耿榮輝，李 燕，吳莉蓉

（如東縣人民醫(yī)院，江蘇 南通 226400）

1 PICC穿刺點滲液原因

1.1 穿刺管插入部位

關(guān)于超聲引導(dǎo)下改良的塞丁格技術(shù)穿刺PICC管的部位已被陳春華等[1]證實為上臂中段，分析原因是中段區(qū)域分布著大量的筋膜，呈現(xiàn)鞠狀，緊密包裹著上臂中段部位的靜脈和肌肉，起到支撐穩(wěn)定和維持組織緊張度的作用。韓玲等[2]也都認(rèn)同PICC導(dǎo)管穿刺的最佳部位應(yīng)該是上臂中段，據(jù)血流自上而下的流向，在上臂中段能減少淋巴液從穿刺口流出的量；還有研究發(fā)現(xiàn)，較長且彎的左側(cè)途徑穿刺時易使血管損壞，插管成功幾率低，易致淋巴液外漏。因此，目前臨床上超聲引導(dǎo)下的留置PICC導(dǎo)管優(yōu)選在貴要靜脈（靜脈半徑大、不彎曲、靜脈瓣少）進(jìn)行穿刺[3]。對于身體消瘦、血管穿透性差的患者，肢靜脈為穿刺的首選部位。

1.2 擴(kuò)皮過程的不同

關(guān)于超聲引導(dǎo)下的擴(kuò)皮技術(shù)主要有外切口和橫切口，擴(kuò)皮是因為淋巴管時伴隨皮下靜脈走行的，而不同的切口技術(shù)是因為損傷部位的大小與淋巴液外漏的發(fā)生率及滲透量相關(guān)，橫切法和皮膚的自然紋理方向相反，創(chuàng)口裂開大，傷及淋巴管橫切面難愈合，臨床上已證明縱切口是避免穿刺口發(fā)生滲透的最有效的方法。也有學(xué)者在臨床上找到了合適的切口深淺和長度。關(guān)于擴(kuò)皮技術(shù)目前最創(chuàng)新的研究就是趙林芳[6]等人用常規(guī)擴(kuò)皮組和有擴(kuò)張器的穿刺針技術(shù)進(jìn)行對比的實驗，先將血管鞠的外鞠去除，利用內(nèi)銷擴(kuò)張穿刺點，再套上血管鞠旋入血管中,滲透幾乎不發(fā)生，俗稱鈍性分離（主要用于凝血差的病人）[4]。

1.3 操作者技術(shù)因素

如果操作者技術(shù)或?qū)Υ┐滩课徊皇炀?，極易導(dǎo)致在穿刺過程中損傷淋巴管表皮，增加穿刺滲透風(fēng)險。對于臨床經(jīng)驗不豐富的醫(yī)者應(yīng)該仔細(xì)研究患者的血管解剖機(jī)理以及橫向切口的理論知識，反復(fù)練習(xí)累計穿刺經(jīng)驗，在保證穿刺成功的前提下減少穿刺次數(shù)。

1.4 其他因素

穿刺管不同材質(zhì)的因素、血管解剖因素、患者身體特殊性等均是導(dǎo)致穿刺點滲液的可能原因。

2 PICC穿刺點滲液護(hù)理現(xiàn)狀

對于PICC置管側(cè)發(fā)生滲液后，不要急忙清除導(dǎo)管，應(yīng)該先進(jìn)行短期的觀察期，如果皮膚色澤、血流速度、抽回血等不受影響，應(yīng)該按常規(guī)操作定期消毒、更換貼膜、用彈性繃帶包扎切口。若約一周后仍然有外滲黃色液體現(xiàn)象，應(yīng)該評估患者有無其他不適現(xiàn)象并立即給予維護(hù)，這個階段建議用水膠體敷料、藻酸鹽敷料、無菌紗布和彈性繃帶分別加壓包扎，縮短更換貼膜的時間。繼續(xù)密切觀察約2個月后，如果外滲情況明顯減弱，無不良并發(fā)癥，維護(hù)更改為常規(guī)操作[5]。

3 PICC穿刺點滲液應(yīng)對措施

如上所述，PICC導(dǎo)管在臨床雖然有不少突發(fā)癥，但它也確是一條便利且經(jīng)濟(jì)的途徑，在臨床上的腫瘤化療間歇期應(yīng)用廣泛。下面我們主要關(guān)于PICC置管護(hù)理時的合理措施進(jìn)行論述。

3.1 加強(qiáng)滲液的觀察

對滲液情況需要做到是每班的交接班內(nèi)容，在出現(xiàn)滲液后需要立即更換敷料。更換敷料后及時觀察滲液的量以及顏色，同時需要觀察經(jīng)過穿刺后的皮膚是否出現(xiàn)紅腫等感染。

3.2 處理滲液

在穿刺后一周期內(nèi)易發(fā)生滲液，發(fā)生滲液后需要及時更換敷料，且必須經(jīng)過常規(guī)消毒。之后再重新將無菌紗布對折后放置于穿刺點的部位。操作完畢后將防水敷料貼于上面進(jìn)行固定。并根據(jù)出現(xiàn)的滲液具體情況，可遵醫(yī)囑使用相應(yīng)的藥物。

3.3 營養(yǎng)護(hù)理

若治療后出現(xiàn)嘔吐，會導(dǎo)致營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良患者的皮膚組織會更加松弛，因而使得穿刺點周圍皮膚不能完整包裹穿刺管，因此要加強(qiáng)營養(yǎng)，可遵醫(yī)囑給予白蛋白或是靜脈營養(yǎng)。

3.4 預(yù)防滲液

需要做好心理評估，使患者身心放松。穿刺時選擇粗直的血管，并通過?？谱o(hù)士嫻熟技術(shù)保證一次成功。同時擴(kuò)皮有度，可保證置管順利即可。在送管時注意輕柔，不可暴力，可適當(dāng)借助生理鹽水潤滑。正確封管，采用脈沖式手法。

3.5 健康宣教

告知患者需進(jìn)行適量活動，且需要對置管進(jìn)行科學(xué)的維護(hù)。活動如握拳類的動作、改變睡姿等，活動有利于增加血液循壞，使得藥物能夠發(fā)揮藥效。維護(hù)時需要注意穿刺點的適當(dāng)壓迫，并且適時更換敷料，保證穿刺部位的無菌以及清潔[6]。

4 結(jié) 語

隨著PICC置管技術(shù)的不斷發(fā)展及廣泛運(yùn)用，為減少淋巴液外漏及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，對醫(yī)護(hù)技術(shù)有了更高的要求。對于PICC置管看護(hù)的資質(zhì)進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)，提高實操水平。對置管的患者嚴(yán)格評估其身體情況和心理狀況，對于有著脆性、穿透力弱血管的患者首選肱靜脈穿刺，對于焦慮患者最好進(jìn)行心理疏導(dǎo)的工作。有針對性的進(jìn)行個性化宣教，對不同患者告知其注意事項及觀察事項（貼膜松動否、傷口血流）。綜上，置管資質(zhì)醫(yī)護(hù)必須熟悉血管走向及最佳切口位置，明確可能發(fā)生的體征表現(xiàn)。后期認(rèn)真評估導(dǎo)管外滲情況，選擇合理的護(hù)理對策進(jìn)行對癥處理，完成高舒適度的臨床治療體驗。