文_李云霞 袁金輝

基本醫(yī)療保險制度關(guān)系公民基本健康權(quán)利的保障，是各國政府提供基本公共服務(wù)的重要內(nèi)容。黨的十九大報告指出，要“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度”。由于專業(yè)性相對較強(qiáng)，而且同時涉及衛(wèi)生和社會保障兩個領(lǐng)域，因此基本醫(yī)療保險制度設(shè)計(jì)較為復(fù)雜?？傮w上看，基本醫(yī)療保險制度主要由籌資模式、運(yùn)行機(jī)制、待遇支付等幾個核心要素構(gòu)成，政府則主要在相關(guān)政策制定、醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦、醫(yī)療保險的監(jiān)管等幾個環(huán)節(jié)上發(fā)揮作用。在不同環(huán)節(jié)各國政府發(fā)揮作用的方式有所不同，即使在政府內(nèi)部，也涉及一定的部門分工。我國仍然處于轉(zhuǎn)軌和亟須建立健全各種基礎(chǔ)性制度的關(guān)鍵時期，設(shè)計(jì)好基本醫(yī)療保險制度，推動政府更好履職和提供基本醫(yī)療保險服務(wù)，對于實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化、保障人民群眾身心健康、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會可持續(xù)發(fā)展均具有重要意義。

一、政府在基本醫(yī)療保險制度中的作用

提供基本醫(yī)療保險服務(wù)是政府的重要職責(zé)。就基本醫(yī)療保險制度而言，政府發(fā)揮作用主要體現(xiàn)在以下幾個環(huán)節(jié)：一是醫(yī)療保險政策的制定，包括籌資、支付、資金運(yùn)行與管理等方面的政策；二是醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦服務(wù)，主要包括籌資、支付等面向公眾和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體業(yè)務(wù)辦理；三是醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的監(jiān)管，包括對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、病人等行為的監(jiān)管。同時，政府發(fā)揮作用的方式需要與醫(yī)療保險制度的復(fù)雜特征緊密結(jié)合。由于醫(yī)療保險制度的運(yùn)行同時涉及醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域和社會保障領(lǐng)域，因此政府內(nèi)部衛(wèi)生部門和社會保障部門存在既分工又合作的關(guān)系。

在醫(yī)療保險的政策制定環(huán)節(jié)，由于基本醫(yī)療保險政策涉及政府預(yù)算、收入分配以及公民權(quán)利，各國主要是國家立法機(jī)關(guān)通過法律的形式確定和調(diào)整主要政策。政府部門主要負(fù)責(zé)相關(guān)法案的起草及實(shí)施。在政府部門分工方面，考慮到醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的技術(shù)專業(yè)性（如哪些病可以報，報銷的額度等），大多數(shù)國家是由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)相關(guān)政策的起草及制定；社保部門一般負(fù)責(zé)政策的執(zhí)行和醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的管理。如澳大利亞由衛(wèi)生和老年人事務(wù)部負(fù)責(zé)國民醫(yī)療保險政策制定，由國民服務(wù)部負(fù)責(zé)管理醫(yī)療保險業(yè)務(wù)和提供服務(wù)。此外，在研究起草有關(guān)法案、政策時，政府也會積極征求其他部門、行業(yè)協(xié)會、公民個體等多方面的意見，特別是行業(yè)協(xié)會在其中發(fā)揮著很重要的作用。這些行業(yè)協(xié)會既有醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)院、醫(yī)生）的協(xié)會，也有保險機(jī)構(gòu)方面的協(xié)會。

在醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦環(huán)節(jié)，考慮到基本醫(yī)療保險的公共服務(wù)性質(zhì)，大多數(shù)國家是由政府直接舉辦醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，或者是交給一些非營利性的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。這里體現(xiàn)了政府提供公共服務(wù)的兩種方式：一種是直接提供，即政府直接舉辦機(jī)構(gòu)來辦理業(yè)務(wù)；另一種是購買服務(wù)，即通過社會組織來提供服務(wù)，政府花錢購買，但一般不會交給私人保險公司，目的主要是控制私人保險公司的逐利性和逆向選擇。如澳大利亞由隸屬于國民服務(wù)部的381家國民醫(yī)療保險服務(wù)中心，負(fù)責(zé)向國民提供具體經(jīng)辦服務(wù)。韓國由隸屬于保健福祉部的特殊公共法人國民健康保險公團(tuán)，具體負(fù)責(zé)經(jīng)辦業(yè)務(wù)。德國則由146家非營利性醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)（包括地方、企業(yè)、手工業(yè)同業(yè)協(xié)會、補(bǔ)充醫(yī)療保險、農(nóng)村等類型）負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦服務(wù)。

