趙之明

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 肝膽胰外科醫(yī)學(xué)部， 北京 100853

微創(chuàng)外科技術(shù)是繼器官移植技術(shù)后外科領(lǐng)域最大的發(fā)展，特別是進(jìn)入21世紀(jì)后，微創(chuàng)外科技術(shù)已成為當(dāng)代外科的主旋律。在胃腸外科、泌尿外科、婦科等學(xué)科中，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)非常成熟，且得到很好的技術(shù)推廣，基本普及至各級(jí)醫(yī)院。在肝膽胰外科中，微創(chuàng)技術(shù)雖然已經(jīng)得到長(zhǎng)足的發(fā)展，特別是近10年中，腹腔鏡胰十二指腸切除等復(fù)雜的外科手術(shù)的開(kāi)展已經(jīng)取得較好的進(jìn)展[1]，國(guó)內(nèi)很多大型中心已經(jīng)累計(jì)超過(guò)500余例的臨床經(jīng)驗(yàn)，但技術(shù)的推廣仍相對(duì)困難，這與腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)涉及到復(fù)雜的解剖分離以及消化道重建，特別是胰腸吻合、膽腸吻合的復(fù)雜性有一定的關(guān)系[2-3]。在肝臟領(lǐng)域中，國(guó)內(nèi)腹腔鏡肝切除技術(shù)開(kāi)始于1994年，距今已經(jīng)20余年，腹腔鏡肝切除技術(shù)已經(jīng)較為成熟，且對(duì)于肝臟Ⅶ、Ⅷ切除腫瘤的切除手術(shù)，雖然因其顯露困難，腹腔鏡下開(kāi)展難度較大，但已有較多中心報(bào)道，且?guī)缀踉诟骨荤R下實(shí)現(xiàn)了所有肝段的切除手術(shù)[4-5]。相比于肝切除手術(shù)，腹腔鏡技術(shù)在膽道外科手術(shù)中的應(yīng)用更具復(fù)雜性和挑戰(zhàn)性。腹腔鏡中2D的手術(shù)視野，缺少三維視野效果，雖然當(dāng)前已經(jīng)出現(xiàn)3D腹腔鏡設(shè)備，但在手術(shù)中，術(shù)野的景深仍存在一定的變異性；腹腔鏡下的手術(shù)器械多為單一關(guān)節(jié)的活動(dòng)，直桿效應(yīng)，導(dǎo)致在進(jìn)行復(fù)雜的鏡下精細(xì)縫合時(shí)操作困難；另一方面，肝膽胰外科腹腔鏡手術(shù)多數(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，術(shù)者長(zhǎng)時(shí)間站立帶來(lái)的疲憊以及術(shù)者手臂的震顫等，同樣限制了腹腔鏡技術(shù)下精細(xì)的手術(shù)操作。

達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)作為當(dāng)前外科領(lǐng)域的一個(gè)新星，其擁有3D的手術(shù)視野、7個(gè)自由度的器械活動(dòng)以及術(shù)者可以保持一個(gè)自然體位，減少手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間操作帶來(lái)的疲憊等優(yōu)勢(shì)，使得其更加適合在狹小空間的手術(shù)操作以及進(jìn)行精細(xì)的分離與縫合。與開(kāi)腹、腹腔鏡手術(shù)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人能夠獲得同樣的臨床療效和病理結(jié)果。同時(shí)，有報(bào)道[6]達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線短于腹腔鏡技術(shù)，且進(jìn)行操作訓(xùn)練時(shí)，術(shù)者不需要有一定的腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)，仍能快速掌握該項(xiàng)技術(shù)。因此，達(dá)芬奇機(jī)器人外科技術(shù)逐漸得到關(guān)注。近2年，我國(guó)地市級(jí)醫(yī)院引入達(dá)芬奇機(jī)器人設(shè)備呈快速上升趨勢(shì)，且應(yīng)用范圍不僅限于胃腸外科、泌尿外科、婦科等腹腔鏡開(kāi)展良好的傳統(tǒng)學(xué)科，也在諸如心胸外科、口腔外科中顯示出巨大的潛在優(yōu)勢(shì)。達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)在肝膽胰外科中的應(yīng)用已有較多中心報(bào)道，但較鮮有大規(guī)模樣本病例報(bào)道。本中心在劉榮教授帶領(lǐng)下，自2011年開(kāi)展達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)以來(lái)，已經(jīng)完成各類(lèi)機(jī)器人肝膽胰手術(shù)近5000例，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，也引領(lǐng)了該領(lǐng)域中的一些技術(shù)性創(chuàng)新。

