究還發(fā)現(xiàn)，C4d 陽(yáng)性組和C4d 陰性組對(duì)比，伴IgM 沉積的患者比例明顯高于C4d 陰性組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Heybeli 等[5]的結(jié)論相似，但與Espinosa等[25]的研究發(fā)現(xiàn)相反。IgM 不僅可以激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑，它在體內(nèi)外也有激活凝集素途徑的潛力，因此推測(cè)IgM 可能參與補(bǔ)體凝集素途徑激活所致的腎臟損害，但本研究?jī)H體現(xiàn)IgM 沉積與IgAN 腎小球C4d 之間的聯(lián)系，是否存在因果關(guān)系尚不確定。

綜上所述，伴腎小球C4d 沉積的IgAN 患者具有更嚴(yán)重的臨床病理表現(xiàn)，間接證實(shí)腎小球C4d 沉積可能是影響IgA 腎病預(yù)后的危險(xiǎn)因素，臨床上建議這類患者應(yīng)該嚴(yán)密隨訪及早期干預(yù)治療。