周敦貴

全麻和椎管內(nèi)麻醉

1.全身麻醉是指從呼吸道吸入或通過靜脈和肌肉注射的方式將麻醉藥物注入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的暫時抑制，從而使人體出現(xiàn)意識喪失、肌肉松弛、鎮(zhèn)痛的可逆性狀態(tài)。當藥物從人體內(nèi)被完全代謝或排除后，患者的意識就會逐漸恢復(fù)。

2.椎管內(nèi)麻醉不是全身麻醉，可以稱作半麻。是將麻醉藥物注入椎管的蛛網(wǎng)膜下腔或是硬膜外腔，這些藥物對脊神經(jīng)根進行阻滯，從而使相應(yīng)的支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，使其感覺喪失。

3.全麻可以適用于心臟外科、神經(jīng)外科、婦科及泌尿科等手術(shù)，椎管內(nèi)麻醉只適用于軀干的手術(shù)。目前主要是應(yīng)用于下腹部和下肢的手術(shù)。

全身麻醉的幾個關(guān)注點

（一）麻醉前的物品和環(huán)境準備

實施麻醉前須備好麻醉機、全身麻醉藥品、急救藥品、靜脈輸液用品、監(jiān)護儀等，室溫應(yīng)控制在18℃～20℃，相對濕度應(yīng)保持45%～50%，如果室溫過高或相對濕度過低，患者會感到口唇和呼吸道黏膜干燥難忍，完善的麻醉前準備可以確保麻醉和手術(shù)的安全性。

（二）麻醉后的護理

手術(shù)開始前在協(xié)助主治醫(yī)生為患者安置手術(shù)體位時要注意避免肢體神經(jīng)受壓，不能影響患者呼吸循環(huán)功能?；颊咴谑中g(shù)結(jié)束麻醉清醒后應(yīng)平臥6～8小時，為防止誤吸入呼吸道分泌物或嘔吐物造成窒息，應(yīng)將患者頭部偏向一側(cè)。術(shù)后要做好患者生命體征監(jiān)測，麻醉醫(yī)師與護理人員相互配合密切觀察患者的血壓，心率、脈搏和心電圖等，對于沒有完全蘇醒的患者，護士應(yīng)在病床前守護，每15分鐘左右做一次血壓、呼吸和脈搏的測量，如果患者生命體征有波動就要持續(xù)測量觀察，患者生命體征趨于平穩(wěn)后可改為1～2小時測量一次。為防止患者在蘇醒過程中發(fā)生意外，應(yīng)采取一些保護措施，比如可將患者固定在加裝防護欄的平車上面，如有必要還可用約束帶對患者身體加以約束。

（三）常見并發(fā)癥及處理措施

1.上呼吸道梗阻。機械性梗阻是比較常見的原因，比如，喉頭水腫、口腔內(nèi)分泌物和異物堵塞、舌后墜等。上呼吸道完全梗阻的患者會有鼻翼扇動和三凹征，只有呼吸動作沒有氣體交換，不完全梗阻患者表現(xiàn)為呼吸困難并且伴有鼾聲。出現(xiàn)舌后墜時可將頭后仰，托起下頜，同時清除咽喉部的異物或是分泌物，癥狀可緩解或解除。

2.下呼吸道梗阻。常見原因一般是導(dǎo)管斜面過長、氣管導(dǎo)管扭折、嘔吐物或是分泌物誤吸入堵塞氣管等。梗阻不嚴重的患者一般無明顯癥狀，僅為肺部可聽到啰音。梗阻嚴重的患者會出現(xiàn)呼吸困難、氣道阻力高、心率增快和血壓降低等，如果處理不及時會危及患者生命。因此麻醉前應(yīng)認真挑選氣管導(dǎo)管，不合格的不要使用，術(shù)中還要經(jīng)常檢查導(dǎo)管位置，盡可能地避免因患者體位改變而導(dǎo)致導(dǎo)管扭折?；颊吆粑纼?nèi)的分泌物或者其他異物要及時清除。

3.心律失常。高血壓與竇性心動過速同時出現(xiàn)的時候，通常是淺麻醉的表現(xiàn)，應(yīng)該適當加深麻醉。當貧血、低血容量或缺氧時，會導(dǎo)致心率增快，應(yīng)當針對病因及時治療。手術(shù)牽拉內(nèi)臟或眼心反射時，會導(dǎo)致心動過緩，如果嚴重還可能出現(xiàn)心臟驟停。此時外科醫(yī)生應(yīng)立刻停止手術(shù)，有必要的時候可以靜注阿托品。

椎管內(nèi)麻醉的幾個關(guān)注點

（一）麻醉前準備工作

患者在術(shù)前應(yīng)禁食、禁飲6小時，進入手術(shù)室前應(yīng)對其肌注苯巴比妥鈉0.1克或安定10毫克，將常用急救器具和藥品準備好。

（二）椎管內(nèi)麻醉禁忌證

椎管內(nèi)麻醉可分為絕對禁忌證和相對禁忌證兩種。絕對禁忌證一般包括休克、嚴重高血壓、血容量不足、脊柱畸形、腦膜炎、穿刺部位感染和凝血機制障礙等。相對禁忌證一般有年齡過大、輕度高血壓和心臟病等。

（三）操作方法

1.患者體位。一般取側(cè)臥位，頭前屈墊枕，雙手抱膝，使膝部與腹和胸壁緊貼。

2.穿刺部位選擇。①蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，一般選擇腰3-4或是腰2-3，注意最高不能超過腰2-3，以免損傷脊髓。②硬膜外阻滯，一般選擇胸或腰椎相對應(yīng)的脊神經(jīng)阻滯區(qū)域穿刺點，使其支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。③骶管阻滯麻醉，硬膜外阻滯較為特殊的一種，經(jīng)骶管裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)，阻滯骶部脊神經(jīng)。

（四）常見并發(fā)癥及處理措施

1.呼吸抑制。原因是脊麻平面高使呼吸肌運動無力或麻痹，常表現(xiàn)為說話無力，胸悶氣短，此時應(yīng)該為患者盡快吸氧，保證通氣量充足，如果麻醉平面高達頸髓時呼吸就會停止，應(yīng)立刻用氣管內(nèi)插管做人工呼吸，同時支持循環(huán)，避免出現(xiàn)心搏驟停。

2.惡心嘔吐。原因是循環(huán)、呼吸抑制引起腦缺血或缺氧，迷走神經(jīng)的功能相對亢進，胃腸蠕動增強，以及手術(shù)牽拉腹腔內(nèi)臟等，應(yīng)立即為患者吸氧并糾正相關(guān)病因。

3.尿潴留。原因是骶神經(jīng)阻滯后恢復(fù)緩慢，膀胱逼尿肌張力不能排尿，下腹部或會陰部肛門手術(shù)后疼痛以及病人不習(xí)慣床上排尿。此時可以采取針灸，熱敷下腹部，并采取溫水坐浴的方法誘導(dǎo)患者排尿，如有必要時還應(yīng)對患者進行導(dǎo)尿。

（作者單位：三臺縣北壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）