1 達(dá)芬奇機(jī)器人在肝臟外科中的應(yīng)用與創(chuàng)新

自2002年以來(lái)，達(dá)芬奇機(jī)器人在肝切除手術(shù)中被逐漸應(yīng)用，目前腹腔鏡肝切除技術(shù)已經(jīng)發(fā)展相對(duì)成熟，特別是對(duì)于肝邊緣性腫瘤的切除，多數(shù)中心已經(jīng)能夠成功開(kāi)展。劉榮等提出的“模式化腹腔鏡肝左外葉切除”已成為肝左外葉良惡性腫瘤治療的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)了腹腔鏡技術(shù)的巨大優(yōu)勢(shì)。但對(duì)于特殊部位或復(fù)雜肝葉切除，腹腔鏡下開(kāi)展仍相對(duì)復(fù)雜與困難，限制了腹腔鏡肝切除手術(shù)的適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大。

達(dá)芬奇機(jī)器人在肝切除手術(shù)中體現(xiàn)了其特有的優(yōu)勢(shì)：(1)術(shù)野的顯露。在達(dá)芬奇機(jī)器人肝切除手術(shù)中，術(shù)者可以操控3個(gè)機(jī)械臂和1個(gè)鏡頭臂，其中2個(gè)機(jī)械臂主要用于手術(shù)中肝周游離、肝門(mén)解剖以及肝實(shí)質(zhì)離斷等操作，第3個(gè)機(jī)械臂主要用于術(shù)野的顯露。在進(jìn)行右側(cè)肝葉游離時(shí)，特別是對(duì)于肝腎韌帶游離、腔靜脈韌帶游離，第3個(gè)機(jī)械臂能夠很好地抬高右側(cè)肝葉，并保證持續(xù)的穩(wěn)定性，從而充分顯露肝后空間，保證右側(cè)肝葉的游離。在進(jìn)行肝S7段及S8段的顯露時(shí)，第3個(gè)機(jī)械臂可以通過(guò)牽拉肝圓韌帶，將右側(cè)肝葉向左側(cè)腹腔牽拉，能夠有效保證肝S7段與S8段的顯露，從而便于術(shù)中的肝段切除。(2)機(jī)械臂的持續(xù)穩(wěn)定性和靈活性。在肝切除手術(shù)中，肝實(shí)質(zhì)離斷與出血的控制是兩大關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在達(dá)芬奇機(jī)器人肝切除中可以選擇的肝實(shí)質(zhì)離斷的器械有限，以超聲刀離斷為主。同時(shí)，采用雙極電凝進(jìn)行止血與超聲刀肝實(shí)質(zhì)離斷相配合，可以實(shí)現(xiàn)止血與切割的完美結(jié)合。對(duì)于明顯的肝斷面出血，在雙極電凝止血無(wú)效的情況下，也可以借助機(jī)器人下縫合的靈活性進(jìn)行縫扎止血。

達(dá)芬奇機(jī)器人肝切除手術(shù)的適應(yīng)證在腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)展。目前已有腹腔鏡下肝S1～S8段切除的報(bào)道[7-10]，但在S1、S7、S8段肝切除以及肝中葉切除、ALPPS(聯(lián)合肝臟分隔和門(mén)靜脈結(jié)扎的二步肝切除)中應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)仍富有挑戰(zhàn)性。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人肝切除手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，已有較多文獻(xiàn)[9,11]報(bào)道亞肝段、肝段以及聯(lián)合肝葉的切除術(shù)，且取得與開(kāi)腹手術(shù)同等的臨床及病理療效。

2 達(dá)芬奇機(jī)器人在胰腺外科中的應(yīng)用與創(chuàng)新

胰腺微創(chuàng)外科相比于肝臟外科整體發(fā)展滯后，但腹腔鏡胰腺體尾部切除手術(shù)目前已經(jīng)非常成熟。腹腔鏡胰十二指腸切除因其解剖的復(fù)雜性以及涉及消化道重建技術(shù)，被認(rèn)為是腹部外科手術(shù)中難度最高的手術(shù)方式[12-14]。其他如胰腺中段切除、保留十二指腸的胰頭切除和胰腺腫瘤腕除術(shù)等，均由于胰腺解剖特點(diǎn)以及術(shù)后較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，限制了微創(chuàng)治療的開(kāi)展[15]。對(duì)于Appleby(胰體尾癌根治術(shù)聯(lián)合腹腔干切除術(shù))、RAMPS(根治性順行模塊化胰脾切除術(shù))等，不但涉及胰腺的解剖，同時(shí)涉及血管的切除或裸化，要求腹腔鏡下操作更加精細(xì)、穩(wěn)定。

腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)經(jīng)過(guò)十余年的發(fā)展，已有大宗病例報(bào)道，且取得了與開(kāi)腹同等的臨床療效。但達(dá)芬奇機(jī)器人胰十二指腸切除仍少有文獻(xiàn)報(bào)道，已報(bào)道的病例數(shù)較少。本中心劉榮教授團(tuán)隊(duì)目前已完成一千余例達(dá)芬奇機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)，是國(guó)內(nèi)外最多的病例數(shù)，形成了一套特有的手術(shù)路徑[16]，即經(jīng)足側(cè)向頭側(cè)、經(jīng)右側(cè)向左側(cè)，經(jīng)后方向前方游離的順序進(jìn)行組織的游離與標(biāo)本的切除。切除標(biāo)本的游離主要采用機(jī)器人1號(hào)機(jī)械臂(達(dá)芬奇機(jī)器人Si系統(tǒng))的超聲刀。游離十二指腸及胰腺鉤突時(shí)，由于超聲刀無(wú)法調(diào)節(jié)方向，部分情況下顯露不足，可能對(duì)手術(shù)造成困難。胰腺鉤突顯露最大的障礙，來(lái)自于橫結(jié)腸的干擾。對(duì)此，多數(shù)情況下可以通過(guò)降低右半結(jié)腸肝區(qū)，降低橫結(jié)腸張力，從而易于顯露胰腺鉤突部；部分肥胖患者仍顯露困難時(shí)，可以借助劉榮教授提出的“R”孔進(jìn)行顯露及游離胰腺鉤突部，即采用鉤突優(yōu)先的方式，打開(kāi)Kocker切口后，顯露腸系膜上動(dòng)脈根部，根據(jù)腸系膜上動(dòng)脈根部而顯露腸系膜上動(dòng)脈的全程，以此為標(biāo)記，進(jìn)行鉤突的離斷。在進(jìn)行消化道重建時(shí)，劉榮教授提出“301”式胰腸吻合，進(jìn)行遠(yuǎn)端胰腺斷面的3針交錯(cuò)式捆綁，增加斷面的張力，減少縫合中對(duì)胰腺組織的切拉損傷，同時(shí)增加了吻合的牢固性[17]。胰腸吻合采用單層的連續(xù)縫合方法，減少了胰腸吻合的手術(shù)時(shí)間。膽腸的單層提拉式吻合，更是簡(jiǎn)單易行。對(duì)于胃腸吻合，劉榮教授提出了經(jīng)“L”孔的吻合方法，即經(jīng)腸系膜血管的左側(cè)打開(kāi)橫結(jié)腸系膜，顯露空腸后上提，與胃后壁進(jìn)行吻合，減少了對(duì)結(jié)腸的翻動(dòng)帶來(lái)的影響；另一方面，機(jī)器人手臂活動(dòng)范圍有限，不適合較大范圍內(nèi)的移動(dòng)，通過(guò)“L”孔的胃腸吻合，降低了手術(shù)的難度[18-19]。

達(dá)芬奇機(jī)器人在其他胰腺外科手術(shù)中的應(yīng)用也展現(xiàn)了其優(yōu)越性。RAMPS手術(shù)在胰腺癌根治性手術(shù)中能夠很好的提高腫瘤的R0切除率，改善患者長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后[20],但因其手術(shù)需要過(guò)多的顯露腸系膜上動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腎靜脈等血管結(jié)構(gòu)，對(duì)于解剖的穩(wěn)定性與準(zhǔn)確性提出了較高的要求[21],機(jī)器人下放大的手術(shù)視野及精細(xì)的手術(shù)操作，保證了該類(lèi)復(fù)雜手術(shù)的開(kāi)展。此外，機(jī)器人下行血管吻合技術(shù)相較于腹腔鏡也有了很大發(fā)展，使微創(chuàng)治療局部血管侵犯的胰腺腫瘤得以實(shí)現(xiàn)。Beane等[22]報(bào)道了50例機(jī)器人下胰十二指腸聯(lián)合血管切除重建患者，證實(shí)了機(jī)器人下進(jìn)行血管操作安全可行；研究還提出經(jīng)過(guò)35例的血管重建病例后，術(shù)者即可以度過(guò)學(xué)習(xí)曲線，這一點(diǎn)優(yōu)于腹腔鏡下血管重建技術(shù)。

