尚 東， 張桂信， 張慶凱

1 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合普外科， 國家區(qū)域?qū)？圃\療中心， 遼寧 大連 116011;2 遼寧省膽胰疾病中西醫(yī)結(jié)合治療中心， 遼寧 大連 116011

肝膽胰疾病是消化系統(tǒng)疾病中的常見病，隨著微創(chuàng)理念的深入及各種微創(chuàng)設(shè)備、器械的研發(fā)，大部分肝膽胰疾病能夠得到微創(chuàng)治療。特別是內(nèi)鏡技術(shù)的進展，各種軟鏡，如十二指腸鏡、膽胰子鏡直視化系統(tǒng)(Spyglass direct-visualization system，Spyglass DS或Spyglass)、超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound，EUS)、膽道鏡等，可以進入消化道管腔內(nèi)進行探查、診斷和治療，也可以說是從腔內(nèi)黏膜開始，由內(nèi)到外進行診治。而腹腔鏡技術(shù)則是從漿膜開始，由外到內(nèi)進行診治。目前在大部分醫(yī)院消化內(nèi)科醫(yī)生掌握內(nèi)鏡技術(shù)，外科醫(yī)生掌握腔鏡技術(shù)，那么如何以疾病為中心，更加有效地將內(nèi)鏡與腹腔鏡結(jié)合，根據(jù)不同的疾病，采用不同的內(nèi)鏡腹腔鏡組合，是做到高效率、低成本，使患者利益最大化的關(guān)鍵。由此，結(jié)合本中心特色，筆者提出了SELECT多鏡組合中西醫(yī)微創(chuàng)診療理念(Spyglass+ERCP+Laparoscopy+EUS+Choledochoscopy+Traditional Chinese medicine，SELECT)[1]，根據(jù)肝膽胰不同疾病，分別進行量體裁衣、選擇最合適的多鏡組合診治方案，圍手術(shù)期輔以中醫(yī)藥治療，加速康復(fù)，從而達到內(nèi)外結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合，進行精準化、個體化、微創(chuàng)化治療，真正做到生命至上、健康至上。

1 肝臟疾病

1.1 肝腫瘤 腹腔鏡技術(shù)在肝腫瘤外科治療方面的應(yīng)用日新月異。從1991年報道的第1例腹腔鏡肝切除術(shù)至今，近30年的發(fā)展，已經(jīng)從腹腔鏡肝臟部分切除術(shù)發(fā)展到腹腔鏡半肝切除、精準肝段切除、Ⅷ段切除、尾狀葉切除等。目前，腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)的適應(yīng)證隨著技術(shù)的提高在逐漸擴大，有大量的臨床研究比較了腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)與開腹手術(shù)的近、遠期臨床療效，在近期療效方面，二者的手術(shù)時間相似，但腹腔鏡手術(shù)有出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢。在遠期療效方面，Hirokawa等[2]通過對135例腹腔鏡肝癌手術(shù)和234例開腹肝癌手術(shù)的患者資料進行對比，發(fā)現(xiàn)二者在無瘤生存率方面的差異無統(tǒng)計學意義，總體生存期長于開腹手術(shù)組。

同時，熒光腹腔鏡技術(shù)的開展，有助于肝腫瘤的術(shù)中定位、邊界的精準確定、精準解剖性肝切除，特別是對于肝多發(fā)轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)有著更加積極的作用[3]。

隨著3D腹腔鏡及機器人手術(shù)系統(tǒng)的研發(fā)和應(yīng)用，使外科醫(yī)生在三維立體畫面下手術(shù)更加得心應(yīng)手，特別是在縫合打結(jié)方面，能夠精準快速。機器人手術(shù)系統(tǒng)還具有更高的操作自由度、靈活性和精準度，在非線性操作方面，特別是在后上葉(第Ⅶ、Ⅷ段)肝切除、血管吻合、膽道重建等方面有著得天獨厚的優(yōu)勢，擴大了腹腔鏡肝切除的適應(yīng)證。當然，機器人手術(shù)也存在著器械昂貴、術(shù)前準備時間長等弊端[4]。

1.2 門靜脈高壓癥 肝炎肝硬化、肝內(nèi)外膽管疾病、門靜脈血管病變等均可引起門靜脈高壓癥。門靜脈高壓常常引起嚴重的臨床癥狀和體征, 主要有脾大、脾功能亢進、門靜脈高壓上消化道出血等，其中上消化道出血是最嚴重的并發(fā)癥。治療方法主要包括：內(nèi)鏡下硬化劑注射(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)、內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎(endoscopic esophageal variceal ligation，EVL)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)等；手術(shù)包括分流術(shù)、斷流術(shù)、肝移植等。

多鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療對門靜脈高壓癥患者有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢。包括EIS或EVL聯(lián)合腹腔鏡脾切除術(shù)，或者腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)。目前認為，對于食管靜脈曲張破裂出血應(yīng)首選EVL更為簡單有效。EVL因其操作簡便、損傷小、 短期止血率高、且可重復(fù)治療，在控制出血、并發(fā)癥發(fā)生率等方面均明顯優(yōu)于EIS，現(xiàn)已被推薦作為食管曲張靜脈破裂出血的首選治療方法。EVL最主要問題是遠期療效欠佳、再出血率較高，常需要多次反復(fù)套扎，也可導(dǎo)致食管潰瘍，甚至出現(xiàn)致命性食管漏等嚴重并發(fā)癥。所以對于以下情況應(yīng)考慮行手術(shù)治療：(1)門靜脈高壓癥患者合并巨脾、脾功能亢進，內(nèi)鏡和TIPS治療均無法同時予以矯正；(2)急診內(nèi)鏡或長期反復(fù)內(nèi)鏡治療失??；(3)不適于行內(nèi)鏡或TIPS手術(shù)或治療失??；(4)部分胃底靜脈曲張或門靜脈高壓性胃病引起的出血；(5) 肝功能Child分級A級或B級；(6) 凝血功能相對正常。有研究[5]報道對于施行斷流術(shù)后仍有食管靜脈曲張的患者可聯(lián)合內(nèi)鏡套扎進行序貫治療，療效更優(yōu)。這也體現(xiàn)了多鏡組合微創(chuàng)治療的優(yōu)勢。

2 膽道疾病

膽道疾病主要包括膽管結(jié)石、膽管炎和膽道腫瘤。大部分膽管炎由膽管結(jié)石引起。

2.1 膽管結(jié)石

2.1.1 肝外膽管結(jié)石 肝外膽管結(jié)石可導(dǎo)致急性膽管炎乃至急性梗阻性化膿性膽管炎，造成感染性休克。對于單純的肝外膽管結(jié)石，可采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)相關(guān)技術(shù)進行取石，大量臨床研究證實ERCP相關(guān)技術(shù)可以有效清除肝外膽管結(jié)石(包括肝總管結(jié)石和膽總管結(jié)石)，相關(guān)技術(shù)包括十二指腸乳頭括約肌切開、十二指腸鏡乳頭括約肌球囊擴張取石術(shù)、鼻膽管引流或膽管內(nèi)支架引流(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)等。對于部分復(fù)雜結(jié)石，如肝外膽管的較大結(jié)石、結(jié)石位于膽管狹窄之上或者結(jié)石黏附在膽道壁上等，ERCP無法解決者，可以在ERCP基礎(chǔ)上結(jié)合Spyglass進行治療。有文獻[6]報道，將Spyglass應(yīng)用于膽道疾病的診斷、治療，包括直視下膽管病變的活檢和復(fù)雜的肝膽管結(jié)石的治療等，使醫(yī)生能夠隨時清晰地觀察膽管內(nèi)病變，診斷準確率達到90%以上，采用Spyglass實施的結(jié)石治療手術(shù)總體成功率高達90%以上。但因Spyglass治療需在ERCP基礎(chǔ)上進行，加之Spyglass本身的費用，所以比較昂貴。對于能夠耐受全麻手術(shù)，不易行ERCP(如憩室內(nèi)乳頭或解剖變異、結(jié)石巨大、胃切除術(shù)后等)的患者，可以行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)

對于肝外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者可行腹腔鏡膽囊切除，結(jié)合膽道鏡行LCBDE，取出肝外膽管結(jié)石。對于膽總管內(nèi)結(jié)石直徑<0.8 cm，膽囊管無閉塞，尤其是繼發(fā)性膽總管結(jié)石的患者，可行腹腔鏡下經(jīng)膽囊管的膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)。在筆者中心，應(yīng)用超細膽道鏡(外徑2.8 mm)通過膽囊管進入肝外膽管取石，使LTCBDE成功率明顯升高，LTCBDE術(shù)后患者在疼痛程度、住院時間等方面與LC相同，是治療肝外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的金標準[7]。對于存在括約肌狹窄或無法行LTCBDE者，在筆者所在中心，建有一體化復(fù)合雜交手術(shù)室，可在同一麻醉、同一手術(shù)室，在行LC期間，聯(lián)合術(shù)中ERCP取出肝外膽管結(jié)石，縮短住院時間、降低醫(yī)療費用、減小創(chuàng)傷、加速患者康復(fù)[8]。對于不能耐受全麻手術(shù)的患者或者有保膽取石需求的患者，在ERCP取出肝外膽管結(jié)石的基礎(chǔ)上，EUS引導(dǎo)下的膽囊引流術(shù)(EUS-guided gallbladder drainage，EUS-GBD)可以作為一種新型治療膽囊結(jié)石的方法。

