馬靜，馮菲

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450008）

引言

在人體內(nèi)部丙氨酰谷氨酰胺會被分解為谷氨酰胺和丙氨酸。谷氨酰胺可以使人體保持合適的酸堿度、維持小腸黏膜的正常結(jié)構(gòu)以及功能、提高組織中抗氧化劑的總體濃度以及使機(jī)體有更高的免疫力[1]。丙氨酰谷氨酰胺注射液在各大醫(yī)院的使用非常普遍，是腸內(nèi)營養(yǎng)的重要藥物，但臨床存在一些不合理使用的現(xiàn)象，如何提高本藥的合理使用率，對于醫(yī)院的醫(yī)師、護(hù)士以及臨床藥師都是一項非常重要的工作。本研究為了給丙氨酰谷氨酰胺的臨床研究及使用提供可靠的數(shù)據(jù)，對我院212例使用丙氨酰谷氨酰胺的患者的用藥規(guī)范性進(jìn)行調(diào)查，同時也通過分析丙氨酰谷氨酰胺注射用在我院的使用情況及合理性，為提高其使用合理性提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過我院的信息管理系統(tǒng)（HIS）隨機(jī)選取2019 年 1—3 月的住院患者中使用丙氨酰谷氨酰胺注射液的212例患者作為調(diào)查對象。其中男性122 例、女性90 例，年齡為13～90 歲，平均年齡為57.41 歲。

1.2 抽樣方法

基于醫(yī)院HIS 數(shù)據(jù)庫，選擇回顧性調(diào)查方法，采集患者的身體狀況以及用藥信息，包括病歷號、性別、年齡、臨床診斷、住院科室、適應(yīng)證、溶媒、療程、用藥配伍情況、用法用量、用藥監(jiān)護(hù)和不良反應(yīng)等。結(jié)合患者的病程記錄，使用該藥的科室分布、疾病種類、用藥天數(shù)以及合理性進(jìn)行分析總結(jié)。參照《臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊》（2006 年版）[2]及《腸外營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識》（2015 年版）[3]，以及丙氨酰谷氨酰胺的藥品說明書，擬訂丙氨酰谷氨酰胺注射液臨床應(yīng)用合理性評價標(biāo)準(zhǔn)。具體見表1。

2 結(jié)果

2.1 使用科室分布及疾病種類

212 例使用丙氨酰谷氨酰胺的患者的科室分布主要是普外科、脾胃肝膽科、重癥醫(yī)學(xué)科、腦外科及急診科等，使用科室分布見表2。用藥人數(shù)排名前5 的科室用藥人數(shù)共198 人，占總?cè)藬?shù)的93%。212 例使用丙氨酰谷氨酰胺的患者的主要疾病為外科疾病、消化系統(tǒng)疾病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病及顱腦疾病，具體見表3。

表1 我院丙氨酰谷氨酰胺注射液臨床應(yīng)用合理性評價標(biāo)準(zhǔn)

表2 212 例使用丙氨酰谷氨酰胺的患者的科室分布

表3 212 例使用丙氨酰谷氨酰胺的患者的疾病種類

2.2 用藥天數(shù)分布情況

將使用丙氨酰谷氨酰胺的患者按用藥天數(shù)進(jìn)行分組，見表4。結(jié)果顯示療程為1～5 天的患者最多，共有102 例，占48.11%；最短療程只有1 天，共41 例，占19.34%；用藥時間＞20 天的患者為共2 例，占0.94%。

表4 212 例使用丙氨酰谷氨酰胺的患者的用藥天數(shù)分布情況

2.3 丙氨酰谷氨酰胺不合理用藥問題匯總

隨機(jī)抽取的212 份病歷中，不合理使用問題共209個，因不合理問題存在重疊現(xiàn)象，同一病例可能會出現(xiàn)2 個或2 個以上的問題，因此不合理問題總數(shù)并非不合理病例總數(shù)。其中無適應(yīng)證56 例，用法不合理140 例，輸注方式不合理10 例，溶媒選擇不合理、有禁忌證、未檢測肝功能各1 例。見表5。

表5 不合理使用丙氨酰谷氨氨酰胺的問題分類

2.4 丙氨酰谷氨酰胺與其他藥物混合滴注情況

隨機(jī)抽取的212 份病歷中，丙氨酰谷氨酰胺加用其他藥物混合滴注的病例共有98 份，占總抽取病例的46.23%。其中以多種微量元素注射液和氯化鉀注射液居多，分別為42 和33 例。具體見表6。

3 討論

3.1 使用科室分布、疾病類別及適應(yīng)證

參照丙氨酰谷氨酰胺注射液的藥品說明中對本藥的規(guī)定：“本藥適用于需要腸外營養(yǎng)補(bǔ)充谷氨酰胺的患者，通常包括一些分解代謝和高代謝狀況的患者?！蹦c外營養(yǎng)主要是在患者自身消化道不能進(jìn)行營養(yǎng)攝取或者攝取總量遠(yuǎn)不能滿足機(jī)體存活需要的情況，對其進(jìn)行靜脈注入，用來使患者機(jī)體正常運(yùn)轉(zhuǎn)，內(nèi)環(huán)境不出現(xiàn)問 題[4]。高分解代謝是指患者在遇到創(chuàng)傷、燒傷、感染等外科危重病，其身體的基礎(chǔ)代謝率加速50%～150%[5]，所以在臨床當(dāng)中通常對創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染及其他處于應(yīng)激狀態(tài)的ICU 患者使用丙氨酰谷氨酰胺。

