馬 靖 孫月婷 劉 婷 盧海霞 宋昌娟 曾樹宏 趙旦婭 陸為民

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

餐后不適綜合征（postprandial distress syndrome，PDS）是功能性胃腸?。╢unctional gastrointestinal disease， FGIDS）的一個(gè)亞型，臨床上常表現(xiàn)為餐后飽脹不適（以致影響正?；顒?dòng)）、早飽不適（以致不能完成平常餐量進(jìn)食），且無(wú)可解釋其癥狀的器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病[1]。本病往往由進(jìn)餐誘發(fā)癥狀，并持續(xù)于餐后。一項(xiàng)對(duì)國(guó)內(nèi)35 834例具有消化不良癥狀的患者的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，餐后飽脹不適者占57.12%，早飽者占40.21%，且63.14%的患者主要癥狀與進(jìn)食相關(guān)[2]。隨著社會(huì)生活節(jié)奏的加快，人們生活壓力日趨增加，餐后不適綜合征的發(fā)病率逐年升高。相關(guān)調(diào)查研究顯示，功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）中約42.60%為PDS患者[3]，因而PDS已成為臨床常見(jiàn)病、高發(fā)病。徐景藩教授為首屆國(guó)醫(yī)大師，一生致力于脾胃病的診療，對(duì)消化系統(tǒng)疾病的診治提出諸多創(chuàng)見(jiàn)。近年來(lái)，課題組開展了徐氏醒脾開胃方治療PDS濕濁中阻證的臨床研究，獲得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查通過(guò)（批號(hào)：2018NL-063-02）。收集2019年3月至2019年12月間我院門診及住院患者共138例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組70例和對(duì)照組68例，其中治療組脫落10例，對(duì)照組脫落8例，最終按規(guī)定完成治療者2組各60例，同時(shí)選取治療組20例，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（ELISA）檢測(cè)治療前、后患者血清中P物質(zhì)（substance p，SP）、降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）的水平，并隨機(jī)選取醫(yī)院體檢中心體檢正常者20例作為健康對(duì)照組。治療組60例：男21例，女39例；年齡23～63歲，平均年齡（46.43±10.09）歲；病 程8～36個(gè) 月，平 均 病 程（13.87±7.93）個(gè)月。對(duì)照組60例：男23例，女37例；年齡24～65歲，平均年齡（46.97±11.32）歲；病程6～48個(gè)月，平均病程（14.60±8.42）個(gè)月。此外，選取20例治療組患者：男8例，女12例；年齡23～60歲，平均年齡（44.45±10.13）歲。健康對(duì)照組20例：男9例，女11例；年齡22～55歲，平均年齡（42.30±10.36）歲。各組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2016年羅馬Ⅳ功能性胃腸病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，PDS診斷標(biāo)準(zhǔn)必須包括以下1項(xiàng)或2項(xiàng)：（1）餐后飽脹不適（以致影響日?；顒?dòng)）；（2）早飽不適感（以致不能完成平常餐量的進(jìn)食）；且未發(fā)現(xiàn)可解釋上述癥狀的器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病的證據(jù)。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，每周至少出現(xiàn)3 d。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]制定濕濁中阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：餐后飽脹，早飽感；次癥：食欲不振，噯氣，便溏，神疲乏力；舌脈：舌淡紅、苔白膩，脈細(xì)濡。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合PDS的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)濕濁中阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡18～65歲，性別不限；（3）1周來(lái)未使用治療本病的中西藥物；（4）受試者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并Hp感染、消化性潰瘍、糜爛性胃炎、萎縮性胃炎、腹部手術(shù)史、胃黏膜有重度異型增生或病理診斷疑有惡變者。（2）合并有胃食管反流病、腸易激綜合征及上腹痛綜合征的重疊綜合征者。（3）辨證不明確或不屬于濕濁中阻證者。（4）具有嚴(yán)重的原發(fā)性心、肝、肺、腎、血液疾病或影響其生存的嚴(yán)重疾病者。如腫瘤、艾滋病、哮喘、腎結(jié)石、腎功能異常；尿蛋白＞（+），鏡下尿紅細(xì)胞＞（+）（尿Hb不作為判斷指標(biāo)）；谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）高于正常值上限；有臨床意義的心電圖異常；血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；血白細(xì)胞＜4.0×109/L。（5）妊娠期、哺乳期婦女；法律規(guī)定的殘疾患者（盲、聾、啞、智力障礙、肢體殘疾）。（6）懷疑或確有酒精、藥物濫用病史。（7）根據(jù)研究者的判斷，具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病變，如工作環(huán)境經(jīng)常變動(dòng)等易造成失訪的情況。（8）過(guò)敏體質(zhì)，如對(duì)兩種或以上藥物或食物過(guò)敏史者；或己知對(duì)本藥成分過(guò)敏者。（9）正在參加其他藥物臨床研究的患者。（10）處于重度焦慮抑郁狀態(tài)，有自殺傾向的患者。

