莫 婷

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院手術(shù)室，北京 100045）

前 言

氣體栓塞多見于小兒圍術(shù)期，具有起病急驟、病情危重等特點(diǎn)，若處理不當(dāng)，可直接威脅患兒生命健康。不僅是對手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生的挑戰(zhàn)，也是對手術(shù)室護(hù)士的考驗(yàn)，為手術(shù)室護(hù)理工作帶來了新的問題和挑戰(zhàn)。本文從小兒圍術(shù)期發(fā)生氣體栓塞的主要原因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防及護(hù)理進(jìn)行綜述，以期提高手術(shù)室護(hù)士對氣體栓塞的認(rèn)識(shí)，改善患兒預(yù)后，降低病死率。

氣體栓塞（Gas Embolism）是指氣體進(jìn)入血液循環(huán)后產(chǎn)生的一種極為危重的病理狀態(tài)，氣體大部分為空氣，也有小部分是手術(shù)所使用的氮?dú)獾忍厥鈿怏w[1-2]。最早的報(bào)告病例可追溯到19世紀(jì)，在之后的發(fā)展過程中，也頻發(fā)出現(xiàn)在各種手術(shù)操作過程中。在實(shí)際工作，由于缺乏典型癥狀，較易被漏診，診治難度較高。

1 小兒圍術(shù)期氣體栓塞的主要原因

1.1 內(nèi)鏡手術(shù)所致氣體栓塞

在腹鏡術(shù)中，多需要通過使用建立人工氣腹來實(shí)現(xiàn)操作、擴(kuò)大操作術(shù)野等目的，其所使用的二氧化碳也會(huì)在一定程度上成為氣體栓塞的來源[3]。一旦術(shù)中氣腹壓力過高，對伴有靜脈損傷患者，二氧化碳可直接進(jìn)入靜脈而合并氣體栓塞，具有極高威脅性。研究發(fā)現(xiàn)[4]，16例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中，高達(dá)11例出現(xiàn)無癥狀氣栓。最常見的原因?yàn)槭中g(shù)開始建立氣腹時(shí)，尤其是有腹部手術(shù)史者，術(shù)中血管損傷，氣壓差導(dǎo)致大量二氧化碳進(jìn)行循環(huán)系統(tǒng)[6]。

1.2 特殊手術(shù)體位所致氣體栓塞

手術(shù)切口高于心臟水平面的頭頸部手術(shù)，如神經(jīng)外科、耳鼻喉或頜面部手術(shù)易發(fā)生氣體栓塞[2]。據(jù)報(bào)道在神經(jīng)外科手術(shù)中，氣體栓塞的發(fā)生率為7%-76%[7]。

1.3 過氧化氫術(shù)中沖洗導(dǎo)致氣體栓塞

1ml 3%過氧化氫可釋放約10ml氧氣，當(dāng)產(chǎn)生的氧氣超過血管吸收的限度時(shí)，尤其這些氣態(tài)氧在密閉或半密閉的組織環(huán)境中，易形成氣體栓塞[1]。

2 小兒圍術(shù)期氣體栓塞的臨床表現(xiàn)

此類患兒臨床癥狀嚴(yán)重程度直接與進(jìn)氣量、速度和部位相關(guān)[2]。手術(shù)中麻醉狀態(tài)的患兒，在發(fā)生少量氣體栓塞時(shí)可無明顯癥狀或體征出現(xiàn)，而一旦進(jìn)氣量增多或者速度加快，均可導(dǎo)致嚴(yán)重衰竭，此時(shí)發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，因此需要醫(yī)務(wù)人員的嚴(yán)密觀察和監(jiān)測。研究提示[5]，0.05～1ml氣體栓塞影響較小，只有累積到一定程度后，才會(huì)到致肺動(dòng)脈壓力等指標(biāo)發(fā)生變化。如繼續(xù)有氣體進(jìn)入，可在短時(shí)間內(nèi)很快出現(xiàn)血氧飽和度下降、血壓下降、心率減慢至停跳[6]。同時(shí)，患兒動(dòng)脈血?dú)馓崾径趸挤謮海≒aCO2）正?；蚱撸碢ETCO2與PaCO2分離現(xiàn)象[17]。

