陳 旭， 李 爽,2， 張桂信,2， 張慶凱,2， 尚 東,2

1 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 中西醫(yī)結合普外科， 遼寧 大連 116011；2 遼寧省膽胰疾病中西醫(yī)結合診療中心， 遼寧 大連 116011

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是多種病因引起的胰酶異常激活，導致胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。大部分AP經(jīng)治療后病情會緩解，故對于經(jīng)保守治療滿意的輕癥及中重癥AP患者，本文不予詳細評述。而大約20%AP可能將會轉變?yōu)橹匕Y急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，出現(xiàn)胰腺或胰周組織的壞死、感染及器官衰竭等嚴重并發(fā)癥，這便是導致AP病死率高的主要原因。

隨著微創(chuàng)技術發(fā)展及治療理念的不斷改變，AP的治療也取得了進展，例如：對無菌性壞死SAP，在病情允許情況下，早期手術對SAP進行干預[1]的治療方式已經(jīng)被逐步擯棄，但對于合并感染的壞死性SAP，手術清創(chuàng)引流仍是一種積極有效的治療方式。而傳統(tǒng)開放手術損傷大，并發(fā)癥多且嚴重，相比較而言，選擇并發(fā)癥較少的微創(chuàng)治療則更具優(yōu)勢。本院膽胰疾病中西醫(yī)結合診療中心總結了多年來治療AP的經(jīng)驗，提出了SELECT治療胰腺疾病的新方案，即基于一體化復合雜交手術室，應用多種硬鏡、軟鏡微創(chuàng)技術，其主要包括：膽胰子鏡(SpyGlass)、超聲內鏡(EUS)、腹腔鏡、經(jīng)十二指腸鏡的逆行胰膽管造影(ERCP)、膽道鏡，同時結合中醫(yī)中藥治療(Traditional Chinese medicine)?；赟ELECT理念，總結在SAP各個臨床分期—早期(急性期)、中期(演進期)、晚期(感染期)中的微創(chuàng)治療方式，踐行精準外科的理念，對AP實現(xiàn)多元化、個體化、微創(chuàng)化、規(guī)范化的中西醫(yī)結合治療。

1 早期及中期(急性反應期及演進期)

發(fā)病1～4周為SAP的急性反應期及演進期，急性反應期表現(xiàn)為全身炎癥反應綜合征，可發(fā)生多個器官或系統(tǒng)功能不全，是SAP的第一個死亡高峰；演進期是發(fā)病2～4周，以胰周液體積聚、壞死性液體積聚或包裹性壞死為主要表現(xiàn)[2]。

針對早中期的SAP，治療重點在于穩(wěn)定內環(huán)境、維持全身多器官功能及防治感染，在病情允許情況下外科干預時機應推遲至發(fā)病4周后，可顯著降低SAP病死率[1]。針對非感染性的胰周液體積聚，絕大多數(shù)患者無需外科干預即可痊愈，可采用大黃、芒硝等中藥外敷，以促進液體積聚的吸收。若影像學檢查提示SAP存在胰周液體積聚(peripancreatic fluid collections，PFC)、急性壞死物積聚(acute necrotic collection，ANC)、包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)、胰腺假性囊腫或腹腔高壓、腹腔間隔室綜征等可導致病情迅速惡化的情況，應立即對SAP進行外科干預，充分引流、清除感染壞死組織。指南建議優(yōu)先選擇經(jīng)皮穿刺置管引流術(percutaneous catheter drainage,PCD)或內鏡引流(endoscopic transluminal drainage，ETD)，這兩種引流方式不僅能減少并發(fā)癥的發(fā)生，還能降低病死率，為后續(xù)治療打下基礎。