3 達(dá)芬奇機(jī)器人在膽道外科中的應(yīng)用與創(chuàng)新

雖然腹腔鏡膽囊切除開(kāi)展最早，但膽道外科的微創(chuàng)化治療發(fā)展之路卻最為艱難。膽道外科手術(shù)中，惡性腫瘤主要為高位的肝門(mén)部膽管癌，且往往伴右肝門(mén)鄰近的血管侵犯。尤其是ⅢA型(Bismuth分型)肝門(mén)部膽管癌以及膽囊頸部癌伴肝總管侵犯時(shí)，往往伴右肝門(mén)血管的侵犯，從而增加了手術(shù)難度，這也是膽道外科微創(chuàng)化進(jìn)展緩慢的主要因素之一。肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)多數(shù)情況下需要聯(lián)合肝葉切除，以及肝門(mén)部膽管成型后吻合[23-24]。在狹小空間進(jìn)行精細(xì)操作對(duì)于腹腔鏡技術(shù)有較大難度，但這恰恰是機(jī)器人技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，其可以在狹小空間進(jìn)行精細(xì)而穩(wěn)定的縫合與打結(jié)，克服了膽道外科中的手術(shù)難題，有利于膽道外科疾病的微創(chuàng)化治療。Li等[25]報(bào)道了單中心48例行機(jī)器人肝門(mén)部膽管癌根治性術(shù)患者，平均手術(shù)時(shí)間276 min，術(shù)中平均出血量150 ml，總并發(fā)癥發(fā)生率為58%，主要并發(fā)癥發(fā)生率為10.4%，無(wú)30 d內(nèi)臨床死亡病例，與開(kāi)腹手術(shù)相比臨床療效相當(dāng)，相關(guān)結(jié)論有待更大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步探討。

4 達(dá)芬奇機(jī)器人在肝膽胰外科的發(fā)展前景

目前，達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)在外科領(lǐng)域中的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)顯現(xiàn)，但因耗材昂貴，限制了其在國(guó)內(nèi)的推廣[26]。機(jī)器人在肝膽胰外科領(lǐng)域中的應(yīng)用拓寬了腹腔鏡技術(shù)的適應(yīng)證，在肝S7、S8段切除以及肝全尾葉切除中均有很好的表現(xiàn)。同時(shí)，機(jī)器人能夠很好地完成血管的切除重建，對(duì)于胰腺腫瘤及膽道腫瘤伴有血管侵犯能夠有效開(kāi)展微創(chuàng)化治療。

機(jī)器人技術(shù)開(kāi)展早期面臨的困難主要是由于術(shù)者對(duì)機(jī)器人設(shè)備不熟悉，未經(jīng)過(guò)良好的技術(shù)培訓(xùn)，在操作中未能了解其不足，如達(dá)芬奇系統(tǒng)無(wú)力反饋的缺點(diǎn)，在加持組織或牽拉中不能很好地識(shí)別組織的張力，導(dǎo)致不必要的組織損傷。因此，在早期開(kāi)展達(dá)芬奇機(jī)器人肝膽胰手術(shù)時(shí)，一方面要求配備一個(gè)配合默契的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，另一方面還要配備一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家進(jìn)行手術(shù)指導(dǎo)，具備上述開(kāi)展條件后，先行模仿大型中心現(xiàn)行模式開(kāi)展機(jī)器人肝膽胰手術(shù)，再積累經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)手術(shù)特點(diǎn)。

在未來(lái)發(fā)展中，隨著對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人設(shè)備不斷深入的認(rèn)識(shí)與學(xué)習(xí)，肝膽胰外科微創(chuàng)化手術(shù)的適應(yīng)證將進(jìn)一步擴(kuò)展，達(dá)芬奇機(jī)器人的臨床應(yīng)用占比也將顯著提升，開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)將主要應(yīng)用于特別復(fù)雜手術(shù)或進(jìn)行腹腔探查、組織活檢或類(lèi)似肝左外葉切除等簡(jiǎn)單的手術(shù)操作中，多術(shù)式齊頭并進(jìn)，各顯其能。