鐘小生， 劉一峰， 劉張?jiān)分椋?陳桂豪， 吳 祥， 黃有星， 仇成江， 張 生，蔡仕霞， 譚志健， 沈展?jié)?/p>

廣東省中醫(yī)院 胰腺中心， 廣州 510120

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreatoduodenectomy,LPD)是普外科最復(fù)雜的手術(shù)，目前仍存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥較多、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等問(wèn)題。隨著3D技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，3D腹腔鏡為L(zhǎng)PD提供了更先進(jìn)的設(shè)備支持，其高倍、高清、立體的成像特點(diǎn)幫助術(shù)者“看得更清-看得更多-做得更準(zhǔn)”，使手術(shù)操作更高效，一定程度也降低了手術(shù)操作的難度，有助于減少手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和縮短學(xué)習(xí)曲線，在提高LPD手術(shù)質(zhì)量及促進(jìn)LPD的普及和常規(guī)化開(kāi)展方面發(fā)揮了重要作用。

1 3D腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)

1.1 視覺(jué)強(qiáng)化 腹腔鏡手術(shù)相較于開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)(open pancreatoduodenectomy，OPD)有其獨(dú)有優(yōu)勢(shì)，其中，視野更廣是主要的優(yōu)勢(shì)之一，因開(kāi)放手術(shù)視角相對(duì)單一，以直視為主，部分深層次的結(jié)構(gòu)或位于背面的組織結(jié)構(gòu)術(shù)中暴露困難，需術(shù)者調(diào)整患者及自身體位去探查，甚至部分結(jié)構(gòu)無(wú)法視覺(jué)下顯露，需要利用觸覺(jué)去感知，給術(shù)者帶來(lái)不便的同時(shí)也提高了手術(shù)誤傷的風(fēng)險(xiǎn)；而腔鏡系統(tǒng)因鏡頭具有旋轉(zhuǎn)角度且鏡頭小、鏡臂長(zhǎng)的特點(diǎn)，能夠讓術(shù)者看到更多的層次和細(xì)節(jié)。但是，2D腹腔鏡系統(tǒng)所提供的手術(shù)畫面為二維圖像，缺乏縱深感，而3D腹腔鏡系統(tǒng)通過(guò)雙攝像頭和數(shù)字圖像處理技術(shù)，可提供三維立體視覺(jué)效果。加之腹膽鏡有較開(kāi)腹手術(shù)多視角的優(yōu)勢(shì)，使3D的視覺(jué)強(qiáng)化效果更加明顯。3D腹腔鏡最大程度還原了腹腔的立體結(jié)構(gòu)和景深層次感，呈現(xiàn)出最真實(shí)的視野效果，使術(shù)者達(dá)到最佳的手眼協(xié)調(diào)，準(zhǔn)確辨認(rèn)各臟器之間的解剖關(guān)系的同時(shí)判斷器械與組織之間的相對(duì)位置[1]。此外，2D腹腔鏡的放大倍數(shù)為3～5倍，雖然較開(kāi)腹手術(shù)而言對(duì)小血管的辨識(shí)能力已有所提高，但在一些復(fù)雜手術(shù)中，有時(shí)需要更高的放大倍數(shù)，3D腹腔鏡可放大5～8倍，更能清晰顯示腹腔微小的、復(fù)雜的組織結(jié)構(gòu)。目前，裸眼3D腹腔鏡的出現(xiàn)讓術(shù)者擺脫了3D眼鏡，解放了術(shù)者的鼻梁骨，通過(guò)人眼跟蹤，使術(shù)者在多個(gè)角度都可看到清晰的立體圖像，增加了術(shù)者的舒適度[2]。

1.2 操作精準(zhǔn) 3D腹腔鏡因其視覺(jué)立體以及高放大倍數(shù)的特點(diǎn)使得術(shù)者在術(shù)中可以看到更多層次細(xì)節(jié)，擁有良好的縱深立體感，從而操作更加精準(zhǔn)，可以精確到毫米級(jí)，減少了術(shù)中誤傷的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，3D腹腔鏡與2D腹腔鏡擁有相同的觸覺(jué)及力學(xué)反饋，術(shù)者容易把握對(duì)組織的抓持、牽引力度，以及打結(jié)的可靠程度等，這也進(jìn)一步使得術(shù)者的每一步都可以做到有的放矢。