1.1 超聲引導下的PCD PCD技術成熟、創(chuàng)傷小、操作簡單，最為關鍵的是PCD可及時引出胰周積聚物，PCD可使48%～56%的患者避免外科手術[3]。鑒于腹膜屏障可降低由壞死物或滲出等原因造成感染的發(fā)生率，Rashid等[4]認為經(jīng)腹膜后PCD更具優(yōu)勢，優(yōu)先選擇脾、降結腸與左腎上極之間的左側引流入路，或升結腸與右腎上極之間的右側引流入路。PCD既可用作SAP的早期引流，也可作為創(chuàng)傷遞進式治療SAP的第一步。若經(jīng)PCD引流后，病情未有好轉，則需在PCD基礎上進一步治療，如視頻輔助下壞死組織清除術(video-assisted retroperitoneal debridement，VARD)或經(jīng)內鏡治療等。

僅靠PCD不能治愈的SAP，PCD還可起到延緩病情進展的作用，使SAP進入最佳的下一步干預時機——4周后[1]。PCD也存在引流不充分、反復多點穿刺、對壞死及包裹組織引流效果差等缺點，其引流效果與積聚物的性狀和位置相關，需根據(jù)患者個體情況選擇最佳入路。

1.2 EUS引導下的ETD ETD是指在EUS引導下經(jīng)胃或十二指腸壁進行引流的方式，適用于胰周積聚物被胃腸、脾或肝臟擋住的SAP。EUS定位準確，ETD治療的成功率要比PCD高，胰漏發(fā)生率更低，ETD整體的臨床療效優(yōu)于PCD，后續(xù)所需治療更少[5]。歐洲胃腸鏡指南建議，經(jīng)EUS引導下的引流比非EUS引導下的穿刺引流更具優(yōu)勢[6]。但筆者認為引流方式應根據(jù)SAP胰周積聚物的具體位置及個體情況進行選擇，在兩種方法都可選擇時，優(yōu)先選擇ETD。同時ETD也可作為經(jīng)內鏡遞進式治療SAP的第一步，其創(chuàng)傷性比PCD更低。

為進一步優(yōu)化引流方式，有報道[7]應用PCD結合ETD的“雙重引流模式”(通過PCD注水，經(jīng)ETD引出壞死組織及積液)，對比只采用一種技術的引流，PCD聯(lián)合ETD方式可明顯降低胰漏和腸瘺的發(fā)生率。Rasch等[8]研究也表明PCD和ETD聯(lián)合方案對SAP的引流治療更加有效。

1.3 腹腔鏡 對于保守治療效果不佳的早中期SAP，有報道[9]對SAP早期患者行腹腔鏡下胰周壞死清除及腹腔置管引流術，研究表明腹腔鏡下清除壞死組織及引流比傳統(tǒng)開腹手術更具優(yōu)勢。但2019年世界急診外科學會指南[1]僅提及PCD和ETD這兩種引流技術，未提及腹腔鏡在SAP早中期的應用。故筆者認為，對于保守治療效果不佳的早期SAP，鑒于腹腔鏡相比其他兩項技術創(chuàng)傷大，腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高，故應優(yōu)先考慮PCD或ETD的引流方式。若經(jīng)PCD或ETD引流，效果不佳或引流不暢時，可根據(jù)患者情況考慮使用經(jīng)腹腹腔鏡或經(jīng)腹膜后的腹腔鏡治療。

2 晚期(感染期)

當SAP發(fā)展到感染期時，會出現(xiàn)抗生素無法控制的感染性胰腺壞死( infected pancreatic necrosis，IPN)等局部并發(fā)癥，此期為SAP的第二個死亡高峰，重點是對并發(fā)癥的及時處理[2]。此期單純的引流方式往往達不到控制感染的目的。此時可選擇微創(chuàng)治療，其技術包括VARD、EUS、腹腔鏡或多鏡聯(lián)合應用。