2 治療方法

2.1 治療組 給予徐景藩教授醒脾開胃方治療。方藥組成：佩蘭15 g，石菖蒲10 g，陳皮10 g，益智仁10 g，炒冬瓜子30 g，黃連3 g，炒谷芽30 g，甘草3 g?；梅ǎ弘涿浢黠@，加厚樸、蒼術(shù)、枳殼；伴惡心、噯氣者，加姜半夏、干姜；舌苔白厚膩，久治不祛者，加草果仁；兼有陰虛者，加蘆根、石斛；病程日久，反復(fù)不愈者，加莪術(shù)、三棱。中藥由江蘇省中醫(yī)院中藥房提供，每日1劑，水煎2次，每次200 mL，每日2次，飯后1～2 h服用。

2.2 對(duì)照組 給予莫沙必利分散片（成都康弘藥業(yè)集團(tuán)有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20031110）口服，每次5 mg，飯后半小時(shí)服用，每日3次。

2組均連續(xù)服藥4周為1個(gè)療程，每2周復(fù)診1次。觀察時(shí)間為1個(gè)療程。治療期間，2組患者均停用其他藥物。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候積分 參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]，中醫(yī)證候積分采用分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)，分別于治療前后記錄患者餐后飽脹、早飽、食欲不振、噯氣、便溏、神疲乏力證候積分變化，根據(jù)主癥、次癥不適程度，分別記0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)，其中主癥各級(jí)分?jǐn)?shù)記0-2-4-6分，次癥各級(jí)分?jǐn)?shù)記0-1-2-3分。

3.1.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo) 選取治療組患者20例，分別于治療前后抽取清晨空腹靜脈血5 mL，常規(guī)離心后取血清，采用ELISA法檢測(cè)患者血清中SP、CGRP的水平，并隨機(jī)選取20例醫(yī)院體檢中心體檢結(jié)果正常者的血清SP、CGRP值作為健康對(duì)照。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 綜合療效參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]制定，采用尼莫地平評(píng)分法，以減分率作為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：證候積分減少≥95%；顯效：證候積分減少≥70%，＜95%；有效：證候積分減少≥30%，＜70%；無(wú)效：證候積分減少不足30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件包處理，計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊的定量資料采用t檢驗(yàn)，定性資料采用卡方檢驗(yàn)，有序等級(jí)資料及不符合正態(tài)分布者采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者綜合療效比較 治療組60例，臨床痊愈2例，顯效22例，有效34例，無(wú)效2例，總有效率96.67%；對(duì)照組60例，臨床痊愈1例，顯效16例，有效34例，無(wú)效9例，總有效率85.00%。2組總有效率比較具有顯著性差異（P＜0.05），提示治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.4.2 2組患者中醫(yī)證候積分比較 2組患者治療后各單項(xiàng)證候積分及總積分均較治療前下降（P＜0.01），且治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01）。詳見(jiàn)表1。

3.4.3 治療組與健康對(duì)照組血清SP、CGRP水平比較 健康對(duì)照組血清SP水平明顯高于治療組治療前，而血清CGRP水平明顯低于治療組治療前（P＜0.01）。治療后，治療組血清SP水平較治療前顯著升高，而CGRP水平較治療前顯著降低（P＜0.01）。詳見(jiàn)表2。

表2 健康對(duì)照組與治療組治療前及治療后血清SP、CGRP水平比較（±s） 單位：pg/mL

表2 健康對(duì)照組與治療組治療前及治療后血清SP、CGRP水平比較（±s） 單位：pg/mL

注： 與健康對(duì)照組比較，##P＜0.01；與本組治療前比較，**P＜0.01。

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表1 治療組與對(duì)照組治療前后各單項(xiàng)中醫(yī)證候積分及總積分比較（±s） 單位：分

表1 治療組與對(duì)照組治療前后各單項(xiàng)中醫(yī)證候積分及總積分比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01。

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3.4.4 2組患者藥物安全性觀察 2組患者治療前后行血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、肝腎功能及心電圖檢查均未見(jiàn)明顯異常，且未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

4 討論

餐后不適綜合征患病率逐年升高，鑒于其生理病理機(jī)制尚不明確，目前只能根據(jù)癥狀表現(xiàn)進(jìn)行診斷并制定相應(yīng)的治療方案，通常采用促胃動(dòng)力藥、胃底舒張藥、抗抑郁藥、抑酸藥、根除Hp感染等，但用藥缺乏特異性[5]，效果也差強(qiáng)人意，因而疾病往往呈現(xiàn)出慢性、反復(fù)發(fā)作、難以根治等特點(diǎn)。

