宋志靖，宋 敏，王 薇，吳建民，董萬濤，鞏彥龍，王 凱，周 菲

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)骨科， 甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院， 甘肅 蘭州 730000)

椎動(dòng)脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type , CSA )是臨床常見病、多發(fā)病，是頸椎病臨床分型中的一種類型。CSA占頸椎病的10%～15%，患病率僅次于神經(jīng)根型頸椎病，約有70%的頸椎病伴有椎動(dòng)脈受累表現(xiàn)[1]。國內(nèi)頸椎病的發(fā)病率為3.8%～17.6%，其中約70%伴有椎動(dòng)脈受累，目前發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)[2]。中醫(yī)藥治療CSA有一定特色和優(yōu)勢(shì)，但臨床治療中方劑運(yùn)用及組方不規(guī)范。本研究將傳統(tǒng)經(jīng)典方劑(以下稱經(jīng)典方劑)和非經(jīng)典方劑(以下稱自擬方)進(jìn)行對(duì)比，探討中醫(yī)藥防治CSA經(jīng)典方劑的運(yùn)用、組方和用藥特點(diǎn),為CSA的臨床治療提供理論支撐。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來源于1998—2018年中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)和萬方醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫資料。以“椎動(dòng)脈型頸椎病”“頸性眩暈”“中藥治療”等為主題詞，共得文獻(xiàn)6 607篇，其中頸性眩暈2 334篇，椎動(dòng)脈型頸椎病4 273篇。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)文獻(xiàn)逐一進(jìn)行篩選，建立數(shù)據(jù)庫，有明確提出經(jīng)典方劑加減的錄入經(jīng)典方劑名稱，否則錄入“自擬方”名稱。

1.2 文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合椎動(dòng)脈型頸椎病(含頸性眩暈)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有完整的診療過程、癥狀及藥物組成；③均單純使用中藥內(nèi)服治療，且療效確切。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①誤診、誤治的文獻(xiàn)；②中藥提取物(有效成分)治療的文獻(xiàn)；③中藥聯(lián)合其他治療手段(如西藥、推拿、針灸、外敷等)綜合治療的文獻(xiàn)；④重復(fù)收集的文獻(xiàn)。

1.3 研究方法

統(tǒng)計(jì)并分類檢索到的文獻(xiàn)，將符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中的中藥名稱建立數(shù)據(jù)庫，依據(jù)《中藥學(xué)》[3]統(tǒng)一中藥名稱以利于統(tǒng)計(jì)分析，如：將“山萸肉”統(tǒng)一為“山茱萸”，將“仙靈脾”統(tǒng)一為“淫羊藿”，將“元胡”統(tǒng)一為“延胡索”等。首先運(yùn)用數(shù)據(jù)庫進(jìn)行篩選排序，然后對(duì)納入的中藥進(jìn)行編碼，以阿拉伯?dāng)?shù)字1,2,3……編錄原始代碼，每一個(gè)代碼對(duì)應(yīng)一味中藥；然后統(tǒng)一中藥名稱，將不規(guī)范中藥名進(jìn)行替換，形成中藥數(shù)據(jù)庫。同時(shí)，對(duì)文獻(xiàn)中出現(xiàn)的所有方劑(分“經(jīng)典方劑”與“自擬方”)如上法進(jìn)行編錄，形成數(shù)據(jù)庫。使用SPSS 13.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行頻數(shù)和頻率進(jìn)行描述性對(duì)比分析。

2 結(jié) 果

研究納入文獻(xiàn)213篇，中藥處方306首，包含中藥3 251味次，涉及中藥185味。經(jīng)典方劑135首(合并頻次后39首)，用藥1 330味(次)；單首方劑用藥最多18味，最少5味，平均(10.8±2.8)味；涉及中藥133味。自擬方171首，用藥1 921味(次)；單首方劑用藥最多23味，最少1味，平均(11.3±3.4)味；涉及中藥185味。結(jié)果表明，自擬組方用藥較經(jīng)典方劑分散，且涉及用藥味數(shù)偏多。