2.1.2 肝內(nèi)膽管結(jié)石 對于肝內(nèi)膽管結(jié)石，近年來，隨著腹腔鏡和膽道鏡技術(shù)水平的提升，大部分可以采用腹腔鏡結(jié)合膽道鏡進行微創(chuàng)治療。根據(jù)具體情況，采取不同的治療方案?？蛇x擇腹腔鏡下的高位膽管切開膽道鏡探查肝內(nèi)膽管取石，T管引流術(shù)。對于局限于肝臟某一葉或存在肝萎縮或疑及癌變的患者，可結(jié)合腹腔鏡肝切除術(shù)。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石較多者，腹腔鏡下應(yīng)用膽道鏡解除二、三級膽管的“擋門石”之后，由于取盡結(jié)石需要較長的時間，一般術(shù)中置入T型管，便于術(shù)后經(jīng)T型管竇道行膽道鏡取石。對于較大的結(jié)石，可采用液電、等離子、激光等方法進行碎石，化整為零，便于結(jié)石取出。如果膽管開口狹窄，膽道鏡無法進入，可用球囊擴張狹窄膽管后，進入膽道鏡以網(wǎng)籃取出結(jié)石[9]。對于不能耐受全麻進行腹腔鏡+膽道鏡治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，可以應(yīng)用ERCP+Spyglass進入肝內(nèi)膽管進行直視下的碎石、取石術(shù)。同時，可以觀察膽管內(nèi)病變，直視下進行活檢，避免因長期肝膽管結(jié)石及炎癥導(dǎo)致的肝內(nèi)膽管細胞癌的漏診[10]。但往往因肝內(nèi)膽管結(jié)石較多、分布廣泛，很難一次性取盡，常常需要多次Spyglass治療，費用昂貴。

2.2 膽道腫瘤 在膽道腫瘤的診斷方面，可以通過ERCP對可疑乳頭或壺腹腫瘤進行局部活檢；也可以動態(tài)觀察膽管顯影情況、占位特征等，并可以進行細胞刷檢。采用ERCP+Spyglass，對于膽道腫瘤的診斷更有價值。通過Spyglass可以進入膽管內(nèi)，直視膽管內(nèi)壁情況，進行活檢或細胞刷檢，提高確診率。同時可以通過EUS+導(dǎo)管內(nèi)超聲檢查(intraductal ultrasonography，IDUS)，將微型超聲探頭經(jīng)內(nèi)鏡送入膽總管進行掃描觀察，能清晰顯示膽管管壁和三維圖像，判斷腫瘤的浸潤深度及周邊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對可切除性的判斷準確率更高，具有很高的臨床價值。

在膽道腫瘤治療方面，通過ERCP+Spyglass取活檢明確診斷，以EUS+IDUS精準判斷可切除性之后，行腹腔鏡膽管癌根治性切除手術(shù)，根據(jù)膽道腫瘤的部位，采用聯(lián)合肝切除的腹腔鏡肝門膽管癌手術(shù)、腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)等。如術(shù)前發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移或不可切除，可以通過ERCP+Spyglass進行膽道腫瘤局部射頻或光動力治療，起到減瘤作用，并置入ERBD管或自膨脹式金屬支架解除梗阻，可作為治療惡性膽道梗阻一種安全可行的姑息性治療方法[11]。

3 胰腺疾病

3.1 胰腺腫瘤

胰腺腫瘤包括實性腫瘤和囊性腫瘤。對于胰腺腫瘤的診斷，內(nèi)鏡有著很高的價值。

3.1.1 胰腺實性腫瘤 胰腺實性腫瘤中以胰腺癌多見。胰腺癌預(yù)后不佳，應(yīng)努力提高胰腺癌的早期診斷率，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而提高胰腺癌的治愈率。在胰腺癌早期發(fā)現(xiàn)方面，EUS相對CT和MRI更為準確，最小可檢查出直徑僅5 mm的胰腺癌。EUS可以探測腫瘤浸潤的深度、范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有利于判斷胰腺癌的分期。EUS引導(dǎo)下細針穿刺(fine-needle aspiration，F(xiàn)NA) 聯(lián)合細胞學檢查可以進一步提高EUS診斷的準確性，且操作安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低于1%[12]。本中心與美國匹茲堡大學醫(yī)學院合作采用空間結(jié)構(gòu)域低相干定量相位顯微鏡(SL-QPM)技術(shù)進行快速細胞檢測，可將EUS-FNA確定胰腺癌細胞學的敏感度由72%提升至94%，同時維持著100%的特異度?？梢詼p少FNA的次數(shù)，減少EUS-FNA的并發(fā)癥，縮短操作實間，降低費用[13]。