3 小兒圍術(shù)期氣體栓塞的治療

一旦疑似氣體栓塞，應(yīng)立即停止手術(shù)，阻止氣體繼續(xù)進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)。而一旦合并循環(huán)衰竭，則應(yīng)立即配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行救治[2]。在以往的治療經(jīng)驗(yàn)中，普遍認(rèn)為氣栓出現(xiàn)后應(yīng)將體位改為左側(cè)臥位并頭低腳高，從而實(shí)現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)空氣閉鎖解除[2]。張莉等[7]建議患者發(fā)生空氣栓塞時(shí)采取平臥位較為穩(wěn)妥。

4 小兒圍術(shù)期氣體栓塞的預(yù)防及護(hù)理

4.1 內(nèi)鏡手術(shù)所致氣體栓塞

腹腔鏡手術(shù)并發(fā)CO2栓塞重在預(yù)防，有腹腔手術(shù)史的患兒易發(fā)生氣體栓塞，盡量不采用腹腔鏡手術(shù)；在操作氣腹時(shí)，嚴(yán)格掌握氣體流速：開始充氣時(shí)流速宜慢，以防氣腹針位置不當(dāng)引起充氣速度過快、流量過大使腹內(nèi)壓驟然上升，術(shù)中氣腹盡量低于12mmHg。如術(shù)中突然出現(xiàn)PETCO2降低應(yīng)高度懷疑發(fā)生氣體栓塞，洗手護(hù)士密切觀察術(shù)中情況，如有血管破裂出血的情況，隨時(shí)準(zhǔn)備行開腹止血，巡回護(hù)士遵醫(yī)囑關(guān)閉CO2氣腹，配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行各種搶救措施，行血?dú)夥治觥Ｈ缬行呐K驟停立即給予心肺復(fù)蘇，準(zhǔn)確記錄時(shí)間及出入量。

4.2 特殊手術(shù)體位所致氣體栓塞

在手術(shù)中外科醫(yī)生要及時(shí)處理破裂的血管，洗手護(hù)士應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備好各專業(yè)常用的止血用物，如神經(jīng)外科需準(zhǔn)備大小適宜的沾水明膠海綿、棉條等。如果發(fā)現(xiàn)PETCO2突然下降，協(xié)助麻醉醫(yī)生尋找發(fā)生原因，警惕氣體栓塞的發(fā)生，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)立即暫停手術(shù)，待PETCO2緩慢上升至正常水平后再繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。

4.3 過氧化氫術(shù)中沖洗導(dǎo)致氣體栓塞

研究報(bào)道[7]，過氧化氫術(shù)中沖洗所致氣栓與其自身特性、操作不當(dāng)?shù)染苯酉嚓P(guān)。對體內(nèi)環(huán)境密閉、合并創(chuàng)面者，避免使用過氧化氫沖洗。

4.4 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性氣體栓塞

因此，在中心靜脈置管的過程中預(yù)防氣體栓塞的發(fā)生比治療更為重要?？梢酝ㄟ^在置管或拔管的過程中使患兒處于頭低位，增加中心靜脈壓來預(yù)防氣體栓塞。在進(jìn)行輸液、輸血操作時(shí)，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，采用正確規(guī)范的技術(shù)操作，可有效減少氣體栓塞的發(fā)生。

小兒圍術(shù)期氣栓發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，具有極高臨床危害性。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度重視其發(fā)生的潛在因素，并予以相應(yīng)干預(yù)手段，避免其發(fā)生。同時(shí)，護(hù)理人員還應(yīng)在術(shù)中進(jìn)一步加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)異常，配合手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生積極有效的搶救，將小兒圍術(shù)期發(fā)生氣體栓塞的死亡率降到最低水平。