仝小剛，劉東斌，王 喆，方 育，鄭亞民，梁 闊，劉家峰，李開富，江 華，王悅?cè)A，李 非，徐大華

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科，首都醫(yī)科大學(xué)，北京，100053)

十二指腸穿孔是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)及乳頭括約肌切開術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為1%[1-2]。2000年Stapfer等提出了ERCP相關(guān)圍十二指腸穿孔的Stapfer分型[1]。如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷與治療往往危及患者生命。本文回顧性分析2003年1月至2019年12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科完成的613例ERCP，其中5例(0.82%)發(fā)生圍十二指腸穿孔。現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

例1，62歲，患者因右上腹疼痛三個(gè)月入院，MRCP提示膽囊結(jié)石、膽總管下端結(jié)石，直徑0.5 cm，膽總管直徑0.6 cm。全麻下行ERCP取出膽總管內(nèi)結(jié)石一枚，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者頸部、胸部、背部皮下氣腫明顯，術(shù)中造影未見明確穿孔部位，立行剖腹探查，游離Kocher切口，探查發(fā)現(xiàn)腹膜后水腫，探查十二指腸未見明確穿孔部位，StapferⅡ型，行膽囊切除、膽總管探查T管引流術(shù)，經(jīng)T管灌入美蘭液，亦未發(fā)現(xiàn)穿孔部位。行十二指腸造瘺、空腸造瘺術(shù)?；颊咝g(shù)后禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)，生長(zhǎng)抑素治療，術(shù)后間斷發(fā)熱，最高39℃，切口裂開，術(shù)后3周再次全麻下行清創(chuàng)引流，縫合切口，后逐步穩(wěn)定出院。例2，62歲，膽總管結(jié)石，行膽囊切除術(shù)收治入院。MRCP提示膽總管下端結(jié)石最大0.8 cm，膽總管直徑1.0 cm，全麻行ERCP+EST膽總管取石術(shù)，留置支架一枚。術(shù)后患者生命指征平穩(wěn)，上腹部不適，體溫37℃，血淀粉酶升高，不排除ERCP術(shù)后胰腺炎可能。腸外營(yíng)養(yǎng)、禁食、生長(zhǎng)抑素治療，術(shù)后第3天體溫37.5℃伴右腰背部疼痛，行腹部CT檢查，提示腹膜后積氣積液，考慮ERCP相關(guān)十二指腸穿孔StapferⅡ型。CT引導(dǎo)下穿刺留置8F引流管一根，引流出膿液50～70 mL。體溫逐步正常，2周進(jìn)半流食后出現(xiàn)嘔吐,體溫升高至38.5℃，行CT檢查提示十二指腸受壓、水腫，CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸引流，同時(shí)沖洗調(diào)整上次引流管?；颊甙Y狀1個(gè)月后再次反復(fù)，CT引導(dǎo)下不同入路再次留置12F引流管一根。后病情逐步穩(wěn)定出院。例3，85歲，皮膚黃染伴瘙癢2周,以肝門部膽管癌可能收入院。MRCP及CT提示肝門部惡性腫瘤，肝門淋巴結(jié)腫大，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，十二指腸憩室?？偰懠t素469.42 μmol/mL，CA19-9>1 000 U/mL，入院全麻行ERCP，未行EST，置入10 cm的10F膽道內(nèi)支架，術(shù)后無發(fā)熱，第3天總膽紅素降至232.65 μmol/mL。術(shù)后第6天晨高熱(39.3℃)，無腹痛、腹肌緊張，對(duì)癥處理，CT檢查提示十二指腸周圍液體積聚，StapferⅢ型，腹腔積液予以白蛋白治療，黃疸再次升高，術(shù)后第12天復(fù)查總膽紅素551.81 μmol/mL，間斷對(duì)癥處理總膽紅素最高587.21 μmol/mL。第一次ERCP術(shù)后20 d，再次行ERCP，術(shù)中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲難以通過膽道狹窄處,手術(shù)失敗。術(shù)后第3天死亡。例4，81歲，膽管遠(yuǎn)端惡性腫瘤，梗阻性黃疸,高血壓，糖尿病。皮膚鞏膜黃染，CA19-9：394.7 U/mL?？偰懠t素208.13 μmol/mL。MRCP、強(qiáng)化CT均提示膽總管下端占位，膽總管癌可能性大，膽管擴(kuò)張。全麻下行ERCP加膽道內(nèi)支架植入術(shù),植入7 cm 10F膽道支架，可見黃色膽汁自支架口流出。術(shù)后第1天患者體溫37.8℃，復(fù)查直接膽紅素245.75 μmol/mL，術(shù)后第2天體溫38℃，房顫，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。復(fù)查腹部CT，提示腹膜后積氣積液，考慮膽道支架穿破十二指腸后壁導(dǎo)致穿孔可能，StapferⅠ型。急診右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，行剖腹探查十二指腸修補(bǔ)、膽囊十二指腸吻合術(shù)，術(shù)中見膽囊10 cm×6 cm大，水腫，張力高，內(nèi)未見結(jié)石，膽總管擴(kuò)張直徑2 cm，下端有一5 cm×5 cm質(zhì)硬腫塊，術(shù)中診斷膽管下端惡性腫瘤。十二指腸球部后壁可見直徑0.3 cm穿孔,膽總管支架自內(nèi)穿出，取出膽道支架，可吸收線修補(bǔ)穿孔。行膽囊十二指腸降部側(cè)側(cè)吻合術(shù)。同時(shí)使用吻合器打斷胃竇部，行結(jié)腸前胃空腸吻合術(shù)。術(shù)后間斷房顫，低熱，術(shù)后40 d突發(fā)呼吸困難，搶救無效死亡。例5，60歲，因膽囊結(jié)石、膽總管擴(kuò)張收入院，B超、MRCP均提示膽囊結(jié)石，膽總管直徑1.3 cm，膽總管下端杯口樣改變。全麻行ERCP+EST+ENBD術(shù)，未發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石，術(shù)后體溫正常，第6天行經(jīng)ENBD造影，未見異常，拔出ENBD管，拔管當(dāng)日午后體溫38℃，右上腹不適，白細(xì)胞16.11×109/L，考慮膽道感染，予以抗炎對(duì)癥治療。拔出ENBD 4 d后，體溫38.7℃，右腰部輕度不適，無腹脹、腹痛。行腹部CT檢查,提示腹膜后組織感染，內(nèi)有氣體，考慮十二指腸穿孔可能，StapferⅡ型，予以禁食抗炎，局麻CT引導(dǎo)下穿刺引流留置8F引流管一根。每日引流10 mL膿血性液，仍間斷發(fā)熱，最高38.7℃，ERCP術(shù)后第14天，拔出ENBD 7 d后，全麻剖腹探查行膽囊切除、膽總管切開T管引流術(shù)，胃竇部橫斷，胃空腸吻合，十二指腸造瘺，空腸造瘺，腹膜后留置引流管兩根。后患者病情逐步平穩(wěn)，但出現(xiàn)因引流管導(dǎo)致的結(jié)腸瘺，保守治療,拔除各引流管，患者出院。