1.3 學(xué)習(xí)曲線較短 目前腹腔鏡手術(shù)已得到較好的普及，許多中心都可以常規(guī)化開(kāi)展腔鏡胰腺手術(shù)，3D腹腔鏡與2D腹腔鏡手術(shù)所使用的能量平臺(tái)、手術(shù)器械和技術(shù)操作基本是一致的，因此，對(duì)于已經(jīng)掌握了2D腹腔鏡手術(shù)技能的術(shù)者，基本上不需要重新學(xué)習(xí)鏡下操作，只需要在視覺(jué)上習(xí)慣三維立體術(shù)野，很快就可以順利過(guò)渡到3D腹腔鏡手術(shù)，不需要額外的訓(xùn)練和適應(yīng)。而對(duì)于尚未熟練掌握腹腔鏡操作的低年資醫(yī)生而言，3D腹腔鏡的視覺(jué)強(qiáng)化效應(yīng)，可以幫助術(shù)者更清楚地看到組織結(jié)構(gòu)，更準(zhǔn)確地進(jìn)行空間定位，一定程度上降低了手術(shù)操作的難度，縮短了學(xué)習(xí)曲線。同時(shí)，3D腹腔鏡手術(shù)所使用器械、耗材與2D腹腔鏡基本相同，無(wú)開(kāi)機(jī)費(fèi)等額外收費(fèi)。因此，無(wú)論對(duì)醫(yī)院還是患者而言，3D腹腔鏡手術(shù)的花費(fèi)與2D腹腔鏡手術(shù)相差不多。綜上，3D腹腔鏡具有良好的社會(huì)普及性，病例數(shù)量得到保障后亦有利于外科醫(yī)生較快地度過(guò)學(xué)習(xí)曲線。

2 LPD的特點(diǎn)與難點(diǎn)

LPD自1994年首次被報(bào)道，歷經(jīng)20余年的發(fā)展，其可行性、安全性及近遠(yuǎn)期療效逐步得以明確。但LPD手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，胰腺及重要血管暴露困難，消化道重建復(fù)雜，術(shù)后一旦發(fā)生胰漏、出血等并發(fā)癥后果極其嚴(yán)重，因此LPD仍是目前難度最大、風(fēng)險(xiǎn)極高、學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)的腹腔鏡手術(shù)，被譽(yù)為腹腔鏡外科的“珠穆朗瑪峰”。目前，LPD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%～40%，除了與患者自身?xiàng)l件、疾病類別等因素相關(guān)，術(shù)者的手術(shù)操作本身才是導(dǎo)致并發(fā)癥的首要原因。LPD可以分為切除和吻合兩大模塊，術(shù)中顯露不充分，導(dǎo)致術(shù)者看不清，操作的準(zhǔn)確性降低，切除時(shí)易誤傷血管、神經(jīng)或血管結(jié)扎不確切，引起出血、胃癱，吻合時(shí)縫合位置不準(zhǔn)確、打結(jié)不牢靠，吻合效果不理想，引發(fā)膽漏、胰漏。因此，看得清楚、操作準(zhǔn)確是降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的重要保障。

2.1 切除變化多 胰腺的解剖位置深處于腹膜后，鄰近下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、腹腔干等重要大血管，其血供豐富，主要來(lái)源于胃十二指腸動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)靜脈、門靜脈和脾動(dòng)脈靜脈，部分因變異可存在腹腔干胰腺分支等，故胰腺尤其是胰頭鉤突部位的血管因結(jié)構(gòu)復(fù)雜且變異較多導(dǎo)致胰十二指腸切除難度極大。目前手術(shù)切除方式眾多，例如傳統(tǒng)的Kocher切口路徑，這一入路適用于大部分的壺腹腫瘤，且與OPD的手術(shù)入路相同，術(shù)者對(duì)這一入路最為熟悉。該入路是沿十二指腸外側(cè)切開(kāi)，依次顯露下腔靜脈、左腎靜脈、腹主動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈，最后游離腸系膜上靜脈-門靜脈和腸系膜上靜脈側(cè)壁。其中胰腺鉤突與腸系膜血管之間是“危險(xiǎn)三角”區(qū)域，一旦出血，腔鏡下很難控制，常導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，因此充分顯露這一危險(xiǎn)區(qū)域，讓術(shù)者能在看得清、看得準(zhǔn)的情況下進(jìn)行操作，對(duì)于避免出血、確切結(jié)扎有著十分重要的意義。除經(jīng)典的Kocher切口路徑以外，還有經(jīng)Treitz韌帶入路、動(dòng)脈優(yōu)先入路等多種不同手術(shù)入路，但不論是哪一種入路，LPD的首要前提就是能看清，即看清器官、組織、神經(jīng)、血管及其細(xì)小分支等解剖結(jié)構(gòu)，只有看得清楚，分離才能在正確的層面進(jìn)行，才能保證操作的準(zhǔn)確性和可靠性。

