劉 濤 余德釗

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510030；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州510030）

腺樣體又稱為咽扁桃體，屬于淋巴組織，是瓦爾代爾環(huán)的一部分，位于鼻咽頂部與后壁交界處，發(fā)揮著重要的免疫作用，是兒童呼吸系統(tǒng)第一道防護(hù)。腺樣體在小兒6個(gè)月時(shí)便已發(fā)育，6歲左右增生最為顯著，10歲以后開(kāi)始逐漸退化。小兒時(shí)期反復(fù)的上呼吸道感染常常導(dǎo)致腺樣體增生，由此引發(fā)的相應(yīng)癥狀被稱為腺樣體肥大（adenoid hypertrophy，AH）[1]，發(fā)病率為9.9%～29.9%[2]。其對(duì)兒童的危害主要是導(dǎo)致鼻塞、打鼾、張口呼吸，久病失治者可出現(xiàn)腺樣體面容、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等，嚴(yán)重影響小兒的生長(zhǎng)發(fā)育?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腺樣體肥大的主要治療方法是鼻用激素、口服白三烯受體拮抗劑[3]及手術(shù)切除，但上述療法均存在較大爭(zhēng)議[4-6]，家長(zhǎng)普遍存在對(duì)手術(shù)并發(fā)癥以及術(shù)后孩子免疫功能下降的擔(dān)心。因此，在臨床上尋找有效的中醫(yī)藥治療小兒腺樣體肥大方案，積極發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)患兒及家長(zhǎng)均有著積極意義。近年來(lái)，筆者采用化痰祛瘀散結(jié)湯治療小兒腺樣體肥大，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年7月至2019年9月期間在深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院兒科及耳鼻喉科就診的腺樣體肥大患兒60例，且經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意[批件號(hào)：2020倫審人字（088）號(hào)]，隨機(jī)分為2組。對(duì)照組30例：男18例，女12例；平均年齡（5.25±1.32）歲；平均病程（6.87±3.18）個(gè)月。治療組30例：男19例，女11例；平均年齡（5.46±1.28）歲；平均病程（6.52±3.27）個(gè)月。2組患兒一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[7]中腺樣體肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要癥狀包括鼻塞、打鼾、張口呼吸、聽(tīng)力減退、咳嗽等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腺樣體面容、睡眠呼吸暫停，鼻內(nèi)窺鏡下提示腺樣體肥大。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專家共識(shí)》中痰凝血瘀證標(biāo)準(zhǔn)：鼻塞日久，涕稠色黃，咳嗽咳痰，痰白黏量少，睡眠中鼾聲時(shí)作，張口呼吸等，舌紅或紫暗、苔膩，脈滑或澀[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合西醫(yī)腺樣體肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)及痰凝血瘀證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡為3～6周歲，男女不限；（3）患兒及家屬依從性較高，愿意接受中藥口服治療；（4）無(wú)合并其他全身性疾病。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患兒監(jiān)護(hù)人不同意；（2）合并其他嚴(yán)重的心、肝、腎等疾病或急性感染性疾病患者；（3）患嚴(yán)重的鼻息肉、鼻中隔偏曲、咽喉或氣管疾患導(dǎo)致的呼吸不暢者。

2 治療方法

對(duì)2組患兒家長(zhǎng)進(jìn)行健康宣教，囑治療期間注意均衡飲食，適量鍛煉，預(yù)防外感。

2.1 治療組 給予化痰祛瘀散結(jié)湯口服。藥物組成：半夏5 g，厚樸5 g，茯苓10 g，紫蘇葉10 g，桂枝5 g，丹皮10 g，牡蠣20 g，玄參10 g，浙貝母10 g，赤芍10 g，桃仁3 g，陳皮5 g，毛冬青10 g，甘草3 g。此為5歲以上患兒用量，5歲以下患兒酌量減半?；梅ǎ罕侨麌?yán)重者，酌加白芷、蒼耳子、羌活；體虛多汗者，酌加黃芪、防風(fēng)、五味子；納差便溏者，酌加炒白術(shù)、炒薏苡仁、炒三仙；大便干結(jié)者，酌加枳實(shí)、杏仁、瓜蔞仁。用法：每日1劑，上藥加水300 mL煎煮至100 mL，分早晚2次溫服。

2.2 對(duì)照組 給予孟魯司特鈉咀嚼片（默沙東公司生產(chǎn)，分為5 mg與4 mg兩類，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)分別為H20120366、H20120364），每日1次，3～5歲患兒用量為4 mg，5～6歲患兒用量為5 mg，睡前口服。