2.1 基于腹腔鏡的VARD VARD是建立在PCD的基礎上，對經(jīng)PCD引流不能達到治療效果的SAP，可進一步行VARD，該技術還可稱為腹膜后入路小切口壞死組織清除，它可作為IPN、PFC、ANC、WON及胰腺假性囊腫等并發(fā)癥創(chuàng)傷遞進式治療的第二步措施，它是以PCD引流管穿刺點為體表定位，沿PCD引流管逐層切開進行引流的技術。此技術有兩種清創(chuàng)途徑：經(jīng)皮腎鏡壞死組織清除術和經(jīng)后腹膜腹腔鏡(經(jīng)PCD引流管通道)壞死組織清除術。與其他可選擇的治療方式相比，VARD技術治療效率更高，清創(chuàng)更徹底，并發(fā)癥發(fā)生率較低，但易出現(xiàn)腸瘺、腹腔感染及出血等風險[4]。

2.2 基于EUS的ETD和經(jīng)內鏡下壞死組織清除術(endoscopic transluminal necrosectomy, ETN)

經(jīng)EUS治療IPN包括ETD和ETN[6]。在SAP晚期，ETD也是經(jīng)內鏡治療SAP的首選方案，而ETN則是在ETD的基礎上，通過EUS找到最佳引流位置，進行內鏡下間接或直接(direct endoscopic necrosetomy,DEN)壞死組織清除。

2.2.1 內鏡引流(ETD) 對于單純行ETD治療的SAP，若未達到治療效果，可采取進一步的治療。對于單通道ETD治療伴有WON的SAP，引流效果不佳時，可經(jīng)EUS行多通道引流技術，其成功率可達97.1%。有臨床研究[10]認為ETD已成為胰腺假性囊腫的首選治療方法，其成功率可達86%～100%。Fagenholz等[11]報道了ETD聯(lián)合VARD在SAP中的應用，他們將ETD腸瘺和胰外瘺發(fā)生率低的優(yōu)點與VARD高效清除兩側結腸旁溝壞死組織的優(yōu)點巧妙結合，達到理想的治療效果。

ETD對SAP引起的胰管中斷綜合征的治療有特殊價值，胰管中斷綜合征可引起胰漏、PFC、WON等并發(fā)癥，內鏡治療WON的亞洲共識[12]推薦對于主胰管斷裂的患者，應行內鏡下經(jīng)胃壁支架置入術，在透壁引流的同時，放置永久支架，使胰腺分泌的物質經(jīng)支架流入胃腸道達到防治SAP并發(fā)癥的目的。但對于主胰管完全斷裂的SAP，由于胰管狹窄不連續(xù)、胰腺損傷較重等情況，內鏡治療成功率低，復發(fā)率也較高，故建議對主胰管完全斷裂患者采取傳統(tǒng)外科手術治療，而對主胰管部分斷裂的患者可優(yōu)先選擇內鏡下治療[13]。

2.2.2 經(jīng)內鏡下壞死組織清除術(ETN) 在SAP并發(fā)胰腺壞死的晚期，胰周積聚物大多呈包裹性，稠厚，有的呈干酷樣，不易引出，僅通過ETD的方式往往不足以達到治療目的，ETN則為SAP的后續(xù)治療提供了保障。ETN包括經(jīng)內鏡下間接或直接壞死組織清除術。間接方法是指經(jīng)胃十二指腸，利用網(wǎng)籃、圈套器等裝置清除壞死組織，而DEN則是將內鏡插入壞死腔中直接清除壞死組織，相比較兩種方式，間接創(chuàng)傷相對小，但壞死組織清除不徹底，直接清除則相反[6]。此技術通過人體自然腔道進入腹膜后腔隙，降低了腹腔感染的發(fā)生率，從而降低了全身炎癥反應綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。

荷蘭學者一項研究[14]報道內鏡下創(chuàng)傷遞進式治療SAP在減少重大并發(fā)癥或死亡方面并不優(yōu)于外科創(chuàng)傷遞進式方式，但經(jīng)內鏡治療的SAP胰漏發(fā)生率更低(5% vs 32%)，住院費用更低，住院時間更短，患者感受更佳，獲益更大。同時一項薈萃分析(8項隨機對照試驗，306例患者)發(fā)現(xiàn)，與PCD/VARD創(chuàng)傷遞進式方法相比，經(jīng)ETD/DEN治療的SAP患者發(fā)生不良事件的概率更低，但其技術要求較高。上述研究結論或許會使臨床醫(yī)生更加傾向選擇經(jīng)內鏡創(chuàng)傷遞進式治療SAP。