2.2 吻合難度大 LPD術(shù)中包含胃腸吻合、胰腸吻合、膽腸吻合三處消化道重建。無(wú)張力、血運(yùn)良好、閉合嚴(yán)密的吻合是消化道重建成功的必要條件，而張力較大、血運(yùn)較差、閉合不嚴(yán)密的吻合是引發(fā)術(shù)后胰漏、膽漏、胃腸吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥的直接原因。吻合質(zhì)量的好壞與術(shù)者的吻合操作直接相關(guān)，因此，消化道重建尤其是胰腸吻合是LPD的關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)。經(jīng)過(guò)胰腺外科不斷的探索與發(fā)展，目前有端端套入式吻合、端側(cè)套入式吻合、捆綁式吻合、胰管空腸黏膜吻合等多種胰腸吻合方式，雖然目前尚無(wú)高質(zhì)量研究證實(shí)哪一種吻合方式在降低術(shù)后胰漏發(fā)生率方面有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，但是根據(jù)各醫(yī)療中心的臨床經(jīng)驗(yàn)及單中心小樣本研究數(shù)據(jù)，胰管空腸黏膜吻合是目前國(guó)際范圍內(nèi)最受認(rèn)可的重建方式，在胰腺斷端血運(yùn)、空腸血運(yùn)及密閉性等方面均具有優(yōu)勢(shì)。但是由于胰管很細(xì)，對(duì)縫合時(shí)進(jìn)針出針的準(zhǔn)確性要求極高，胰腺質(zhì)地較軟，極易被打結(jié)所產(chǎn)生的剪切力切割損傷，所以這一吻合方式的難度很大，對(duì)術(shù)者腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)要求極高。術(shù)者操作時(shí)必須準(zhǔn)確看清胰管結(jié)構(gòu)，精確把握進(jìn)針出針位置，打結(jié)時(shí)除了通過(guò)觸覺(jué)反饋判斷張力外，還需要結(jié)合清晰的視覺(jué)信息判斷組織受壓程度，避免縫線切割損傷組織。因此，LPD消化道重建，尤其是胰腸吻合，對(duì)術(shù)野的清晰程度和視覺(jué)效果也有較高的要求[3]。

3 3D腹腔鏡在LPD中的應(yīng)用

秦仁義教授團(tuán)隊(duì)[4]回顧性分析了全國(guó)多中心1029例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、淋巴清掃狀況、R0切除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、圍術(shù)期死亡率等與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，且具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，安全可行，適合于度過(guò)學(xué)習(xí)曲線、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生及大型胰腺外科中心開(kāi)展。而相對(duì)較新的3D腹腔鏡具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，秦仁義教授團(tuán)隊(duì)[5]回顧性分析了146例3D-LPD及203例OPD，發(fā)現(xiàn)行3D-LPD患者胃管拔除時(shí)間及ICU住院時(shí)間明顯縮短，3D腹腔鏡于LPD的應(yīng)用需得到重視。

筆者中心自2013年開(kāi)展第一例LPD至今，經(jīng)歷了從2D-LPD到3D-LPD的轉(zhuǎn)換，目前在3D模式下完成LPD 逾500例。在開(kāi)展2D-LPD手術(shù)的過(guò)程中，筆者充分認(rèn)識(shí)到LPD手術(shù)“切除變化多，吻合較復(fù)雜”的特點(diǎn)，在切除方面總結(jié)提出了序貫優(yōu)化多角度動(dòng)脈入路，簡(jiǎn)稱“譚氏三步法”，以及針對(duì)于胰頭區(qū)域壺腹周圍惡性腫瘤減少醫(yī)源性播散的原位腹腔鏡胰頭十二指腸切除術(shù)。在吻合方面強(qiáng)調(diào)優(yōu)化吻合流程、腔鏡下基本功訓(xùn)練的重要性。而無(wú)論是切除還是重建，“術(shù)野更清晰、操作更精準(zhǔn)”都是保證手術(shù)操作安全性和可靠性的重要前提。