2組均治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 單項(xiàng)癥狀積分及總積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]評(píng)價(jià)患兒鼻塞、打鼾、張口呼吸單項(xiàng)癥狀積分，按照無(wú)、輕、中、重四個(gè)等級(jí)分為0、1、2、3分，各個(gè)癥狀評(píng)分總和為癥狀總積分，評(píng)分越高，癥狀越重。

3.1.2 OSA-18量表評(píng)分 包括睡眠障礙、身體癥狀、情緒癥狀、白天功能及監(jiān)護(hù)人關(guān)心的問(wèn)題五個(gè)維度，總分值為18～126分，評(píng)分越高，表明生活質(zhì)量受到越嚴(yán)重的影響。

3.1.3 腺樣體體積 使用電子鼻咽鏡觀察腺樣體體積治療前后的變化并進(jìn)行分級(jí)。腺樣體分級(jí)：腺樣體體積占后鼻孔≤25%為Ⅰ度；腺樣體體積占后鼻孔＞25%，≤50%為Ⅱ度；腺樣體體積占后鼻孔＞50%，≤75%為Ⅲ度；腺樣體體積占后鼻孔＞75%為Ⅳ度。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]進(jìn)行臨床療效判定。臨床痊愈：無(wú)明顯臨床癥狀、體征，腺樣體體積無(wú)明顯增大或基本正常；顯效：臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，腺樣體體積縮?。?0%；有效：臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，腺樣體體積縮?。?0%，≤70%；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，腺樣體體積縮小≤30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)資料分布的采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患兒?jiǎn)雾?xiàng)癥狀積分及總積分比較 治療后2組患兒?jiǎn)雾?xiàng)癥狀積分（鼻塞、打鼾、張口呼吸）及癥狀總積分均較治療前顯著下降（P＜0.01），且治療組各單項(xiàng)癥狀積分、癥狀總積分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后單項(xiàng)癥狀積分及癥狀總積分比較（±s） 單位：分

表1 治療組與對(duì)照組治療前后單項(xiàng)癥狀積分及癥狀總積分比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

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3.4.2 2組患兒OSA-18量表評(píng)分比較 治療后2組患兒OSA-18量表評(píng)分較治療前顯著下降（P＜0.01），且治療組評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 治療組與對(duì)照組治療前后OSA-18量表評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 治療組與對(duì)照組治療前后OSA-18量表評(píng)分比較（±s） 單位：分

注： 與本組治療前比較，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，##P＜0.01。

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3.4.3 2組患兒腺樣體體積比較 治療后2組患兒腺樣體體積Ⅰ、Ⅱ級(jí)例數(shù)較治療前明顯增多，Ⅳ級(jí)例數(shù)明顯減少（P＜0.01），且治療組腺樣體體積改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 治療組與對(duì)照組治療前后腺樣體體積分級(jí)比較 單位：例（%）

3.4.4 2組患兒臨床療效比較 治療組30例，臨床痊愈4例，顯效12例，有效11例，無(wú)效3例，總有效率90.0%；對(duì)照組30例，臨床痊愈1例，顯效6例，有效14例，無(wú)效9例，總有效率70.0%。2組總有效率比較具有顯著性差異（P＜0.05），說(shuō)明治療組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。

4 討論

腺樣體的作用是誘發(fā)分泌性免疫和調(diào)節(jié)分泌性免疫球蛋白的產(chǎn)生，發(fā)揮了最早的防護(hù)作用。腺樣體可受到多種微生物的感染，病毒最為常見(jiàn)，而細(xì)菌感染中以A組β-溶血性鏈球菌為最主要的原因[10]。在炎癥的反復(fù)刺激下，腺樣體可持續(xù)增生，導(dǎo)致腺樣體肥大。腺樣體肥大阻塞后鼻孔，引起患兒鼻塞、打鼾、張口呼吸等一系列癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腺樣體面容、睡眠呼吸暫停。兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）最常見(jiàn)的原因是腺樣體肥大，嚴(yán)重者可引起兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩甚至導(dǎo)致死亡[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腺樣體肥大的主要治療方法是鼻用糖皮質(zhì)激素、口服白三烯受體拮抗劑及手術(shù)切除。激素長(zhǎng)期使用面臨鼻出血、疼痛等問(wèn)題，還可能影響兒童身高[11]，而孟魯司特鈉長(zhǎng)期服用也有可能對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響[12]。即使是手術(shù)切除后，仍有部分患兒持續(xù)存在OSA的癥狀，同時(shí)可能面臨腺樣體再次生長(zhǎng)以及需要二次手術(shù)等問(wèn)題[13]。