我院丙氨酰谷氨酰胺用藥人數(shù)排序前5 位的科室為普外科、脾胃肝膽科、重癥醫(yī)學(xué)科、腦外科及急診科，多為外科疾病、消化系統(tǒng)疾病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病及顱腦疾病，基本符合上述本藥的適應(yīng)證。本次無適應(yīng)證的病例主要是一些禁食時間較短的患者，建議采取食補(bǔ)的方法。對于一些急、慢性胃炎及結(jié)腸息肉等疾病的患者，同樣不存在營養(yǎng)缺失的風(fēng)險，無須使用丙氨酰谷氨酰胺注射液。

3.2 用法不合理問題

在本次選擇的所有住院病歷當(dāng)中，共有140 例為用法不合理，在不合理用藥問題中所占的比例為66.99%。該類問題在我院比較突出，主要表現(xiàn)為配藥時未按照藥品說明書的要求配制，導(dǎo)致藥物濃度超過3.5%，其原因有2 個方面：一是配制使用的溶媒復(fù)方氨基酸為 250 ml 玻璃瓶內(nèi)的溶液，而規(guī)格為的10 g 的丙氨酰谷氨酰胺的體積為50 ml，導(dǎo)致復(fù)方氨基酸的容器玻璃瓶無法容下300 ml 藥物，而部分護(hù)理人員將復(fù)方氨基酸溶液抽取出50 ml，最終使藥物濃度上升；二是某些復(fù)方氨基酸的規(guī)格為200 ml 溶液，加入50 ml 丙氨酰谷氨酰胺后總體積為250 ml，最終濃度為4%，也超出藥品說明書的規(guī)定。所以，在臨床上使用復(fù)方氨基酸注射液時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守藥品的禁忌以及藥師的 建議。

表6 丙氨酰谷氨酰胺混用藥物種類

3.3 輸注方式不合理問題

參照丙氨酰谷氨酰胺注射液的藥品說明書，在進(jìn)行與溶媒的混合之后，本藥的最大濃度應(yīng)當(dāng)?shù)陀?.5%。因此臨床使用時會采取串聯(lián)混合輸注裝置進(jìn)行輸注，但是串聯(lián)輸注無法保證丙氨酰谷氨酰胺注射液的配伍穩(wěn)定性，輸注時溶液混勻的均一性和有效性也無法保證，存在一定的用藥風(fēng)險，因此建議臨床盡量不要使用串聯(lián)輸注的方法給藥。

3.4 其他不合理使用問題

本次抽取的病例中，不合理問題包括溶媒選擇不當(dāng)1 例，有禁忌證用藥1 例，未監(jiān)測肝腎功能1 例。本研究中有1 例患者采取將葡萄糖氯化鈉注射液作為溶媒的方法，陳邦銀等[6]的研究表明該藥與5%葡萄糖氯化鈉注射液、林格液以及含多種微量元素的復(fù)方氨基酸注射液配伍后，在6 小時內(nèi)各項的指標(biāo)適配性并不是很好。在本次選擇的病例當(dāng)中有1 例腎功能嚴(yán)重缺陷的患者（肌酐清除率＜25 ml/min）使用。有1 例患者使用該藥已超過14 天卻未監(jiān)測肝功能，因為丙氨酰谷氨酰胺長期用藥會產(chǎn)生較大的肝臟和腎臟毒性，故長期用藥應(yīng)該密切監(jiān)測患者的肝腎功能，避免其藥物毒性造成器官 衰竭[7]。

此外，本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)丙氨酰谷氨酰胺與除溶媒外的其他藥物混用的現(xiàn)象，具體見表6。其中混用藥品以多種微量元素注射液和氯化鉀注射液居多，個別病例發(fā)現(xiàn)混用多種藥物。由于復(fù)方谷氨酰胺注射液的滲透壓大，并且有固定的pH，其藥品說明書中沒有配伍其他藥物使用的描述，注意事項中也明確指出不要將其他藥物加入混勻后的溶液中，因此配伍其他藥物使用是否會發(fā)生變化或者是否會影響藥物的穩(wěn)定性等目前尚無可靠證據(jù)。建議臨床使用本藥品時在無充分的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)下，盡量與其他藥物分開 滴注。

4 結(jié)語

根據(jù)本文研究，基于我院HIS 數(shù)據(jù)選取的住院患者當(dāng)中，臨床使用丙氨酰谷氨酰胺注射液有一定程度的不規(guī)范性，應(yīng)當(dāng)在使用方法、適應(yīng)證以及注射方式等層面制定嚴(yán)格的控制指標(biāo)及評價方法，最重要的是應(yīng)當(dāng)著眼于對適應(yīng)證用藥、正確配制藥品、輸注方式等細(xì)則方面的規(guī)范。在醫(yī)院層面上，應(yīng)當(dāng)對丙氨酰谷氨酰胺的臨床應(yīng)用加以監(jiān)督，同時要有更加合理的丙氨酰谷氨酰胺注射液臨床適用性評價標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過藥品管理以及評價手段來提高丙氨酰谷氨酰胺在臨床使用中的合理性。此外，臨床藥師應(yīng)當(dāng)主動去了解病患情況，與臨床科室醫(yī)師主動進(jìn)行交流，對患者的病情以及用藥情況進(jìn)行具體了解，對用藥層面上的規(guī)范性以及合理性進(jìn)行把控，使藥物在臨床當(dāng)中能夠發(fā)揮更大的作用、有更加具體的標(biāo)準(zhǔn)可以參考，從而使醫(yī)院的整體醫(yī)療水平能夠得到 提升。