在手術(shù)切除過(guò)程中，因胰腺解剖的復(fù)雜性，2D腹腔鏡由于缺乏縱深感導(dǎo)致術(shù)者對(duì)胰腺尤其是胰頭周圍部位的血管結(jié)構(gòu)辨認(rèn)和定位較困難，對(duì)手術(shù)層面深度的把握也欠精準(zhǔn)，增加了手術(shù)的難度和操作的風(fēng)險(xiǎn)。3D腹腔鏡“看得更清-看得更多-做得更準(zhǔn)”的特點(diǎn)，有利于辨認(rèn)及處理精細(xì)的血管結(jié)構(gòu)，如分離、裸化、結(jié)血管時(shí)，更為精準(zhǔn)，減少對(duì)重要結(jié)構(gòu)的誤損傷。另一方面其良好的立體視覺(jué)效果有利于術(shù)者準(zhǔn)確地判斷解剖層次，尋找正確的手術(shù)層面，如分離胰十二指腸與周圍組織間隙過(guò)程中，3D腹腔鏡良好的縱深感可以幫助術(shù)者更精確的把握操作的層間及間隙。3D腹腔鏡下的操作失誤的概率相對(duì)較小，且糾錯(cuò)能力強(qiáng)，對(duì)預(yù)防損傷及損傷的修復(fù)都有重要意義。

廣東省中醫(yī)院胰腺微創(chuàng)中心近年提出“三步法LPD”——三步法序貫優(yōu)化多角度動(dòng)脈入路的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)是圍繞腸系膜上動(dòng)脈-腹腔干動(dòng)脈軸的主干及分支，從多角度結(jié)合的入路行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。序貫優(yōu)化是遵循一定的優(yōu)化路徑，逐漸尋找最化點(diǎn)的方法，屬于單向?qū)?yōu)，后一階段優(yōu)化是在前一階段優(yōu)化的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。三步法LPD是遵循序貫優(yōu)化的原理，根據(jù)LPD核心部位手術(shù)特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的操作流程。其有效的克服腹腔鏡下單一角度的局限性，又達(dá)到多而不亂的最優(yōu)化效果。同時(shí)針對(duì)壺腹周圍惡性腫瘤，筆者中心又首創(chuàng)了原位胰頭十二指腸切除術(shù)，通過(guò)在翻動(dòng)腫瘤前優(yōu)先離斷胰頭血供的No-Touch分離技術(shù)達(dá)到腫瘤的整塊切除，以減少醫(yī)源性播散。這些術(shù)式都建立在看得清晰、操作精準(zhǔn)的基礎(chǔ)之上，3D腹腔鏡提供了重要的支持。

消化道重建包括胰、膽、胃三處吻合，如果患者合并小胰管、小膽管，以及涉及腸系膜上靜脈/門靜脈或肝動(dòng)脈重建，則手術(shù)難度進(jìn)一步加大。建立符合腹腔鏡的手術(shù)視角度及操作的手術(shù)流程，加強(qiáng)腔鏡下縫合基本功訓(xùn)練具有十分重要的意義。3D腹腔鏡的高清、高倍成像使術(shù)者能更清楚地辨認(rèn)和觀察細(xì)小胰管及血管，三維立體成像效果提供了良好的空間層次感，幫助術(shù)者在吻合時(shí)更加準(zhǔn)確地判斷器械頭端與縫合目標(biāo)的相對(duì)距離，更容易把握進(jìn)針的位置、進(jìn)針出針的方向角度，降低針與縫線的抓持、換手等操作的難度，減少了術(shù)中錯(cuò)抓的次數(shù)，使縫合、打結(jié)整個(gè)過(guò)程更加流暢。有助于術(shù)者更精確、更快速地進(jìn)行吻合，增加了吻合的可靠性和安全性，縮短了手術(shù)時(shí)間，有助于減少吻合口并發(fā)癥的發(fā)生。但筆者仍然要強(qiáng)調(diào)腔鏡下的高級(jí)基本技術(shù)-縫合打結(jié)技術(shù)的重要性。3D腹腔鏡視野可以降低縫合結(jié)扎的難度，但是對(duì)于開(kāi)展胰腺微創(chuàng)的醫(yī)生而言，加強(qiáng)縫合結(jié)扎技術(shù)的訓(xùn)練如何強(qiáng)調(diào)都不為過(guò)。根據(jù)廣東省中醫(yī)院胰腺微創(chuàng)中心的經(jīng)驗(yàn)，在3D高清的視覺(jué)模式下，穩(wěn)定、高效、快速、安全的重建過(guò)程能夠?yàn)榍谐A得時(shí)間及信心的支撐。對(duì)于胰管的縫合，只要看得到胰管就可以做好胰管空腸黏膜吻合。目前本中心行胰腸吻合平均20～25 min，術(shù)后B級(jí)、C級(jí)胰瘺發(fā)生率<10%；膽腸吻合平均10～15 min，胃空腸吻合平均10～15 min。目前完成腹腔鏡下血管重建逾期50例，技術(shù)上已經(jīng)安全可行。

