何 虹，楊 怡，羅忠純，張 偉，朱俊平，王 雪，彭紅霞，陳 帥

(樂山市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 樂山 614000)

腹腔鏡術(shù)后胃腸麻痹持續(xù)時(shí)間是影響疾病發(fā)展及預(yù)后的重要因素，胃腸動(dòng)力減弱或消失時(shí)間越久，并發(fā)感染、粘連性腸梗阻，甚至腸穿孔、腸壞死、多器官功能障礙綜合征的發(fā)生概率越高[1]；同時(shí)會(huì)伴隨腹脹、腹痛、大便不通等癥狀增加患者痛苦，不利于手術(shù)切口愈合和疾病恢復(fù)。西醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為：術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵在于盡早恢復(fù)胃腸動(dòng)力，減輕胃腸負(fù)荷，改善腸道血液循環(huán)，保護(hù)胃腸道黏膜屏障功能。部分患者經(jīng)胃腸減壓、促胃動(dòng)力藥物、灌腸等治療后仍不能緩解，給其帶來很大痛苦。目前已有研究表明，針刺對(duì)鎮(zhèn)痛、促胃腸蠕動(dòng)、調(diào)節(jié)胃腸免疫功能有一定作用[2]。2018年6月—2019年12月，筆者采用電針聯(lián)合早期腸道營養(yǎng)支持及西醫(yī)常規(guī)治療腹腔鏡術(shù)后胃腸麻痹28例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇樂山市人民醫(yī)院胃腸外科、肝膽外科病區(qū)收治的腹腔鏡術(shù)后胃腸麻痹患者56例，按照計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字，以密封、不透明信封分為治療組和對(duì)照組。治療組28例，男20例，女8例；年齡平均(53.6±13.1)歲；病程平均(2.18±1.12) d；其中腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)2例，結(jié)直腸癌根治術(shù)11例，闌尾切除術(shù)5例，膽囊切除術(shù)10例。對(duì)照組28例，男16例，女12例；年齡平均(54.9±12.9)歲；病程平均(1.93±1.36) d；其中腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)4例，結(jié)直腸癌根治術(shù)10例，闌尾切除術(shù)6例，膽囊切除術(shù)8例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)》[3]中麻痹性腸梗阻(腸麻痹)有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70歲者；③患者意識(shí)清晰，積極配合治療，并簽署知情同意書。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①非功能性胃腸動(dòng)力障礙，如機(jī)械性腸梗阻、粘連性腸梗阻、炎性腸梗阻、神經(jīng)相關(guān)性腸梗阻、腸系膜血管性疾病等者；②近期使用抗膽堿能藥物、非類固醇抗炎制劑、大量激素等可能影響胃腸動(dòng)力藥物者；③存在其他影響胃腸動(dòng)力的疾病，如免疫缺陷、糖尿病性胃癱等；④術(shù)后出現(xiàn)出血、感染、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑤合并嚴(yán)重心腦血管疾病、凝血功能障礙、肝腎功能不全者；⑥畏懼針刺、存在心理障礙而不能配合治療者。

3.3 剔除病例標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差者；②治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)其他疾病，由研究人員判定不宜繼續(xù)參加本次臨床試驗(yàn)者。

4 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)對(duì)癥支持治療。依據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度，可予以禁食禁飲、胃腸減壓、監(jiān)測電解質(zhì)并維持平衡、預(yù)防和控制感染等對(duì)癥治療；聯(lián)合營養(yǎng)科適當(dāng)予以早期腸道營養(yǎng)支持，并囑其陪護(hù)及患者勤翻身、多活動(dòng)肢體，視情況盡早下床活動(dòng)。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用電針。主穴：雙側(cè)足三里、上巨虛、下巨虛。操作方法：選用直徑為0.3 mm、長度為40mm的華佗牌一次性無菌針灸針快速進(jìn)針，行針采用提插捻轉(zhuǎn)、平補(bǔ)平瀉手法，以患者出現(xiàn)酸、麻、脹或沿經(jīng)脈走向傳導(dǎo)感為宜，接G6805-A電針儀(達(dá)佳牌)，每組電極分別置于同側(cè)足三里、上巨虛，選用連續(xù)波，頻率2 Hz，留針30 min。1 d 治療1次，操作時(shí)注意行針及電流刺激強(qiáng)度均以患者耐受為度。