2.3 腹腔鏡下壞死組織清除術(laparoscopic pancreatic necrosectomy,LPN) LPN對SAP的IPN治療，包括經(jīng)腹膜前入路和經(jīng)腹膜后入路。大量臨床研究結果顯示LPN清除壞死組織的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率顯著低于傳統(tǒng)開腹手術[14]，但相比內鏡技術，其操作難度及創(chuàng)傷程度更大。

LPN可在PCD的基礎上進行，經(jīng)PCD穿刺的竇道，經(jīng)過不斷擴創(chuàng)，建立腹腔鏡操作通道，在腹腔鏡直視下清除壞死組織，此方式屬于VARD的一種。有報道聯(lián)合腹腔鏡與ETD對胰腺假性囊腫進行清創(chuàng)引流，治療效果滿意。但LPN與PCD/VARD或ETD/DEN治療SAP患者相比，哪種方式更具優(yōu)勢，未有權威報道。但筆者認為LPN可作為SAP創(chuàng)傷遞進式治療的第二或第三選擇。

3 膽源性急性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)的診治

ABP是臨床常見的急性疾病之一，是我國引起AP的主要原因。對ABP的治療，及時去除病因，解除胰膽管梗阻，通暢引流，阻止AP的進展，是治療ABP的關鍵。微創(chuàng)治療ABP的方式包括內鏡及外科微創(chuàng)治療[2]。

3.1 基于EUS的診斷 對于疑似ABP的患者，懷疑有膽總管結石且不伴膽管炎的膽源性胰腺炎的患者，EUS和磁共振胰膽管造影均具有重要診斷價值，其可避免行創(chuàng)傷性的ERCP檢查。此外，與磁共振胰膽管造影相比，EUS還可發(fā)現(xiàn)<5 mm的膽道結石。鑒于EUS的敏感性高、創(chuàng)傷小、花費低等優(yōu)點，EUS檢查可在一定程度上完全代替診斷性的ERCP。

3.2 基于ERCP的治療

2019年世界急診外科學會建議對于ABP患者行ERCP的適應證為：(1)ERCP不適用于ABP的常規(guī)檢查；(2)不建議對疑似為嚴重ABP而無膽管炎或膽總管阻塞的患者使用ERCP；(3)ABP合并膽管炎的患者應進行ERCP；(4)伴有膽總管梗阻的ABP建議行ERCP。同時指南指出，對于ABP合并膽管炎或膽道梗阻的患者，ERCP為首選治療，應在ABP早期(72 h內)行ERCP，國際胰腺病學會及美國胰腺病學會建議對膽源性胰腺炎合并膽管炎或膽道梗阻的患者，需在發(fā)病24 h內行ERCP治療[15]。

3.2.1 單純ERCP治療 在ERCP下行十二指腸乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)，然后通過十二指腸乳頭括約肌經(jīng)取石網(wǎng)籃取出結石，此為解除ABP膽道梗阻的首選方式，大量臨床研究已證實ERCP+EST在ABP早期可明顯改善患者病情，治療成功率高達90%[16]。近年來十二指腸鏡下乳頭括約肌球囊擴張取石術(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)得到了廣泛認可，EPBD可通過球囊擴張Oddi括約肌，采用取石網(wǎng)籃或球囊取出膽管結石，而無需行EST，大大降低了EST的并發(fā)癥[17]。

解除膽道梗阻后，應保持胰膽管通暢，根據(jù)具體情況選擇放置鼻膽管引流或膽管內支架引流(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)或同時放置胰管內支架引流，再結合中醫(yī)藥治療，可明顯改善ABP患者預后。