在醫(yī)療保險的監(jiān)管環(huán)節(jié)，由于醫(yī)療保險制度涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、病人、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等多個主體，因此監(jiān)管制度設(shè)計(jì)非常重要，也較為復(fù)雜。監(jiān)管的主要作用在于控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、病人在消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)時的道德風(fēng)險問題。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)作為第三方付費(fèi)者，本身對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)生行為起到一定的監(jiān)管作用。同時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行為在一定程度上也需要監(jiān)管，包括其提供服務(wù)的質(zhì)量和效率，特別是醫(yī)療保險基金的管理更需要監(jiān)管。大多數(shù)國家政府衛(wèi)生部門和社會保障部門對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、病人行為都負(fù)有監(jiān)管的責(zé)任，但有時并不直接監(jiān)管，而是通過獨(dú)立的監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。如韓國由健康保險審核評價院（法定獨(dú)立機(jī)構(gòu)），負(fù)責(zé)審查國民健康保險公團(tuán)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作。智利由衛(wèi)生部下設(shè)的醫(yī)療監(jiān)督管理委員會負(fù)責(zé)對保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。俄羅斯由強(qiáng)制醫(yī)療保險基金會負(fù)責(zé)監(jiān)督管理醫(yī)療保險公司的業(yè)務(wù)工作。大多數(shù)國家的行業(yè)協(xié)會等社會組織在監(jiān)管過程中都發(fā)揮著重要作用。此外，許多國家都建立了立法監(jiān)督、行政部門監(jiān)督、財(cái)政部門監(jiān)督、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督、社會監(jiān)督等多層次的監(jiān)管體系。

二、基本醫(yī)療保險制度中的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)

醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險體系中非常重要的主體，醫(yī)療保險制度運(yùn)行的好壞，關(guān)鍵還是要看醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為病人看病的效果。因此，各國基本上是把公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為基本醫(yī)療保險體系的主體，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充。但是很多公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)存在效率低下、服務(wù)質(zhì)量不高的問題。對此，一些國家從體制層面進(jìn)行改革，實(shí)現(xiàn)了政府與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“管辦分離”。如，英國于20世紀(jì)90年代引入內(nèi)部市場化及合同制度，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院與政府衛(wèi)生主管部門的脫鉤，醫(yī)院進(jìn)行獨(dú)立核算，在很多方面擁有了更大的自主權(quán)。政府作為需方代表，根據(jù)醫(yī)院提供服務(wù)的質(zhì)量，向醫(yī)院提供經(jīng)費(fèi)。這在一定程度上增強(qiáng)了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭性，促進(jìn)了質(zhì)量和效率的提升。德國絕大多數(shù)公立醫(yī)院已經(jīng)完成法人化的改革，成為政府之外獨(dú)立運(yùn)作的法人實(shí)體；政府通過成立全資所有或控股有限責(zé)任公司，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院的管理。

醫(yī)療服務(wù)資源具有一定的稀缺性。如果醫(yī)療資源配置不合理，就會影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。在醫(yī)療服務(wù)資源分配方面，大多數(shù)國家采取分級診療的方式，以實(shí)現(xiàn)病人的有序流動和醫(yī)療資源的合理配置。法國、德國等國家把醫(yī)療服務(wù)分為門診服務(wù)和住院服務(wù)兩部分。門診服務(wù)主要由開業(yè)醫(yī)生提供，醫(yī)院主要負(fù)責(zé)住院服務(wù)。同時，實(shí)行全科醫(yī)生制度，投保人需全科醫(yī)生診斷并開具轉(zhuǎn)診證明后才能去醫(yī)院看專科醫(yī)生。英國也是一樣，其初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)由全科醫(yī)生診治普通病患，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)則由?？漆t(yī)生向病情復(fù)雜嚴(yán)重的患者提供醫(yī)療服務(wù)。智利實(shí)行共付金制度（患者自付部分經(jīng)費(fèi)）。通過設(shè)計(jì)共付金比例的不同，來引導(dǎo)病人在社區(qū)醫(yī)院和公立醫(yī)院之間合理流動。