2 結(jié) 果

5例患者均為男性，60～85歲，良性疾病3例，惡性梗阻性黃疸2例。均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，行ERCP，其中4例行EST，3例留置支架，1例ENBD；1例直接中轉(zhuǎn)開腹。3例StapferⅡ患者，StapferⅠ、Ⅲ各1例。保守治療患者為StapferⅡ型患者，余4例均施行2次以上手術(shù)(1例行全麻ERCP)。良性疾病3例，經(jīng)再次手術(shù)治療均痊愈出院，惡性2例，年齡均超過80歲，均死亡。住院時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月。

3 討 論

近年，ERCP技術(shù)越來越完善成熟，治療性應(yīng)用成為主流。最近研究認(rèn)為，即使合并十二指腸憩室，專業(yè)人員操作的ERCP也不增加相應(yīng)穿孔風(fēng)險(xiǎn)[3]。但出現(xiàn)ERCP相關(guān)的圍十二指腸穿孔，死亡率很高，需要及時(shí)診斷、合理治療。Stapfer分型包括四型：(1)I型：十二指腸內(nèi)側(cè)或外側(cè)壁穿孔，穿孔較大；(2)Ⅱ型：壺腹周圍穿孔，發(fā)生率最高，占60%～89%[4-5];(3)Ⅲ型：網(wǎng)籃、導(dǎo)絲置入相關(guān)的遠(yuǎn)端膽管穿孔；(4)Ⅳ型：僅后腹膜游離氣體，與腸腔內(nèi)注氣相關(guān)，一般非手術(shù)治療可治愈[6]。

