胡智亮，毛龍飛，李春偉

(無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214001)

肛周壞死性筋膜炎(perianal necrotizing fasciitis, PNF)是發(fā)生在肛周和會(huì)陰區(qū)疏松組織的感染性疾病，因其少見(jiàn)、進(jìn)展快速、容易導(dǎo)致死亡，被認(rèn)為肛腸科的急危重癥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病可歸為“肛疽”“肛癰”“爛疔”“臟毒”等范疇，病機(jī)為體內(nèi)正氣虛弱，外感熾盛火毒，正氣不能勝邪，反陷于里，客于營(yíng)血，內(nèi)陷臟腑所致病。近年來(lái)，隨著對(duì)本病認(rèn)知的提高，雖然通過(guò)臨床癥狀結(jié)合CT、MRI檢查輔助，診斷能快速準(zhǔn)確完成；但在治療方面，仍存在病死率高、治療手段單一、抗生素使用時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面愈合周期長(zhǎng)、中醫(yī)參與治療度低等問(wèn)題。本研究著眼以上問(wèn)題，采用手術(shù)聯(lián)合中藥局部坐浴治療本病，希望能夠在解決問(wèn)題的同時(shí)找到一種更高效的中西醫(yī)并重的治療方法。及時(shí)手術(shù)是治療的重要方法之一。手術(shù)的目的在于快速清除壞死組織、減少毒素的吸收，但術(shù)后創(chuàng)面開(kāi)放、創(chuàng)面大、愈合慢。筆者結(jié)合患者術(shù)后熱毒盛、局部瘀血形成的特點(diǎn)，采用中藥協(xié)定方——消腫止痛方給予局部坐浴治療，針對(duì)性地使用對(duì)癥中藥，力求解決相關(guān)問(wèn)題。2016年1月—2018年2月，筆者采用手術(shù)聯(lián)合消腫止痛方局部坐浴治療肛周壞死性筋膜炎28例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科住院的肛周壞死性筋膜炎患者28例，根據(jù)坐浴藥物不同分為治療組和對(duì)照組。治療組14例，其中男11例，女3例；年齡23～84歲，平均(62.07±14.47)歲；病程2～13 d，平均(4.43±2.65)d；合并糖尿病7例，合并高血壓6例，合并血液系統(tǒng)疾病1例，合并肝病1例，合并心臟病(房顫)1例，合并感染性休克2例；無(wú)合并癥4例。對(duì)照組14例，其中男12例，女2例；年齡32～84歲，平均(62.14±12.56)歲；病程2～15 d，平均(4.29±3.24) d；合并糖尿病6例，合并高血壓7例，合并血液系統(tǒng)疾病1例，合并腎病2例，合并心臟病(房顫)1例，合并感染性休克2例，合并肺癌1例；無(wú)合并癥3例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《肛周壞死性筋膜炎臨床診治中國(guó)專家共識(shí)(2019版)》[1]中肛周壞死性筋膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①典型的臨床癥狀；②實(shí)驗(yàn)室檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×109/L，可合并血小板減少、貧血、低蛋白、低鈉等；③B超、CT、MRI檢查可見(jiàn)局部組織結(jié)構(gòu)紊亂和氣體。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中肛癰病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。局部癥狀：急驟起病，肛門(mén)會(huì)陰部腫痛，排便時(shí)疼痛更加劇烈，可破潰流膿。全身癥狀：頭、周身疼痛，乏力，大便秘結(jié)，小便黃赤。

3 治療方法

兩組均采用肛周壞死性筋膜炎清創(chuàng)引流術(shù)，清除組織包括壞死區(qū)域內(nèi)的皮膚、皮下脂肪、淺筋膜，直到見(jiàn)到正常組織或切至出血組織為止，創(chuàng)面開(kāi)放。術(shù)后給予積極改善低蛋白血癥、維持水電解質(zhì)平衡、控制血糖等常規(guī)治療，同時(shí)給予足量碳青霉烯類(lèi)抗生素進(jìn)行抗感染治療；待膿液細(xì)菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后，調(diào)整為對(duì)應(yīng)敏感抗生素治療。此外，術(shù)后每日換藥，創(chuàng)面采用過(guò)氧化氫濕敷5 min，然后進(jìn)行藥物坐浴治療。

對(duì)照組給予高錳酸鉀消毒片[由上海商璽偉康(商丘)醫(yī)藥用品有限公司生產(chǎn)，批號(hào)200401，每片0.2 g]0.1 g，按比例溶于2 000 mL水中，每次坐浴15 min，每日2次。治療組給予消腫止痛方，藥物組成：馬齒莧30 g，鴨跖草30 g，制大黃30 g，蒲公英30 g，沒(méi)藥15 g，乳香15 g，芒硝15 g，黃柏20 g、赤芍20 g，白芷15 g，五倍子15 g。每日1劑，水煎藥汁400 mL，每次200 mL,以溫開(kāi)水兌至2 000 mL，每次坐浴15 min,每日2次。

兩組均從術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行坐浴治療，坐浴后均以無(wú)菌紗布或棉墊覆蓋創(chuàng)面，每日需更換干紗布或棉墊3～4次。7 d為1個(gè)療程，治療8個(gè)療程后判定療效。

4 觀測(cè)指標(biāo)

①臨床療效；②治療后的綜合情況，包括白細(xì)胞恢復(fù)正常值時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)及傷口愈合時(shí)間。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]相關(guān)療效判定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：傷口愈合率 100%，完整覆蓋上皮，瘢痕組織結(jié)實(shí)。顯效：傷口愈合率75%～<100%，局部肉芽組織呈鮮紅色。無(wú)效：傷口愈合率<75%，創(chuàng)面縮小趨勢(shì)不明顯，肉芽生長(zhǎng)很少。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