根據(jù)患者的主要臨床表現(xiàn)，可將本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“痞滿”范疇。國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授通過(guò)對(duì)臨床診治的胃病資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，餐后不適綜合征的發(fā)生與濕邪密切相關(guān)，病機(jī)關(guān)鍵為濕濁困遏中焦、升降失調(diào)[6]，治療上以醒脾滯、開胃納、化濕濁為關(guān)鍵，自擬醒脾開胃方。方中以佩蘭為君，其氣味芳香，功善醒脾化濕，和中開胃，尤適于濕濁中阻，脾胃受困，氣機(jī)不調(diào)，脘痞不饑者[7]。石菖蒲、益智仁為臣藥，徐老尤喜選用石菖蒲，認(rèn)為其化濕醒脾開胃作用甚好[8]；益智仁味辛、性溫，對(duì)中陽(yáng)不足，虛寒內(nèi)生，胃中津液失于運(yùn)化輸布，清水痰涎上泛口中者，加用益智仁可暖脾攝唾[9]。炒冬瓜子、陳皮、炒谷芽共為佐藥：炒冬瓜子性味甘涼，功能開胃醒脾，兼益胃氣；陳皮味苦，性辛溫，苦可燥濕，溫化寒痰，辛以行氣，濕濁中阻兼有氣滯者尤宜；炒谷芽，性味甘溫，專于消食和中，健脾開胃，作用溫和，助消化而不傷胃氣，若遇面食積滯者，與麥芽相伍，和中兼以開胃，效果頗佳。此外，脘脹明顯者，加蒼術(shù)、厚樸、枳殼理氣燥濕，行滯除痞；伴惡心、噯氣者，加姜半夏、干姜和胃降逆兼以止嘔；舌苔白厚膩，久治不祛者，加草果仁除寒化濕，開郁化食；兼有陰虛者，加蘆根、石斛清熱生津以化濕；病程日久，反復(fù)不愈者，加莪術(shù)、三棱行氣活血，消食化積。

近年來(lái)，隨著《羅馬Ⅳ功能性胃腸病》的出版，腦-腸、腸-腦互動(dòng)異常，腦腸肽分泌異常等在功能性胃腸病中的發(fā)病機(jī)制引起醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注。SP與CGRP通過(guò)影響PDS患者的胃腸動(dòng)力及敏感性兩個(gè)方面，參與了PDS的發(fā)病。（1）胃腸動(dòng)力方面：相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，SP通過(guò)對(duì)胃縱行肌、環(huán)行肌的雙重收縮效應(yīng)及刺激胃腸壁內(nèi)神經(jīng)元的去極化，興奮AchE神經(jīng)釋放乙酰膽堿，促使快波釋放，增強(qiáng)平滑肌的收縮，從而起到促進(jìn)胃腸動(dòng)力的作用[10-11]。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，佩蘭可通過(guò)增高胃底、胃體肌條張力，改善近端胃容受性功能，進(jìn)而改善PDS患者早飽癥狀，促進(jìn)胃排空；陳皮及其有效成分可能是通過(guò)影響FD患者相關(guān)胃腸激素分泌進(jìn)而促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)[12-13]。CGRP通過(guò)松弛腸段的縱向、圓形肌肉，刺激蠕動(dòng)反應(yīng)的神經(jīng)元，使其釋放其他抑制型神經(jīng)遞質(zhì)，從而達(dá)到抑制胃腸蠕動(dòng)之目的[14]。（2）高敏感性方面：SP可作為疼痛遞質(zhì)通過(guò)感覺(jué)神經(jīng)傳入纖維向上傳遞至脊髓中樞[15]，從而參與脊髓中樞對(duì)疼痛的傳導(dǎo)及調(diào)制。基于此，有研究認(rèn)為SP可能與PDS高敏感性相關(guān)。神經(jīng)元通過(guò)釋放CGRP和SP，將內(nèi)臟信號(hào)傳遞至脊髓上下通路，其中CGRP在痛覺(jué)的產(chǎn)生與傳遞中起重要作用，若血漿中CGRP含量下降，則脊髓背角神經(jīng)元興奮性減弱，相應(yīng)內(nèi)臟的痛閾可升高[16]。在炎癥和損傷時(shí)，這些神經(jīng)機(jī)制被上調(diào)，則可能導(dǎo)致敏感性升高。

本次研究結(jié)果表明，徐氏醒脾開胃方可有效改善餐后不適綜合征患者餐后飽脹、稍食即飽等臨床癥狀，其作用機(jī)理可能與通過(guò)升高血清SP、降低CGRP水平，從而達(dá)到促進(jìn)胃腸動(dòng)力、降低內(nèi)臟敏感性有關(guān)。下階段課題組將以此研究為基礎(chǔ)，擬通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步探討其可能的作用機(jī)制，并將其推廣應(yīng)用，為餐后不適綜合征的治療提供新的思路。