許紅瑋

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000）

腫瘤患者因長(zhǎng)期慢性消耗、營(yíng)養(yǎng)不良以及治療因素放、化療等影響，免疫功能低下或缺陷，易引起感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命，給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-4]。隨著抗菌藥在臨床上的廣泛應(yīng)用，其耐藥性日益嚴(yán)重。為合理使用抗菌藥、減少臨床耐藥，我院根據(jù)《全國(guó)抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》等文件要求，積極開展這項(xiàng)工作。定期對(duì)科室抗菌藥使用進(jìn)行分析、評(píng)估其合理性，以便及時(shí)采取有效的干預(yù)措施。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源

調(diào)查對(duì)象來(lái)自我院臨床藥學(xué)軟件HIS 系統(tǒng)，提取2017—2018 年出院患者的臨床用藥數(shù)據(jù)，進(jìn)行用藥分析及討論。數(shù)據(jù)包括抗菌藥的通用名、劑型、規(guī)格、用法用量、用藥頻度（DDDs）及金額等相關(guān)藥品信息。其中不納入本分析統(tǒng)計(jì)的有皮膚科的乳膏，五官科的滴眼液和眼膏、口服抗菌藥、抗病毒藥、抗結(jié)核藥、抗寄生蟲藥。

1.2 方法

對(duì)我院2017—2018 年的抗菌藥銷售金額和用藥頻度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并排序。①采用世界衛(wèi)生組織（WHO）提供的成人抗菌藥限定日劑量DDD；②用藥頻度DDDs：DDDs=該藥的年消耗總量/該藥的DDD 值，DDDs 在一定程度上反映藥物的臨床使用狀況，有利于判斷藥物的實(shí)際消耗量及其變化趨勢(shì)，DDDs 越大說(shuō)明此藥的使用頻率越大；③日均費(fèi)用DDDc：DDDc=該藥的銷售總金額/該藥的DDDs 值，其值越大，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重；④排序比：排序比=銷售總金額位序/DDDs 位序，該值反映該藥的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效應(yīng)，代表費(fèi)用的合理程度，序號(hào)比越接近1，說(shuō)明用藥金額與頻次的同步性強(qiáng)，＞1 說(shuō)明藥品價(jià)格較低、臨床應(yīng)用率較高，＜1 說(shuō)明使用不合理[5]。

2 結(jié)果

2.1 近2 年來(lái)我院血液腫瘤科抗菌藥的消耗金額、累計(jì)DDDs、使用強(qiáng)度均呈逐年上升，使用率變化趨勢(shì)不明顯。具體見表1。

表1 我院血液腫瘤科2017—2018 年的抗菌藥使用情況

2.2 近2 年來(lái)我院血液腫瘤科各類抗菌藥的使用總金額、DDDs 和排序比（B/A）等情況。由表2 可知：

2.2.1 抗菌藥的使用總金額

2017 年我院注射液抗菌藥共有15 類；2018 年共有16 類。2017 年抗菌藥的使用金額排進(jìn)入前5 位的依次為碳青霉烯類、抗真菌藥、青霉素類、第三代頭孢菌素類、氟喹諾酮類；2018 年抗菌藥的使用金額排進(jìn)入前5位的依次為碳青霉烯類、抗真菌藥、第二代頭孢菌素類、青霉素類+酶抑制劑、氟喹諾酮類。

表2 2017—2018 年我院各類抗菌藥的用藥金額、DDDS 及排序比等情況

腫瘤患者經(jīng)抗腫瘤藥治療后，一般免疫力低下，引起嚴(yán)重感染，長(zhǎng)時(shí)間用抗生素易并發(fā)真菌感染，所以碳青霉烯類、抗真菌藥的使用量較大，隨著青霉素類、頭孢菌素類在臨床上的耐藥率增加，耐藥率低的抗菌藥（如青霉素類+酶抑制劑）在臨床上的用量逐漸增加，導(dǎo)致青霉素類+酶抑制劑的用藥金額 增多。

2.2.2 DDDs

2017 年抗菌藥的使用DDDs 排進(jìn)入前5 位的為氟喹諾酮類、碳青霉烯類、第三代頭孢菌素類、青霉素類；2018 年抗菌藥的使用DDDs 排進(jìn)入前5 位的為氟喹諾酮類、碳青霉烯類、第二代頭孢菌素類、青霉素類+酶抑制劑、第三代頭孢菌素類。