三、加快推進(jìn)我國基本醫(yī)療保險制度改革

經(jīng)過多年發(fā)展，我國基本醫(yī)療保險制度建設(shè)取得了明顯成就，但仍面臨城鄉(xiāng)分割、統(tǒng)籌層次不高、支付待遇不一致、經(jīng)辦資源隊(duì)伍重復(fù)建設(shè)等方面的諸多問題，要解決這些問題，必須從制度設(shè)計(jì)層面特別是政府管理方面來下功夫。根據(jù)《深化黨和國家機(jī)構(gòu)改革方案》，新成立的國家醫(yī)保局整合了人社部城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和生育保險職責(zé)、衛(wèi)計(jì)委的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)、國家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責(zé)、民政部的醫(yī)療救助職責(zé)，這有助于提升醫(yī)療保險基金使用效率，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，大幅降低制度運(yùn)行成本，為建成城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度打下堅(jiān)實(shí)的體制基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，還需進(jìn)一步完善制度建設(shè)，推動基本醫(yī)療保險制度發(fā)揮應(yīng)有功能。

一是統(tǒng)一經(jīng)辦資源和隊(duì)伍。隨著職責(zé)的整合，分散在不同部門的經(jīng)辦資源和隊(duì)伍亦應(yīng)整合。從目前中國的現(xiàn)實(shí)情況看，由于社會力量發(fā)育還不足，非營利組織還沒有完全能力承接政府交辦的事務(wù)，因此，保險經(jīng)辦資源和隊(duì)伍還無法完全實(shí)現(xiàn)和政府脫鉤，應(yīng)該主要還是由政府舉辦和提供。但是，可考慮政府部門與具體經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)管辦分離，適當(dāng)引入競爭機(jī)制，促進(jìn)保險服務(wù)質(zhì)量和效率的提升。

二是抓緊推進(jìn)衛(wèi)生部門與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管辦分開，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)生是基本醫(yī)療保險制度運(yùn)轉(zhuǎn)效果的最終決定因素，因?yàn)椴∪说玫郊皶r有效的醫(yī)療服務(wù)是最終目的。目前，衛(wèi)生部門與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管辦不分的體制，使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自主地位難以落實(shí)，同時衛(wèi)生部門在很多方面給予醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)過多的庇護(hù)，使得醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也沒有動力去改善服務(wù)質(zhì)量。因此，推進(jìn)衛(wèi)生部門與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管辦分離，在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間引入合理競爭機(jī)制，推動醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，是基本醫(yī)療保險制度運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵所在。

三是加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生行為的監(jiān)管，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。基本醫(yī)療保險制度運(yùn)轉(zhuǎn)的效果，一是病人得到及時有效的醫(yī)療服務(wù)，這是最核心的目的；二是醫(yī)療費(fèi)用得到合理控制，因?yàn)榛踞t(yī)療保險制度的基金畢竟有限，必須用得更加有效率。而要實(shí)現(xiàn)這兩個效果，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生行為的監(jiān)管是關(guān)鍵所在。衛(wèi)生部門推進(jìn)管辦分離，是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要一步，但衛(wèi)生部門還應(yīng)發(fā)揮更大的作用，利用其專業(yè)性，通過采取醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的市場準(zhǔn)入，相關(guān)認(rèn)證，監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)價格、制定服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等方面的手段，對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的行為進(jìn)行更大力度的監(jiān)管。社保部門則需要通過聯(lián)合衛(wèi)生部門，通過制定醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單、醫(yī)療保險報銷目錄、醫(yī)療保險報銷標(biāo)準(zhǔn)等方式，來加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生行為的監(jiān)管。