4 經(jīng)驗(yàn)與總結(jié)

目前關(guān)于3D腹腔鏡的應(yīng)用研究主要開(kāi)展于胃腸腫瘤方面，有研究[6]表明，相較于2D腹腔鏡，3D腹腔鏡可以有效縮短手術(shù)時(shí)間(包括切除時(shí)間及消化道重建時(shí)間)和淋巴結(jié)清掃時(shí)間，減少術(shù)中錯(cuò)抓次數(shù)。一項(xiàng)針對(duì)直腸癌全系膜切除術(shù)的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(ISRCTN59485808)[7]對(duì)比了3D腔鏡組與2D腔鏡組千余項(xiàng)圍術(shù)期事件發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)兩組間未見(jiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的事件，但3D腔鏡組的標(biāo)本切除質(zhì)量潛在高于2D腔鏡組。各研究表明，胃腸腫瘤3D腔鏡手術(shù)較2D腔鏡手術(shù)具有優(yōu)勢(shì)。關(guān)于3D-LPD的復(fù)雜性現(xiàn)有相關(guān)研究較少，毛先海教授團(tuán)隊(duì)[8]回顧性分析了101例行3D-LPD的壺腹周圍癌患者的臨床資料，平均手術(shù)時(shí)間325.7 min，對(duì)比秦仁義教授團(tuán)隊(duì)[5]的針對(duì)多中心LPD患者回顧性分析結(jié)果(平均手術(shù)時(shí)間441.34 min)，3D腔鏡手術(shù)時(shí)間縮短，近期療效接近，由于前者為單中心回顧性研究，仍需更多研究證實(shí)3D腹腔鏡于LPD的優(yōu)勢(shì)。在本中心的臨床實(shí)踐中，3D腹腔鏡的高倍、高清、三維立體成像特點(diǎn)使術(shù)者看得更清楚、看得更多、操作更精準(zhǔn)，在LPD術(shù)中發(fā)揮了重要的優(yōu)勢(shì)，本中心也正在積極進(jìn)行3D腹腔鏡應(yīng)用優(yōu)勢(shì)的相關(guān)臨床研究，希冀未來(lái)得到高級(jí)證據(jù)支持。

隨著腹腔鏡設(shè)備及機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)外科的理念也逐步成熟，微創(chuàng)已經(jīng)不僅僅是指手術(shù)切口的縮小或術(shù)式的微創(chuàng)，更意味著手術(shù)質(zhì)量的提高。在發(fā)展手術(shù)技術(shù)的同時(shí)，也應(yīng)重視微創(chuàng)外科學(xué)理念的建立和推廣，只有先進(jìn)的外科學(xué)理念指引，才能朝著正確的方向不斷發(fā)展，提高微創(chuàng)外科手術(shù)的質(zhì)量。胃腸外科已經(jīng)完成了從開(kāi)腹到微創(chuàng)手術(shù)到現(xiàn)在發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)療和快速康復(fù)外科的理念轉(zhuǎn)變，筆者中心致力于推動(dòng)胰腺微創(chuàng)外科理念和技術(shù)的發(fā)展，希望胰腺手術(shù)微創(chuàng)、精準(zhǔn)、快速康復(fù)在胰腺外科領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)常規(guī)化、規(guī)范化。伴隨著胰腺外科的專科化以及科技的不斷進(jìn)步，3D腹腔鏡作為實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的重要手段，未來(lái)在大病例數(shù)量、經(jīng)驗(yàn)豐富的胰腺中心可常規(guī)化開(kāi)展。

作者貢獻(xiàn)聲明：鐘小生、劉一峰、劉張?jiān)分樨?fù)責(zé)撰寫綜述；陳桂豪、吳祥、黃有星、仇成江、張生、蔡仕霞負(fù)責(zé)收集分析資料；潭志健、沈展?jié)?fù)責(zé)指導(dǎo)并最終定稿。