3.1 ERCP相關(guān)穿孔保守治療 如果非手術(shù)治療能治愈，是患者及手術(shù)醫(yī)生共同期待的，文獻(xiàn)報(bào)道，ERCP相關(guān)穿孔的保守治療成功率頗高[7-8]。保守治療的前提是膽道通暢引流，避免膽汁通過穿孔處流出；同時(shí)應(yīng)用穿刺技術(shù)保證腹腔、腹膜后充分引流。保守治療包括廣譜抗生素、禁食、胃腸減壓、抑酸、抑制胰液分泌、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，雖然強(qiáng)調(diào)穿孔需要禁食，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是很重要的，可通過鼻腸管方式進(jìn)行。非手術(shù)治療不成功時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。本組5例患者中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)頸部、胸部、背部皮下氣腫明顯，考慮十二指腸腹膜后穿孔，中轉(zhuǎn)開腹；4例患者均經(jīng)歷了保守治療，其中3例最終采取手術(shù)治療，1例患者(例2)雖然保守治療痊愈但多次CT引導(dǎo)下穿刺，原因?yàn)楦鼓ず蟾腥静ド⒉淮_定，一次穿刺可能僅能引流一個(gè)區(qū)域；此外，感染波及壓迫十二指腸出現(xiàn)上消化道梗阻表現(xiàn)，長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)給治療帶來困難。CT不僅對(duì)確定術(shù)后發(fā)現(xiàn)的ERCP相關(guān)穿孔十分重要，同時(shí)發(fā)現(xiàn)感染部位確定穿刺路徑也至關(guān)重要。穿刺中注意引流管是否通暢，此外由于引流液粘稠留置引流管管徑應(yīng)保證足夠粗。例5患者，拔除ENBD引流管后出現(xiàn)癥狀，CT引導(dǎo)下穿刺引流，效果不佳終行手術(shù)。

我們認(rèn)為ERCP相關(guān)穿孔保守治療必須慎重，效果不佳必須及時(shí)手術(shù)。

3.2 手術(shù)指征及時(shí)機(jī)問題 Stapfer等認(rèn)為，手術(shù)指征包括Ⅰ型穿孔較大者；Ⅱ、Ⅲ型穿孔大量皮下氣腫、腹膜后積液；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型中原發(fā)病未得到治療，如膽道結(jié)石未取或殘留等。目前較多觀點(diǎn)認(rèn)為，由于乳頭切開或?qū)Ыz操作所引起的較小穿孔，如發(fā)現(xiàn)及時(shí)，可保守治療成功；而對(duì)于診斷延遲的患者(一般指超過24 h者)，多需手術(shù)治療[6]。Ⅲ型導(dǎo)絲穿孔盡管很小，但診斷延遲，又未能及時(shí)處理，如無鼻膽管引流、胃腸減壓，還是難以避免手術(shù)治療[8]。

本組5例患者中，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)廣泛皮下氣腫，當(dāng)即中轉(zhuǎn)開腹。1例保守治療最終成功。3例患者經(jīng)過2 d、7 d、20 d的保守治療后手術(shù)。其中例4術(shù)后連續(xù)2 d發(fā)熱，腹膜后明確積氣積液，48 h內(nèi)急診手術(shù)。例5術(shù)后留置ENBD引流，患者恢復(fù)順利，經(jīng)ENBD造影顯示無造影劑外溢，但術(shù)后7 d拔出ENBD后患者開始出現(xiàn)癥狀，雖經(jīng)積極保守治療、穿刺等處理癥狀不見好轉(zhuǎn)，保守治療7 d行開腹手術(shù)治療。例3術(shù)后早期恢復(fù)順利，ERCP放置支架后癥狀緩解，黃疸好轉(zhuǎn)，此后出現(xiàn)圍十二指腸穿孔癥狀，再次行ERCP。

我們認(rèn)為ERCP相關(guān)的圍十二指腸穿孔，早期發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的StapferⅠ型穿孔，應(yīng)及時(shí)開腹手術(shù)或根據(jù)設(shè)備能力內(nèi)鏡下修補(bǔ)。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)積極行腹部CT檢查，最好行強(qiáng)化檢查，了解腹腔內(nèi)及腹膜后、十二指腸周圍情況。ERCP醫(yī)生希望用術(shù)后胰腺炎解釋出現(xiàn)的癥狀，往往延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)于懷疑Stapfer Ⅱ型、Ⅲ型的病例，CT可明確腹腔內(nèi)、腹膜后積氣積液，應(yīng)綜合評(píng)價(jià)，外科醫(yī)生需決斷手術(shù)，力爭(zhēng)在患者一般狀態(tài)尚可時(shí)及時(shí)手術(shù)治療。對(duì)于高齡、惡性黃疸患者，懷疑相關(guān)穿孔更應(yīng)積極手術(shù)治療。面對(duì)家屬質(zhì)疑、糾紛，外科醫(yī)生早期診斷、早期建議手術(shù)是明智的選擇。