根據(jù)腺樣體肥大鼻塞、打鼾、張口呼吸等臨床特點(diǎn)，本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“乳蛾”“痰核”“鼻窒”“鼾癥”等范疇。筆者通過(guò)臨床實(shí)踐總結(jié)發(fā)現(xiàn)，本病多由小兒脾胃虛弱，運(yùn)化失常而致痰濕內(nèi)生，加之外感邪氣，遷延不愈，久病入絡(luò)，氣血瘀阻而致痰凝血瘀，痰瘀互結(jié)，搏結(jié)于咽喉所致?！兜は姆ā酚涊d：“人頭面、頸頰、身中有結(jié)核，不紅不痛，不做膿者，皆痰注也……痰夾瘀血，遂成窠囊”，即指出“痰”“瘀”乃本病發(fā)病的關(guān)鍵?！吨T病源候論》中記載：“鼾眠者，眠里咽喉間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢……氣血沉厚，迫隘喉間，澀而不利亦作聲”，亦指出氣血不暢，迫于咽喉，阻塞凝滯，發(fā)為本病?！缎盒l(wèi)生總微論方》提出“小兒苦咽喉者，皆因風(fēng)熱攜痰，搏于氣血致瘀”，表明小兒咽喉久病多歸結(jié)于“痰”“瘀”，痰瘀互結(jié)，遂成本病。故擬化痰祛瘀散結(jié)為法，以半夏厚樸湯、桂枝茯苓丸、消瘰方三方化裁。半夏厚樸湯為歷代常用的理氣化痰方，可用于治療咽喉部占位性疾病[14]，其出自《金匱要略·婦人雜病篇》“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”，臨床多數(shù)醫(yī)家用以治療痰氣郁滯、結(jié)于咽喉所致之“梅核氣”[15]，該方與腺樣體肥大臨床癥狀及病機(jī)相符，故選用半夏厚樸湯行氣化痰散結(jié)。方中半夏消痰散結(jié)，厚樸化痰燥濕，茯苓健脾利濕，紫蘇葉行氣解表。現(xiàn)代藥理研究表明，半夏厚樸湯可使白細(xì)胞介素-2、腫瘤壞死因子-α表達(dá)下調(diào)[16]，以抑制炎癥水平。桂枝茯苓丸原治“瘀血日久，癥痼為害”。腺樣體肥大病久入絡(luò)，腺樣體病理性增生，與癥痼相類，方中丹皮、赤芍、桃仁合用，發(fā)揮活血祛瘀作用，桂枝、茯苓通陽(yáng)化氣、利水滲濕，增強(qiáng)行氣祛瘀作用，故選用桂枝茯苓丸祛瘀。藥理學(xué)研究表明，桂枝茯苓丸可使全血比黏度、全血高切比黏度、血漿比黏度及凝血因子Ⅰ的濃度降低，并且有提高機(jī)體免疫力，調(diào)節(jié)免疫功能的作用[17]。消瘰方由玄參、牡蠣、浙貝母組成，玄參清熱消腫，牡蠣、浙貝母軟堅(jiān)散結(jié)化痰，臨床上消瘰方廣泛應(yīng)用于增生性疾病[18]，故同時(shí)合用消瘰方以增強(qiáng)散結(jié)之力。方中加用毛冬青以增強(qiáng)清熱解毒、活血消腫之功，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明毛冬青具有抗炎、抗血小板聚集的作用[19]。同時(shí)加用陳皮增強(qiáng)理氣化痰散結(jié)之功，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明陳皮對(duì)呼吸系統(tǒng)有抗菌、抗變應(yīng)性炎癥的作用[20]。諸藥合用，共奏化痰祛瘀散結(jié)之功。

OSA-18量表是評(píng)價(jià)腺樣體肥大患兒生活質(zhì)量的重要主觀指標(biāo)，包含睡眠障礙、身體癥狀、情緒不佳、白天功能以及對(duì)患兒監(jiān)護(hù)人的影響五個(gè)維度共18個(gè)項(xiàng)目，依據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻率，依次評(píng)為1～7分，評(píng)分越高，對(duì)生活質(zhì)量的影響越明顯。本研究結(jié)果顯示，化痰祛瘀散結(jié)湯治療小兒腺樣體肥大，可明顯降低患兒鼻塞、打鼾、張口呼吸的癥狀積分，顯著縮小腺樣體腫大體積，改善患兒生活質(zhì)量，臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明中藥治療兒童腺樣體肥大療效明確且具有優(yōu)勢(shì)，為臨床上保守治療兒童腺樣體肥大提供了新的有效途徑，值得臨床推廣。目前化痰祛瘀散結(jié)湯的具體作用機(jī)制尚未明確，需要進(jìn)一步深入研究。