盛樹悅 田映紅 張興梅

神經(jīng)病理性疼痛（neuropathic pain，NPP）是指由軀體感覺系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛［1］，常見癥狀是機(jī)械性異常性疼痛和痛覺過敏，還包括糖尿病性神經(jīng)病變、化療后引起的神經(jīng)病變、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、脊髓損傷和幻肢痛等［2］。

引起神經(jīng)病理性疼痛的具體機(jī)制尚未明確，包括外周機(jī)制和中樞機(jī)制［3］。外周機(jī)制包括外周敏化、交感神經(jīng)高興奮性相關(guān)疼痛，可由炎癥因子如降鈣素基因相關(guān)肽和P 物質(zhì)等引起［3］。中樞機(jī)制包括脊髓機(jī)制和脊髓上中樞機(jī)制。細(xì)胞水平的機(jī)制涉及離子通道，如Na+、Ca2+、K+，離子型和代謝型受體，如血清素受體、腎上腺素能受體、神經(jīng)激肽和香草素受體；多種炎癥因子等［3］。

近年來研究提示瞬時(shí)感受器電位（transient receptor potential，TRP）與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)，尤其是TRP 家族中TRPV1（transient receptor potential vanilloid 1）。已在神經(jīng)病理性疼痛模型動物中觀察到TRPV1 表達(dá)增加［4］，并且在藥理學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)TRPV1 能下調(diào)多種疼痛刺激物質(zhì)的產(chǎn)生［5］。本文將綜述與神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制相關(guān)的瞬時(shí)感受器電位作用機(jī)制，總結(jié)其抑制劑在治療神經(jīng)病理性疼痛中的研究進(jìn)展，為神經(jīng)病理性疼痛的治療提供一種新方向。

1 瞬時(shí)感受器電位

瞬時(shí)感受器電位（transient receptor potential，TRP）通道最初在分析果蠅的視覺突變體時(shí)發(fā)現(xiàn)，與野生型果蠅中的持續(xù)受體電位相反，該突變體顯示出對光的短暫響應(yīng)［6］。TRP 通道分為七個亞群：TRPC，TRPV，TRPM，TRPP，TRPML，TRPA 和TRPN［7］。TRPC、TRPM、TRPA 和TRPV 亞家族中存在一段由6 個氨基酸構(gòu)成的保守序列，位于羧基末端，稱為TRP 盒（TRP box）。有研究表明TRP 盒對TRP 通道的通道門控有重要作用［8］。TRP 通道涉及人體內(nèi)多種感覺功能［9］。TRP 通道的突變會引起多種疾病，如腎?。═RPC6）、自發(fā)性疼痛綜合征（TRPA1）、低鎂血癥（TRPM6）、夜盲癥（TRPM1）［5］。

TRPV1（transient receptor potential vanilloid 1）又稱辣椒素受體，是一種非選擇性陽離子通道，位于細(xì)胞膜上和許多細(xì)胞器膜上，對Ca2+有高度選擇性，對其他陽離子也有一定的選擇透過性。TRPV1 可以被多種物質(zhì)激活，內(nèi)源性激動劑包括花生四烯乙醇胺、2-花生四烯酸酰甘油和溶血磷脂酸，外源性激動劑包括多種節(jié)肢動物的毒素。對該受體有效的刺激有溫度、辣椒素、PH 值。目前研究提示TRPV1 調(diào)控神經(jīng)病理性疼痛可能的機(jī)制之一是當(dāng)有刺激激活TRP 通道，導(dǎo)致大量Ca2+穿過胞膜內(nèi)流，導(dǎo)致膜去極化，進(jìn)而觸發(fā)電壓門控離子通道依賴性動作電位［10］，引起痛覺向神經(jīng)中樞傳遞。TRPV1 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)均有表達(dá)，主要表達(dá)在背根神經(jīng)節(jié)和三叉神經(jīng)上［11-12］。

2 TRPV1 抑制劑治療神經(jīng)病理性疼痛的研究進(jìn)展

目前治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物較局限，一線推薦用藥為抗癲癇藥（如普瑞巴林、加巴噴?。?、三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑［13］。

從1989年TRP 家族通道被發(fā)現(xiàn)以來，TRPV1參與神經(jīng)病理性疼痛的作用是近幾年研究的熱點(diǎn)。下文將綜述TRPV1 抑制劑用于治療神經(jīng)病理性疼痛的研究進(jìn)展。

2.1 辣椒平（capsazepine）

1994年，辣椒平第一個被證實(shí)是辣椒素的競爭性拮抗劑［14］。辣椒平能夠競爭TRPV1 上的辣椒素結(jié)合位點(diǎn)，阻斷辣椒素誘導(dǎo)的大鼠背根神經(jīng)節(jié)上的離子通道激活。雖然辣椒平在實(shí)驗(yàn)室研究中作用顯著，但是目前還未將其應(yīng)用于臨床，主要是存在以下幾個局限性：首先是因?yàn)閷?shí)驗(yàn)用的動物基本都是嚙齒動物，嚙齒動物的代謝穩(wěn)定性差，藥代動力學(xué)不穩(wěn)定［15］。另一個原因是辣椒平的選擇性不高，除了拮抗TRPV1，還抑制煙堿型乙酰膽堿受體、電壓門控Ca2+通道和TRPM8，引起相應(yīng)的副作用，如肌無力等。

2.2 AS1928370

（R）-N-（1-甲基-2-氧代-1，2，3，4-四氫-7-喹啉基）-2-［（2-甲基吡咯烷-1-基）甲基］聯(lián)苯-4-甲酰胺（AS1928370）是一種新型TRPV1 拮抗劑，能夠與TRPV1 受體上的樹脂毒素結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合并抑制辣椒素介導(dǎo)的內(nèi)向電流［16］。