3.2.2 EUS+ERCP治療 對于達到ERCP干預指征的ABP患者，鑒于EUS對膽道結石的敏感性，可在行ERCP操作前使用EUS，從而準確判斷膽管內結石的位置及大小，也能確定導絲及取石網(wǎng)籃等附件準確插入具體位置，還可術后判斷膽道結石是否取盡，同時也能明確鼻膽管引流或ERBD或胰管內支架引流在膽管中的確切位置，達到最佳引流效果。臨床研究[18]表明，EUS引導下的ERCP治療膽管結石可獲得較高的取石成功率，達到84%～88.5%，改善ABP預后。

3.2.3 Spyglass+ERCP治療 隨著膽胰子鏡直視化系統(tǒng)(spyglass direct-visualization system，Spyglass DS)的出現(xiàn)，其有效地彌補了ERCP的不足，Spyglass DS 操作前需要借助于ERCP，在行Spyglass檢查以前，一般要完成EPBD或EST，可以使外徑為3.3 mm的Spyglass DS更容易通過Oddi括約肌進入膽道，處理膽道結石，解除ERCP無法取出的膽道結石[19]。

3.3 由膽囊結石引起ABP患者的處理

對于合并單純膽囊結石的ABP患者，在患者病情允許的情況下，應盡早行腹腔鏡下膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)[15]，同時取盡膽管結石，防止ABP的復發(fā)。對于輕癥或中重度ABP患者，推薦在同次住院期間行LC[20]；對于ABP已行EST且無手術禁忌證的患者，建議行膽囊切除術；對伴有PFC等并發(fā)癥的SAP，LC應延遲至PFC吸收后，大約ABP發(fā)病6周后。對于不能在同次住院期間行LC的患者，為防止在LC之前反復出現(xiàn)ABP，筆者所在中心對此類患者出院前予以置入ERBD管，在下一次住院行LC時，一并取出ERBD管，效果良好，有效避免了ABP患者的復發(fā)。

3.3.1 腹腔鏡+ERCP 對于不伴有膽道梗阻或膽管炎的ABP，早中期對其進行對癥治療緩解癥狀，待其可耐受手術時，盡早行LC。在筆者所在中心，建有一體化復合雜交手術室，可在行LC同期，行ERCP取出膽管內結石，可一期解決ABP患者的病因，縮短住院時間、降低醫(yī)療費用、加速患者康復，減輕患者痛苦。

3.3.2 腹腔鏡+膽道鏡治療 筆者中心對于膽總管內結石直徑<0.8 cm的，膽囊管無閉塞的患者，行腹腔鏡下經(jīng)膽囊管的膽總管探查取石術，利用超細膽道鏡(外徑2.8 mm)經(jīng)膽囊管進入膽總管內取出結石，同時行LC[17]，該技術可避免膽管切開及放置T管，并可以避免因行ERCP可能引起的并發(fā)癥。腹腔鏡和膽道鏡雙鏡聯(lián)合的腹腔鏡下經(jīng)膽囊管的膽總管探查取石術的應用，不僅處理了引起ABP的原發(fā)結石，還降低了對患者膽管損傷的發(fā)生率，創(chuàng)傷與單純LC類似，花費少、住院時間短、恢復快、幾乎無并發(fā)癥，是治療膽囊結石合并繼發(fā)性膽管結石的首選方案。

3.3.3 EUS+ERCP/ERCP+Spyglass 這兩種對膽囊結石的處理技術主要針對因高齡等原因不能耐受全麻手術的或具有強烈保留膽囊意愿的ABP患者。EUS+ERCP是指在ERCP取出梗阻結石的基礎上，在EUS引導下的膽囊引流術，可作為一種新型治療膽囊結石的技術，同期解決ABP發(fā)生的病因[21]。同時ERCP+Spyglass技術的出現(xiàn)，也為這兩類患者提拱了新的選擇，ERCP+Spyglass是經(jīng)十二指腸乳頭、膽總管、膽囊管取出膽總管及膽囊內結石，本中心開展了該項治療技術，結合其他臨床研究，證明該技術安全有效。急診可行EUS+ERCP/ERCP+Spyglass進行ABP的一期治療。另外對于中重度以上的ABP，EUS+ERCP/ERCP+Spyglass也能起到通暢引流的作用，延緩病情進展，為后續(xù)治療提供可能。