兩組均連續(xù)治療3 d后判定療效。

5 觀測指標(biāo)

5.1 自覺腹脹程度評(píng)分

腹脹是腹腔鏡術(shù)后胃腸麻痹的主要癥狀，治療前后讓患者根據(jù)癥狀自評(píng)量表進(jìn)行自我評(píng)分[4]。0分，即無癥狀；1分，為輕度，即自覺有此癥狀但不明顯；2分為中度，即自覺有此癥狀較為明顯，但尚能忍受，不影響睡眠；3分為重度，即有明顯癥狀，影響睡眠，但能勉強(qiáng)入睡；4分為非常嚴(yán)重，該癥狀非常強(qiáng)烈，難以忍受，嚴(yán)重影響睡眠。

5.2 客觀指標(biāo)

記錄患者的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(每6 h聽診1次，腸鳴音超過3次/min即為正常)、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]標(biāo)準(zhǔn)。治愈：脹滿疼痛、惡心嘔吐等臨床癥狀消失，正常排氣排便，腸鳴音恢復(fù)正常(3～5次/min)；腹部X線或CT檢查腸管充氣、擴(kuò)張消失，無明顯氣液平。顯效：腹脹腹痛等癥狀明顯減輕，排氣排便明顯好轉(zhuǎn)，腸鳴音基本恢復(fù)；影像學(xué)檢查腸管充氣、擴(kuò)張明顯減輕。好轉(zhuǎn)：腹部疼痛脹滿癥狀較前稍有好轉(zhuǎn)，有少許排氣排便，腸鳴音仍較弱、較少；影像學(xué)提示氣液平及腸段積氣范圍減少，程度減輕。無效：有效干預(yù)72 h后患者癥狀無改善，查體及影像檢查提示無變化。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=3.26，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組腹腔鏡術(shù)后胃腸麻痹患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后自覺腹脹程度評(píng)分對(duì)比

見表2。

表2 兩組腹腔鏡術(shù)后胃腸麻痹患者治療前后自覺腹脹程度評(píng)分對(duì)比 分，

8.3 兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間對(duì)比

見表3。

表3 兩組腹腔鏡術(shù)后胃腸麻痹患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間對(duì)比

8.4 安全性對(duì)比

治療組中3例出現(xiàn)皮下瘀斑，予以熱敷后改善；2例針刺過程中出現(xiàn)疼痛不適，及時(shí)調(diào)整電流強(qiáng)度后緩解。兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

9 討 論

腹腔鏡手術(shù)是腹部外科學(xué)領(lǐng)域向微創(chuàng)方向發(fā)展的總體趨勢和運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)。主要優(yōu)勢在于術(shù)后疼痛輕，損傷小，進(jìn)食、下床活動(dòng)時(shí)間早，并且與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，住院時(shí)間明顯縮短[6-7]。隨著本院對(duì)腹腔鏡的廣泛使用、技術(shù)日益成熟，更多醫(yī)師及患者愿意選擇該手術(shù)方式。胃腸麻痹是腹腔鏡術(shù)后臨床常見的一種并發(fā)癥，又有其獨(dú)特的原因及發(fā)病特點(diǎn)，影響患者早期進(jìn)食和營養(yǎng)狀況，因此盡早恢復(fù)胃腸功能是疾病康復(fù)的關(guān)鍵一環(huán)。