28例中，死亡2例，其中治療組和對(duì)照組各1例。

7.1 兩組療效對(duì)比

見(jiàn)表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=0.56，P>0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組肛周壞死性筋膜炎患者療效對(duì)比 例

7.2 兩組治療后綜合情況對(duì)比

見(jiàn)表2。

表2 兩組肛周壞死性筋膜炎患者治療后綜合情況對(duì)比

8 討 論

肛周壞死性筋膜炎屬于感染性疾病，進(jìn)展快速，需及時(shí)診斷和處理，否則易發(fā)展為敗血癥、膿毒血癥、感染性休克，甚至死亡。有研究[3]統(tǒng)計(jì)：該病若不及時(shí)采取有效治療，死亡率達(dá)35%。該病常累及肛門(mén)、陰囊、生殖器、腹股溝、腹壁、下肢腘窩等疏松結(jié)締組織，屬肛腸外科急危重癥，主要侵犯淺、深筋膜，易合并肛周膿腫，發(fā)病初期也易被誤診為肛周膿腫。PNF是由多種細(xì)菌混合感染, 透過(guò)皮膚、淺筋膜層直接擴(kuò)散, 使筋膜和肛周脂肪受到破壞、缺血和壞死，其所產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)可通過(guò)循環(huán)系統(tǒng)導(dǎo)致多器官衰竭出現(xiàn)系列反應(yīng), 引起中毒癥狀[4]。PNF常伴有獨(dú)特的惡臭味道，此也是其診斷的要點(diǎn)之一，原因是致病菌包括厭氧菌和需氧菌，細(xì)菌腐敗繁殖產(chǎn)生硫化氫(H2S)和甲烷(CH4)等氣體，并在病變區(qū)域內(nèi)聚積，使病灶區(qū)域內(nèi)局部壓力增大，由此加速疾病進(jìn)展，同時(shí)產(chǎn)生獨(dú)特的惡臭氣味。盡早手術(shù)清除病灶是目前該病治療的主要方法之一，同時(shí)需要給予維持水電解質(zhì)平衡、糾正休克、抗感染、補(bǔ)液、糾正低蛋白等常規(guī)治療。手術(shù)的主要目的是切開(kāi)減壓，清除壞死組織并引流，引流可采用開(kāi)窗、對(duì)口引流、橡皮管引流等輔助手段。術(shù)后需每日及時(shí)清除局部殘留壞死組織，雙氧水濕敷換藥，并給予局部藥物坐浴治療。

高錳酸鉀消毒片具有強(qiáng)氧化性，為外科感染性創(chuàng)面常用的消毒防腐藥，有明顯的殺菌作用。然而，筆者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)：采用消腫止痛方局部坐浴亦能起到殺菌、減少創(chuàng)面分泌物的作用，且在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面有明顯療效。消腫止痛方具有清熱解毒、消腫止痛、收濕斂瘡的功效，在改善肛腸科常規(guī)術(shù)后疼痛水腫方面有較好效果[5]。方中馬齒莧解毒清熱，止血涼血；鴨跖草清熱瀉火，解毒，利水消腫；大黃瀉下，清解熱毒，活血化瘀；蒲公英清熱解毒，消腫散結(jié)；沒(méi)藥、乳香不僅具有活血止血、化瘀止痛、解毒消腫的作用，而且兼具祛腐生肌之效；芒硝瀉下通便，潤(rùn)燥軟堅(jiān)，清火消腫；黃柏清熱祛腐生肌，消腫止痛；赤芍涼血清熱，止痛散瘀；白芷善治陽(yáng)明頭痛，具有芳香上達(dá)、辛散溫通、祛風(fēng)止痛之效；五倍子具有收濕、止血、斂瘡的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：馬齒莧活性成分具有抗病、抗菌、抗氧化等作用[6]；大黃的主要活性成分是其含有的蒽醌類(lèi)物質(zhì)，包括大黃酚、大黃酸、大黃素等，具有抗菌消炎、解毒清熱等作用[7]；鴨跖草不僅有抗炎、抑菌、鎮(zhèn)痛的作用[8]，還有防止術(shù)后瘢痕增生的功效[9]；蒲公英具有抗菌、抗炎、抗氧化的功效[10]，且蒲公英根多糖具有良好的抗炎作用[11]；芒硝不僅可用于由實(shí)熱引起的積滯、大便秘結(jié)、腹?jié)M脹痛、腸癰，還能外治乳癰、痔瘡腫痛[12]；沒(méi)藥、乳香能改善微循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)，有利于組織修復(fù)，促進(jìn)創(chuàng)面結(jié)痂愈合[13]，此外，乳香、沒(méi)藥揮發(fā)油有良好的鎮(zhèn)痛作用[14]；白芷主要成分為揮發(fā)油和香豆素，其成分合用具有協(xié)同抗炎鎮(zhèn)痛作用[15]；赤芍總苷及其芍藥苷有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用[16]。

本研究結(jié)果顯示：治療后，兩組療效對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明采用消腫止痛方局部坐浴與高錳酸鉀消毒片療效相當(dāng)；治療組白細(xì)胞恢復(fù)正常值時(shí)間較對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明消腫止痛方與高錳酸鉀消毒片同樣可以起到殺菌消炎的作用；治療組雖然術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但卻短于對(duì)照組，說(shuō)明消腫止痛方局部坐浴能加快患者臨床癥狀緩解速度；治療組傷口愈合時(shí)間較對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明消腫止痛方有明顯的促進(jìn)創(chuàng)面愈合作用。

綜上所述，手術(shù)聯(lián)合消腫止痛方局部坐浴治療肛周壞死性筋膜炎具有殺菌消炎、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用，值得臨床推廣運(yùn)用。