3.1.2 胰腺囊性腫瘤 隨著影像學技術(shù)的不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)的檢出率每年呈上升趨勢。IPMN作為一種癌前病變,有一定的概率進展為胰腺導(dǎo)管腺癌。采用ERCP+Spyglass 對胰腺IPMN不僅能夠進行診斷，同時進入擴張的胰管內(nèi)探查，對于指導(dǎo)胰腺切除手術(shù)的范圍和界限有幫助，對于保留更多的正常胰腺組織避免術(shù)后糖尿病并發(fā)癥有指導(dǎo)性意義[14]。

對于胰腺囊性腫物，EUS引導(dǎo)下進行細針穿刺抽吸，如果囊內(nèi)液體黏稠，細胞涂片觀察到含有糖原的黏液或黏液細胞，囊液CEA水平升高，則有助于診斷黏液性囊腺瘤；如果抽吸的囊液淀粉酶非常高，則提升囊腫與胰管相同，有胰腺假性囊腫的可能；囊液的CA15-3>70 U/L或CA72-4>150 U/L，則高度提示癌變可能性；也可對抽吸的囊液進行K-Ras等基因檢測，進行分子診斷。采用EUS+共聚焦激光顯微內(nèi)鏡技術(shù)(confocal laser endomicroscopy,CLE)，對胰腺囊性腫物的鑒別有重要的臨床意義。CLE是一種新型的顯微內(nèi)鏡，是小型化的共聚焦顯微鏡與傳統(tǒng)消化內(nèi)鏡的有機結(jié)合，可分為整合式 (eCLE) 和探頭式(pCLE) 兩大類。CLE 能通過靜脈注射熒光造影劑，實時觀察黏膜組織細胞、亞細胞結(jié)構(gòu)，獲取類似病理組織學的顯微內(nèi)鏡圖像，稱為“光學活組織檢查”。作為一種新型的pCLE顯微內(nèi)鏡技術(shù)，針式CLE(nCLE)在實時診斷胰腺囊性病變方面展現(xiàn)出獨特的潛能。nCLE 的應(yīng)用實現(xiàn)了胰腺囊性病變診斷從當前 CT、MRI、EUS 等宏觀形態(tài)學向微觀病理組織學領(lǐng)域的轉(zhuǎn)變[15]。

3.1.3 胰腺腫瘤治療 在胰腺腫瘤治療方面，對于惡性及交界性腫瘤，需行手術(shù)切除，包括腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)、胰腺腫物剜除術(shù)、胰腺中段切除術(shù)等。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進步，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)在我國逐漸推廣普及，特別是在手術(shù)入路、胰腸吻合術(shù)式方面做了大量的探索與實踐，胰管空腸黏膜對黏膜的端側(cè)荷包吻合方式對降低手術(shù)難度和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有較大幫助[16]。而對于胰體尾切除術(shù)、胰腺腫物剜除術(shù)、胰腺中段切除術(shù)，采用ERCP+胰管內(nèi)支架引流(endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD)能夠減少術(shù)后胰漏的發(fā)生率。筆者中心采取的方案是，在麻醉后、行腹腔鏡手術(shù)前，在一體化手術(shù)室通過ERCP置入ERPD。對于胰體尾切除術(shù)患者，ERPD能夠減少胰腺創(chuàng)面的胰漏；對于胰腺腫物剜除術(shù)患者，由于有ERPD管支撐，術(shù)中可以避免誤傷主胰管，降低胰漏發(fā)生率；對于胰腺中段切除術(shù)，可以通過ERPD管橋接主胰管的兩斷端，對胰管吻合口起到支撐作用，防止狹窄，降低胰漏并發(fā)癥發(fā)生率。