排名降低的有青霉素類藥物、頭孢菌素類+酶抑制劑；排名顯著升高的有青霉素類+酶抑制劑，從第10 位上升到第4 位。

2.2.3 排序比（B/A）

2 年排序比=1 ∶2017 年是頭孢菌素類+酶抑制劑；2018 年是第二代頭孢菌素類、青霉素類+酶抑制劑、氨基糖苷類。以上這幾類藥的用藥金額與頻次的同步 性強(qiáng)。

2 年排序＞1 ∶2017 年是氟喹諾酮類、第二代頭孢菌素類、第三代頭孢菌素類、氨基糖苷類、硝基咪唑類等；2018 年是氟喹諾酮類、第三代頭孢菌素類、硝基咪唑類、林可霉素等。說(shuō)明藥品價(jià)格較低，臨床應(yīng)用率 較高。

2 年排序比＜1：碳青霉烯類、抗真菌藥、糖肽類、唑烷酮類、替加環(huán)素、第四代頭孢菌素類等，說(shuō)明藥品價(jià)格較高且臨床應(yīng)用較少。這幾類藥物均為我院的特殊抗生素類管控藥物，臨床應(yīng)用需要嚴(yán)格的會(huì)診（臨床藥師參與）和適應(yīng)證。

排序比分析說(shuō)明我院血液腫瘤科的抗生素應(yīng)用比較合理。

2.3 2017—2018 年我院抗菌藥DDDs 前15 位的藥品、DDDc（元/d）及排序比（表3）。

2.3.1 住院患者抗菌藥使用DDDs 前15 位的藥品 排序

DDDs 較高的抗菌藥分別為美羅培南、左氧氟沙星注射液、頭孢唑肟鈉針、頭孢西丁注射液、莫西沙星注射液、美洛西林舒巴坦、伏立康唑針等。其中左氧氟沙星氯化鈉注射液最高，其次為美羅培南粉針、頭孢西丁粉針，美洛西林舒巴坦針、莫西沙星注射液2018 年進(jìn)入前5 位。

表3 2017—2018 年我院抗菌藥DDDs、DDDc（元/d）和排序比

2.3.2 日均用藥費(fèi)用分析

由表3 可見，2017 和2018 年2 年伏立康唑針均排在第1 位，日均藥費(fèi)分別為817.48 和745.2 元；2017和2018 年2 年利奈唑胺注射液均排在第2 位，日均藥費(fèi)分別為605.98 和590.98 元。原因是單價(jià)高。因單價(jià)高排名在前的還有萬(wàn)古霉素、美羅培南、比阿培南、亞胺培南等。

慶大霉素針1.38 元最低，左氧氟沙星注射液、奧硝唑針2 年日均費(fèi)用較低小于100 元，其他均在100～500 元。

2.3.3 排序比

頭孢他啶針、左奧硝唑氯化鈉注射液的2 年排序比均約為1，說(shuō)明該藥的用藥金額與頻率的同步性好。左氧氟沙星注射液的2 年排序比值較高（5、10），均排第1 位。美洛西林舒巴坦針、哌拉西林鈉他唑巴坦、頭孢西丁粉針、頭孢唑肟鈉針等比值＞1，其余比值 較小。

3 討論

3.1 隨著國(guó)家對(duì)中醫(yī)中藥事業(yè)發(fā)展支持力度的加大，中醫(yī)中藥快速發(fā)展，臨床上中醫(yī)藥抗腫瘤輔助治療優(yōu)勢(shì)越來(lái)越得到患者的認(rèn)可，尤其晚期癌癥患者，越來(lái)越多地選中醫(yī)中藥輔助治療。我院的腫瘤患者逐年增加，其中重癥、免疫力低的患者居多，導(dǎo)致抗菌藥使用金額和使用強(qiáng)度的增加，但使用率的變化趨勢(shì)不明顯，抗菌藥的使用基本合理。

3.2 腫瘤患者感染的病原菌主要是革蘭氏陰性桿菌和革蘭氏陽(yáng)性球菌。革蘭氏陰性桿菌排名前3 位的分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯類、氟喹諾酮類（大腸埃希菌除外）抗菌藥的耐藥率均低于10%。革蘭氏陽(yáng)性球菌排名前3 位的分別為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺等有較好的敏感性[6]。