4 中醫(yī)藥在AP中的應用

中醫(yī)認為AP屬于“腹痛”、“脾心痛”、“胰癉”范疇。大連醫(yī)科大學在中西醫(yī)結合治療AP方面有著悠久的歷史，從1958年即開始進行中西醫(yī)結合治療急腹癥的相關臨床研究，形成了西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證的病證結合的中西醫(yī)結合辨治體系。通過系列中西醫(yī)結合臨床研究認為，AP的中醫(yī)病變部位在脾、胃、肝、膽、腸，涉及心、肺、腎、腦，臨床表現(xiàn)復雜多樣，進展期間體現(xiàn)了少陽證、陽明少陽合并證、陽明腑實證之間傳變的理論[22]。在中西醫(yī)結合診治指南中將SAP中醫(yī)病程大體可以分為結胸里實、熱毒熾盛、邪去正虛三期，但不是所有患者都具有完整的三期病程。歸納其治則主要為通里攻下、理氣活血、清熱解毒、益氣養(yǎng)陰[23]。

本院中西醫(yī)結合治療AP數(shù)十年，創(chuàng)制院內制劑——清胰顆粒，廣泛應用于臨床。清胰顆粒主要成分包含柴胡、黃芩、白芍、木香、醋延胡索、梔子、大黃、芒硝，具有疏肝理氣、活血止痛、通腑瀉熱的功效。此外，針對ABP術后的患者還可予具有行氣解郁、疏肝利膽、活血止痛的清熱利膽顆粒制劑，也為本院自創(chuàng)制劑，可達到松弛Oddi括約肌、促進膽汁排泌，進而發(fā)揮預防膽源性胰腺炎復發(fā)的作用。總之，通里攻下、理氣活血、清熱解毒、益氣養(yǎng)陰法作為基本的中醫(yī)治療方法，治療AP能縮短病程，減少并發(fā)癥，降低病死率，在臨床治療的不同階段進行辨證施治、化裁加減，結合先進的微創(chuàng)技術，中西醫(yī)結合微創(chuàng)治療具有明顯的療效。

5 小結

目前，隨著內鏡、腔鏡等微創(chuàng)技術的發(fā)展，AP的治療理念及方式也逐漸轉變。而筆者所在的膽胰中心提出的SELECT多鏡組合中西醫(yī)微創(chuàng)治療SAP的理念，就是基于內鏡及腔鏡技術的日趨成熟提出來的，由掌握ERCP、Spyglass、膽道鏡、EUS等先進的軟鏡技術和腹腔鏡硬鏡技術的醫(yī)護團隊，根據(jù)AP的臨床表現(xiàn)和不同發(fā)展階段，以人為本，以疾病為中心，辨病論治，制訂精準的個體化方案，同時結合通里攻下、理氣活血、清熱解毒、益氣養(yǎng)陰中藥縮短AP病程，加速患者康復。SELECT理念就是將最先進的現(xiàn)代微創(chuàng)技術與傳統(tǒng)中醫(yī)藥結合，采用軟硬鏡結合、腔內腔外結合、中西醫(yī)結合的方法，改善患者預后，體現(xiàn)對SAP治療的精準化、個體化、微創(chuàng)化、多元化、規(guī)范化的特點。如何更好、更優(yōu)地利用內鏡外科技術、軟硬鏡結合、中西醫(yī)結合治療SAP，減少并發(fā)癥、降低病死率，仍需進一步探索。

作者貢獻聲明：張桂信、陳旭、李爽負責收集分析資料撰寫綜述；張良凱、尚東負責內容設計并最終定稿。