2.1 經(jīng)典方劑與自擬方的使用頻數(shù)、百分比、累積頻率對(duì)比

經(jīng)典方劑的使用累計(jì)頻數(shù)百分比為44.1%，共計(jì)39首常用方劑，頻數(shù)<3的方劑在表中省略。頻數(shù)>10者有半夏白術(shù)天麻湯、天麻鉤藤飲和補(bǔ)陽還五湯。體現(xiàn)的治法集中于化痰、祛瘀、補(bǔ)虛等方面。自擬方的使用累計(jì)頻數(shù)百分比為55.9%。另外，在經(jīng)典方劑的使用中，居于前10位的方劑是：半夏白術(shù)天麻湯、天麻鉤藤飲、補(bǔ)陽還五湯、溫膽湯、葛根湯、歸脾湯、四物湯、桃紅四物湯、益氣聰明湯、澤瀉湯。見表1。

表1 經(jīng)典方劑與自擬方的使用頻數(shù)、百分比、累積頻率對(duì)比

2.2 經(jīng)典方劑與自擬方的用藥頻數(shù)、百分比、累積頻率對(duì)比

經(jīng)典方劑用藥1 330味(次)，涉及中藥133味，用藥頻數(shù)在5以上的有58味藥，累計(jì)頻率89.3%。自擬方用藥1 921味(次)，涉及中藥185味，用藥頻數(shù)在5以上的有75味藥，累計(jì)頻率89.8%。經(jīng)典方劑與自擬方主要用藥集中體現(xiàn)在前133味，經(jīng)典方劑累計(jì)頻率100%，自擬方累計(jì)頻率97.3%。見表2。

表2 經(jīng)典方劑與自擬方的用藥頻數(shù)、百分比、累積頻率對(duì)比

續(xù)表2 經(jīng)典方劑與自擬方的用藥頻數(shù)、百分比、累積頻率對(duì)比

經(jīng)典方劑中藥物使用平均聯(lián)接(組間)的譜系圖見圖1。藥物聚類分為以下12類：葛根、天麻、甘草片、白芍、丹參、熟地黃、黃芪各自成一類，共7類；半夏和陳皮、茯苓和白術(shù)、 生姜和大棗， 共3類；鉤藤……桂枝共39味藥為一類；紅花、桃仁、地龍、赤芍4味藥為一類。

圖1 經(jīng)典方劑中藥物使用平均聯(lián)接(組間)的譜系圖

自擬方中藥物使用平均聯(lián)接(組間)的譜系圖見圖2。藥物聚類分為以下12類：天麻、當(dāng)歸、甘草、白芍、半夏、陳皮、茯苓、白術(shù)、鉤藤、丹參、黃芪各自成一類，共11類；紅花……熟地黃共45味藥為一類。

圖2 自擬方中藥物使用平均聯(lián)接(組間)的譜系圖

2.3 經(jīng)典方劑與自擬方主要使用藥物對(duì)比

由于兩個(gè)序列(經(jīng)典方劑和自擬方)在133之后有效百分比很小且均為0.1%，而在前133味中藥上具有明顯的差異性，因此選取前133味中藥，計(jì)算兩個(gè)序列的皮爾遜相關(guān)系數(shù)。在MATLAB R2012b中編寫程序，計(jì)算兩個(gè)序列的皮爾遜相關(guān)系數(shù)。結(jié)果兩個(gè)序列的皮爾遜相關(guān)系數(shù)為0.981 5，接近于1，說明兩個(gè)序列高度線性正相關(guān)。提示主要組方用藥基本一致,自擬方中的主要藥物使用、組方與經(jīng)典方劑用藥無顯著性差異。見圖3。