3.2 胰腺炎

3.2.1 急性胰腺炎 對于重癥急性胰腺炎出現(xiàn)感染性胰腺壞死，2018年歐洲胃腸內(nèi)鏡學會多學科循證指南建議雙重模式引流，首選經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù)(超聲內(nèi)鏡下經(jīng)胃后壁感染性胰腺壞死組織清除術(shù))，并被國內(nèi)外指南推薦為一線治療方案。如效果不明顯，可聯(lián)合在經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)基礎(chǔ)上的視頻輔助下壞死組織清除術(shù)(包括經(jīng)皮腎鏡和經(jīng)后腹膜腹腔鏡壞死組織清除術(shù))。荷蘭學者[17]報道內(nèi)鏡下創(chuàng)傷遞進式治療重癥急性胰腺炎在減少重大并發(fā)癥或病死率方面并不優(yōu)于外科創(chuàng)傷遞進式方法，但經(jīng)內(nèi)鏡治療的胰漏發(fā)生率和住院費用更低，住院時間更短，患者感受更佳，獲益更大。

對于急性膽源性胰腺炎，SELECT理念能夠充分體現(xiàn)微創(chuàng)宗旨，急性期可以通過ERCP進行ERBD及ERPD暢通膽管及胰管，緩解膽管炎及胰腺炎；穩(wěn)定期可以通過ERCP、Spyglass、EUS、膽道鏡及腹腔鏡等不同組合方式去除膽源性胰腺炎病因。

3.2.2 慢性胰腺炎 對于腫塊型慢性胰腺炎、免疫性胰腺炎，可以通過EUS及EUS-FNA進行鑒別診斷。對于存在胰管結(jié)石者，可以通過ERCP+Spyglass結(jié)合體外震波進行碎石取石。有癥狀的胰腺假性囊腫者，可在EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃后壁或十二指腸壁行支架內(nèi)引流[12]。

疑及惡變或癥狀不緩解者，可采用腹腔鏡手術(shù)，包括胰管-空腸吻合內(nèi)引流、胰腺切除術(shù)(胰十二指腸切除術(shù)、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)、胰體尾切除術(shù))等。

4 圍手術(shù)期的中醫(yī)藥治療

在肝膽胰疾病的圍手術(shù)期應(yīng)用中醫(yī)中藥，能夠改善癥狀，提高機體抵抗力，減輕不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。

對于肝癌患者，中醫(yī)按照肝郁脾虛、肝膽濕熱、肝熱血瘀、脾虛濕困、肝腎陰虛等進行辨證施治。此外，相關(guān)研究[18]認為現(xiàn)代中藥制劑如槐耳顆粒等可用于手術(shù)切除后的輔助治療。

對于肝膽管結(jié)石，常見的證型為肝郁氣滯、肝膽濕熱、肝陰不足、瘀血阻滯、熱毒內(nèi)蘊等。經(jīng)方常用大柴胡湯和解少陽、內(nèi)瀉熱結(jié)，用于急性期治療；出現(xiàn)黃疸則用茵陳蒿湯，清熱利濕、退黃。本中心根據(jù)近60年的臨床應(yīng)用，對協(xié)定處方中藥進行劑型改良，研發(fā)出清熱利膽顆粒，有疏肝利膽、促進腸功能恢復(fù)，加快術(shù)后康復(fù)的作用[19]。在術(shù)后應(yīng)用，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，療效較好。

對于重癥急性胰腺炎患者，常表現(xiàn)為少陽證、少陽陽明合并證、陽明腑實證，治則主要為通里攻下、理氣活血、清熱解毒、益氣養(yǎng)陰[20]。對于胰腺炎急性期，本中心研制清胰顆粒等中藥，通里攻下、清熱解毒；感染期輔以通腹瀉熱解毒顆粒等，清熱解毒、活血化瘀；恢復(fù)期加用芪歸補益顆粒，健脾和胃、益氣養(yǎng)血。

圍手術(shù)期應(yīng)用中醫(yī)藥，能夠縮短患者病程，減少并發(fā)癥，降低醫(yī)療費用，加速促進康復(fù)。對于不同的肝膽胰疾病，在臨床治療的不同階段進行辨證施治、化裁加減，結(jié)合先進的多鏡組合微創(chuàng)技術(shù)，中西醫(yī)微創(chuàng)治療在肝膽胰疾病診治方面能夠發(fā)揮更大的效能。SELECT多鏡組合中西醫(yī)微創(chuàng)診療體系，通過中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外科結(jié)合、軟硬鏡結(jié)合(內(nèi)鏡、腹腔鏡結(jié)合)，給肝膽胰患者提供一站式診療平臺，充分體現(xiàn)了以疾病為中心，以患者為根本的理念。

作者貢獻聲明：張桂信、張慶凱負責收集分析資料；尚東負責撰寫綜述并最后定稿。