本次調(diào)查結(jié)果表2 和表3 顯示，我院血液腫瘤科的抗菌藥使用金額排序、DDDs 排序顯示碳青霉烯類（美羅培南粉針）、氟喹諾酮類（左氧氟沙星注射液、莫西沙星鹽酸鹽注射液）、青霉素類+酶抑制劑（哌拉西林鈉他唑巴坦、美洛西林鈉舒巴坦鈉）、頭孢菌素（第二代頭孢西丁粉針、第三代頭孢唑肟鈉針）、抗真菌藥（伏立康唑針）均排在前位。根據(jù)《國(guó)家抗微生物治療指南（第二版）》，使用前5 位的抗菌藥均為指南推薦藥物，較全面地覆蓋了本科室臨床常見的病原菌，也滿足了臨床根據(jù)病情治療效果降級(jí)使用抗生素的需求。

本次調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)氟喹諾酮類藥物（左氧氟沙星氯化鈉注射液、莫西沙星鹽酸鹽注射液）在我院血液腫瘤科臨床上應(yīng)用廣泛，隨著該類藥物的廣泛應(yīng)用，病原菌對(duì)該類藥物的耐藥性也迅速上漲[7-8]。臨床應(yīng)根據(jù)微生物檢驗(yàn)的藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用，提高治療效果。

美羅培南為碳青霉烯類抗菌藥。碳青霉烯類抗菌藥的抗菌譜廣，是治療產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶等多重耐藥菌感染的首選藥物。碳青霉烯類經(jīng)驗(yàn)性治療能有效控制感染，明顯縮短感染時(shí)間，療效優(yōu)于傳統(tǒng)序貫抗感染 治療[9]。

碳青霉烯類的常見品種包括亞胺培南西司他丁、美羅培南、比阿培南等。比阿培南屬于新型碳青霉烯類抗菌藥，目前臨床應(yīng)用于治療敏感細(xì)菌引起的呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染及血液系統(tǒng)疾病等[10]。碳青霉烯類藥物已成為革蘭氏陰性菌感染的最后一道防線，多重耐藥菌感染患者增多，該類藥物的臨床使用逐年上升，細(xì)菌耐藥率也隨之上升，2011 年原國(guó)家衛(wèi)生部開始規(guī)范該類藥物的使用[11]。

血液腫瘤患者經(jīng)化療、糖皮質(zhì)激素及廣譜抗菌藥治療后，尤其是老年長(zhǎng)期住院患者的深部真菌感染率日趨增高[12-13]，因此臨床醫(yī)師必須重視真菌感染的病原學(xué)檢查并合理給予治療。

伏立康唑具有廣譜抗真菌活性，是第二代三唑類抗真菌藥，是侵襲性曲霉感染和克柔念珠菌感染的一線治療藥物。國(guó)內(nèi)外的多項(xiàng)研究表明伏立康唑?qū)τ诔扇思毙郧忠u性真菌病患者、老年肺部真菌感染患者有較高的療效，且起效較快，用于侵襲性真菌感染治療是一線用藥[14]。

另外，血液腫瘤科住院患者接受放、化療等抗腫瘤治療后自身免疫功能處于低下的狀態(tài)，使其真菌感染率提高，導(dǎo)致抗真菌藥伏立康唑針的用藥頻度較高。

由于真菌感染較難獲得病原學(xué)證據(jù)，且感染癥狀可能被血液系統(tǒng)疾病本身所掩蓋，因此臨床上多以經(jīng)驗(yàn)性治療為主。有研究表明，伏立康唑聯(lián)合中藥注射液可以提高真菌的清除率，有助于癥狀的緩解[15]。

因此加強(qiáng)本科室與醫(yī)院微生物室的協(xié)作，規(guī)范血培養(yǎng)的采集和送檢標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照《國(guó)家抗微生物治療指南（第二版）》和醫(yī)院抗菌藥使用實(shí)施細(xì)則，結(jié)合中醫(yī)中藥優(yōu)勢(shì)，合理使用抗菌藥，減少耐藥菌產(chǎn)生，提高治療效果。