圖3 經(jīng)典方劑和自擬方主要用藥有效百分比序列對(duì)比

3 討 論

在頸椎病比較常見的類型中，椎動(dòng)脈型頸椎病是特別值得著重強(qiáng)調(diào)的[4]。本研究顯示：經(jīng)典方劑與自擬方中藥物使用的皮爾遜相關(guān)系數(shù)為0.981 5，單味藥的使用無明顯差異。但在藥物類別與治療功效方面，通過用藥頻數(shù)、累積頻率與聚類分析，從藥物使用平均聯(lián)接(組間)的譜系圖可以看出，自擬方主藥的功效突出息風(fēng)止痛、補(bǔ)氣補(bǔ)血、理氣、消腫等方面，治療功效較局限，用藥較分散，藥物組合分類較單一，集中在補(bǔ)益和理氣類藥物，且涉及用藥味數(shù)偏多，或用單味中藥成方。一首方劑，如果用藥味數(shù)過多，易導(dǎo)致治療點(diǎn)的分散，主次把握不到位，靶向治療作用發(fā)揮不佳，容易失去君、臣、佐、使的組方原則；如果用藥味數(shù)太少，又不利于整體審察，辨證論治，從而缺失中醫(yī)學(xué)的整體觀和辨證論治的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。痰、瘀、虛是中醫(yī)藥治療CSA的主要辨證基礎(chǔ)[5-6]，經(jīng)典方劑主藥的功效集中在祛痰、活血化瘀、補(bǔ)氣補(bǔ)血等方面，較好地體現(xiàn)了辨證論治的基礎(chǔ)和原則。經(jīng)典方劑是古代醫(yī)家長期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，進(jìn)行過臨床的反復(fù)驗(yàn)證，是時(shí)間、實(shí)踐和智慧的統(tǒng)一體，具有歷史和人文的深厚積淀，在理論基礎(chǔ)、組方規(guī)律、遣藥原則、劑量控制、服用方法、臨床療效等方面具有不可比擬的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，是經(jīng)過了時(shí)間和實(shí)踐檢驗(yàn)的。因此，傳統(tǒng)經(jīng)典方劑能夠更好地體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)在疾病治療中“理、法、方、藥”的統(tǒng)一性和邏輯性，對(duì)CSA的治療體系已趨于成熟[7]，亦更能體現(xiàn)“審證求因、以因立法、以法定方、隨癥化裁”的治療法則。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：CSA的治療首先要責(zé)之于虛、實(shí)。虛證主要體現(xiàn)在氣血兩虛、肝腎陰虛/虛火證候中，實(shí)證主要體現(xiàn)在肝陽上亢/上擾/亢盛、痰瘀互結(jié)/搏、痰濁阻滯/凝聚等[8]。其次是責(zé)之于肝、脾、腎。肝、脾、腎為椎動(dòng)脈型頸椎病的主要病位[9]。最后是責(zé)之于痰、瘀、虛。痰、瘀、虛是中醫(yī)辨證論治的主要辨證基礎(chǔ)。常用傳統(tǒng)經(jīng)典方劑中，半夏白術(shù)天麻湯出自清代程國彭所著《醫(yī)學(xué)心悟》，原文為“眩，謂眼黑，暈者，頭旋也，古稱頭暈眼花是也……有濕痰雍遏者一，書云‘頭旋眼花，非天麻、半夏不除是也，半夏白術(shù)天麻湯主之’……此治眩之大法也”。 功效為燥濕化痰，平肝息風(fēng)。天麻鉤藤飲出自胡光慈的《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》，原文為“高血壓，頭痛，暈眩，失眠”。功效為平肝熄風(fēng)，清熱活血，補(bǔ)益肝腎。補(bǔ)陽還五湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)·卷下·癱痿論》，有補(bǔ)氣活血通絡(luò)的功效。這前三首經(jīng)典方劑從化痰、息風(fēng)、祛瘀、補(bǔ)氣方面論治，充分體現(xiàn)了治療CSA從虛實(shí)、臟腑和痰、瘀、虛方面為主論治的遣方用藥特點(diǎn)。前10首方劑也充分體現(xiàn)了該病的臨床特點(diǎn)和用藥特點(diǎn)。因此，“眩暈癥，皆屬肝，肝風(fēng)木，相火干，風(fēng)火動(dòng)，兩動(dòng)搏，頭旋轉(zhuǎn)，眼紛繁，虛痰火，各分觀，究其指，總一般”[10]。治療中應(yīng)主要使用常見傳統(tǒng)經(jīng)典方劑，用時(shí)應(yīng)分清虛實(shí)，辨明臟腑，方能殊途同歸。