3.3 手術(shù)方式的問題 目前ERCP相關(guān)圍十二指腸穿孔的手術(shù)方式主要有：內(nèi)鏡下治療、開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)、穿孔修補(bǔ)加膽道T管引流術(shù)、胃空腸轉(zhuǎn)流術(shù)，必要時(shí)加做十二指腸曠置術(shù)及空腸造瘺術(shù)等。(1)內(nèi)鏡下治療：隨著內(nèi)鏡技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道穿孔早期發(fā)現(xiàn)后內(nèi)鏡下手術(shù)治療成功，包括金屬夾夾閉，穿孔較大金屬夾不能封閉時(shí)，可選擇纖維蛋白膠封堵。此外，還有十二指腸巨大穿孔鈦夾聯(lián)合尼龍圈封閉、耙狀金屬夾閉合系統(tǒng)(OTSC金屬夾)治療ERCP相關(guān)十二指腸穿孔的報(bào)道[9-10]。(2)開腹修補(bǔ)術(shù)：穿孔較大內(nèi)鏡無法滿意封閉、膽管結(jié)石已取干凈且有鼻膽管引流的患者，可予以單純修補(bǔ)。(3)穿孔修補(bǔ)+T管引流：其主要適應(yīng)證是膽道疾病，如膽總管結(jié)石。手術(shù)主要是修補(bǔ)穿孔的腸腔或膽管，同時(shí)清除膽管結(jié)石、放置T管引流。(4)胃空腸轉(zhuǎn)流術(shù)：對(duì)于Ⅰ型穿孔較大，修補(bǔ)穿孔后，組織愈合能力差，術(shù)后可能出現(xiàn)高流量的十二指腸瘺，常加行十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)，利于一期修補(bǔ)穿孔的愈合。Ⅱ型、Ⅲ型穿孔手術(shù)治療時(shí)是否加行十二指腸轉(zhuǎn)流手術(shù)存有爭(zhēng)議，十二指腸轉(zhuǎn)流手術(shù)為多[11]，不加十二指腸轉(zhuǎn)流手術(shù)也有成功的報(bào)道[12]。

轉(zhuǎn)流方法分兩種：一是空腸十二指腸吻合，即利用十二指腸破口與空腸行端側(cè)或側(cè)側(cè)Roux-en-Y吻合術(shù)；另一種是十二指腸曠置術(shù)。手術(shù)基本均需要Kocher切口將十二指腸游離探查引流；發(fā)現(xiàn)時(shí)間過長(zhǎng)、嚴(yán)重腹腔及腹膜后感染可行空腸造瘺，以便早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

本組病例中3例行開腹手術(shù)。例4患者StapferⅠ型，穿孔48 h再次手術(shù)，十二指腸修補(bǔ)，存在惡性梗阻性黃疸，因此行膽囊十二指腸吻合術(shù)、十二指腸曠置術(shù)、胃空腸吻合術(shù)。例2患者StapferⅡ型，例1術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮下氣腫后中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除、膽總管探查T管引流、十二指腸探查、十二指腸造瘺、空腸造瘺術(shù)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯穿孔部位，未行十二指腸曠置術(shù)，術(shù)后仍有十二指腸瘺、腹膜后感染發(fā)生，且切口裂開，再次引流后方好轉(zhuǎn)痊愈。例5行膽囊切除、膽總管切開T管引流、十二指腸曠置、胃空腸吻合、十二指腸造瘺、空腸造瘺術(shù)。

對(duì)于腹膜后及腹腔內(nèi)炎癥嚴(yán)重、發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)的病例，我們推薦采用十二指腸曠置術(shù)，以減少高流量漏出的可能，同時(shí)于胰頭后方留置引流管充分引流?？漳c造瘺，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于開腹手術(shù)也未見到明確穿孔位置的病例，我們的教訓(xùn)提示最好也使用以上方法，不可存在僥幸心理。

早期發(fā)現(xiàn)與早期治療是降低ERCP相關(guān)圍十二指腸穿孔病死率及并發(fā)癥發(fā)生率的決定性因素，保守治療失敗后的病死率較高，及時(shí)行外科手術(shù)可能是合理的選擇。