胃腸麻痹主要是因交感神經(jīng)過度興奮、副交感抑制導(dǎo)致腸壁肌肉癱瘓，從而引起的胃腸蠕動(dòng)功能紊亂，屬于動(dòng)力性胃腸疾病[8]，無器質(zhì)性的胃腸黏膜損害或梗阻。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：本病發(fā)生的主要因素有術(shù)中麻醉鎮(zhèn)靜藥物作用、炎性因子和胃腸激素水平變化、手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后臥床等[9]，與電解質(zhì)紊亂有一定關(guān)聯(lián)，血清鉀離子常偏低，伴或不伴有低鈉、低氯血癥[10]。本病還需與炎癥性腸梗阻、粘連性腸梗阻、機(jī)械性腸梗阻等相鑒別。尤其炎癥性腸梗阻多發(fā)生在腹部外科術(shù)后早期，由手術(shù)創(chuàng)傷及無菌性炎癥等原因引起的腸壁水腫、滲出，形成機(jī)械性和動(dòng)力性并存的粘連性腸梗阻，其影像表現(xiàn)更是不易區(qū)分[11]。發(fā)生胃腸麻痹時(shí)腸腔內(nèi)大量氣體貯留而逐漸擴(kuò)張，影響腸壁的血運(yùn)，導(dǎo)致局部缺血、缺氧，胃腸蠕動(dòng)減弱或消失。動(dòng)力不足又使臟器內(nèi)氣體吸收減少，胃液、腸液分泌增多，使腸內(nèi)壓持續(xù)升高，形成惡性循環(huán)。腸腔內(nèi)長時(shí)間的積糞、積液、積氣，使細(xì)菌大量繁殖，腸源性毒素吸收增加，腸黏膜屏障受損，引起腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位，使大量炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子作用于全身臟器，引起或加重全身炎性反應(yīng)，甚至發(fā)生多器官衰竭[12]。臨床上西醫(yī)常用方法為持續(xù)胃腸減壓、生理鹽水灌腸、抑酸護(hù)胃等藥物保守治療，一般需要3～5 d或更長，部分患者效果不理想，感受痛苦，接受度差。

本病屬中醫(yī)學(xué)“胃癱”“關(guān)格”“腸結(jié)”“痞證”“腹脹”等范疇,病因可歸納為術(shù)后元?dú)夂膿p，氣血不足，導(dǎo)致胃腸道失去濡養(yǎng)，脾胃升降失常，運(yùn)化失司，傳導(dǎo)障礙；或因傷及臟腑脈絡(luò)，腹中血脈凝滯，氣機(jī)升降不利，腑氣不通所致。筆者認(rèn)為：本病虛實(shí)夾雜，治宜健脾和胃、調(diào)暢氣機(jī)、消脹除滿，不應(yīng)過于通里攻下，以免進(jìn)一步耗傷正氣。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：腹為中焦，胃主受納腐熟，腸司傳化排泄糟粕，其特點(diǎn)為“實(shí)而不能滿，瀉而不能藏”。胃腸二腑氣機(jī)運(yùn)行宜降而不升，宜動(dòng)勿靜，以通為用。選穴根據(jù)“循經(jīng)取穴”“合治內(nèi)腑”的原則，足三里為胃的下合穴，與大腸經(jīng)脈氣直接相通，是調(diào)節(jié)胃腸功能的要穴；上巨虛、下巨虛分別為大腸、小腸的下合穴，善通調(diào)腸腑，行氣消滯。以上4穴均為胃經(jīng)穴位，均以通利胃腸氣機(jī)為主，有和胃降氣、消痞除滿、通腑止痛之功效。患者術(shù)后元?dú)夂膿p，多虛弱，故取穴宜少，手法宜輕。

西醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為：胃腸動(dòng)力主要受副交感、交感神經(jīng)和體液功能的影響。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)：針刺下肢穴位可通過刺激迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力[13]，電針足三里還可通過調(diào)節(jié)血清干細(xì)胞因子及其受體c-kit或者阿片肽水平實(shí)現(xiàn)促胃腸動(dòng)力作用[14]，針刺上巨虛對(duì)大腸功能的影響可以通過上巨虛—脊神經(jīng)節(jié)—大腸之間的神經(jīng)通路來調(diào)節(jié)[15]。也有研究提出中樞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)機(jī)制，學(xué)者利用靜息態(tài)腦功能磁共振成像技術(shù)證實(shí)針刺足三里對(duì)功能性胃腸疾病的作用可通過多個(gè)腦區(qū)組成的網(wǎng)絡(luò)相互協(xié)作和競爭而達(dá)成[16]。

研究表明[17]：腹部手術(shù)后胃腸道恢復(fù)動(dòng)力時(shí)間一般是小腸12～24 h，胃24～48 h，結(jié)腸3～5 d，并且“胃腸休息”并不能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[18]，所以適時(shí)予以不同方式、不同類型的腸道營養(yǎng)支持才是完整的“腸康復(fù)”。

綜上所述，本試驗(yàn)采用隱藏分配、單盲、隨機(jī)對(duì)照研究方式，證實(shí)了電針足三里、上巨虛、下巨虛對(duì)腹腔鏡術(shù)后胃腸麻痹安全有效，探討了腹部手術(shù)后胃腸康復(fù)的模式，為臨床運(yùn)用提供依據(jù)，針刺療法值得推廣。