在小鼠L5/L6 脊神經(jīng)結(jié)扎模型中，研究人員采用了口服和鞘內(nèi)注射AS1928370 研究其鎮(zhèn)痛作用。結(jié)果顯示，口服AS1928370 能顯著改善機(jī)械異常性疼痛；鞘內(nèi)注射AS1928370 能上調(diào)脊神經(jīng)結(jié)扎小鼠模型的機(jī)械疼痛閾值［17］。對實(shí)驗(yàn)大鼠進(jìn)行旋轉(zhuǎn)儀測試AS1928370 相關(guān)副作用，發(fā)現(xiàn)服用AS1928370 對此沒有顯著影響。相比較現(xiàn)今治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物常常會引起中樞系統(tǒng)副作用，AS1928370 在治療劑量下產(chǎn)生中樞副作用可能性較小［16］，由此可見，AS1928370 在神經(jīng)病理性疼痛治療中有潛在研究價(jià)值。

2.3 二烯酰胺（dimeramide）

5，5-二苯基戊二烯酰胺是一系列能夠靶向拮抗體外和體內(nèi)TRPV1 的化合物［18］。為了達(dá)到更好藥代動力學(xué)目標(biāo)，有研究顯示，在5 號位上用苯環(huán)加烷氧基取代的替代物（2E，4Z）-N-［（3R）-3-hydroxy-2-oxo-1，2，3，4-tetrahydro-5-quinolyl］-5-（4-isopropoxyphenyl）-5-（4-trifluoromethylphenyl）-2，4-pentadienamide（（R）-36b）通過血腦屏障的能力顯著提高。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)證實(shí)該化合物能夠有效抑制由辣椒素誘導(dǎo)的Ca2+通道開放作用，并且能夠以劑量依賴的方式逆轉(zhuǎn)大鼠的機(jī)械性異常性疼痛，并且能夠在坐骨神經(jīng)損傷誘導(dǎo)的神經(jīng)病理性疼痛模型中顯著逆轉(zhuǎn)熱痛覺過敏［18］。

2.4 α-菠菜甾醇（α-spinasterol）

α-菠菜甾醇是一種具有抗炎、抗氧化和抗傷害感受的作用的TRPV1 的拮抗劑，同時(shí)也是一種環(huán)氧化酶（cyclooxygenase，COX）抑制劑。在神經(jīng)病理性疼痛的產(chǎn)生機(jī)制中，COX 反應(yīng)的終產(chǎn)物前列腺素E2（PGE2）可以作為內(nèi)源性物質(zhì)激活TRPV1。因此α-菠菜甾醇不僅通過抑制COX 減少PGE2 的產(chǎn)生，還能拮抗TRPV1，能夠作為鎮(zhèn)痛藥的新靶點(diǎn)［19］。

在小鼠實(shí)驗(yàn)中，口服α-菠菜甾醇減少了術(shù)后疼痛，并減少損傷組織中的細(xì)胞浸潤［20］。此外，還觀察到α-菠菜甾醇在不改變動物體溫的情況下能夠顯著抑制COX-1 和COX-2 的活性。α-菠菜甾醇是一種有效且安全的TRPV1 拮抗劑和COX 抑制劑，在術(shù)后疼痛和神經(jīng)病理性疼痛模型中具有鎮(zhèn)痛作用［20］。

2.5 SZV 1287（［3-（4，5-diphenyl-1，3-oxazol-2-yl）propanal oxime］）

SZV 1287［3-（4，5-二苯基-1，3-惡唑-2-基）丙醛肟］（［3-（4，5-diphenyl-1，3-oxazol-2-yl）propanal oxime］）是一種新型氨芐西林敏感的胺氧化酶（semicarbazide-sensitive amine oxidase，SSAO）抑制劑。SSAO 分解伯胺（如甲胺，氨基丙酮）生成相應(yīng)的醛、氨和過氧化氫［21］，可作用于TRPV1 受體并使之活性降低。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在創(chuàng)傷性神經(jīng)病理性疼痛的小鼠模型中，SZV1287 顯著抑制了由TRPV1 活化誘導(dǎo)的急性化學(xué)感受性痛覺過敏。在野生型小鼠和TRPV1 基因敲除小鼠的對照實(shí)驗(yàn)中，野生型坐骨神經(jīng)結(jié)扎的小鼠在SZV1287 給藥7天后，有半數(shù)小鼠神經(jīng)性痛閾顯著降低，而在基因敲除小鼠中未觀察到該現(xiàn)象。上述研究結(jié)果說明SZV1287 不僅通過抑制SSAO 減少組織激活物的產(chǎn)生，同時(shí)也可抑制TRPV1 的作用，使之成為新型鎮(zhèn)痛藥的熱門研究對象［22］。

2.6 針對TRPV1 的小分子RNA

小干擾RNA（small interfering RNA，siRNA）是一類長度在20-50 個核苷酸的RNA 鏈，通過RNA 干擾，與宿主細(xì)胞的mRNA 互補(bǔ)結(jié)合并使之降解，抑制宿主基因的表達(dá)。在神經(jīng)病理性疼痛大鼠模型實(shí)驗(yàn)中，與對照組對比，單側(cè)坐骨神經(jīng)慢性壓迫損傷（CCI：Chronic constriction injury）誘導(dǎo)的大鼠對機(jī)械刺激和熱刺激的敏感性均明顯升高。并通過蛋白質(zhì)檢測發(fā)現(xiàn)TRPV1 蛋白在前扣帶回皮質(zhì)、背角和背根節(jié)的表達(dá)明顯增強(qiáng)。給大鼠鞘內(nèi)注射靶向TRPV1 的siRNA 載體，結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組大鼠的冷刺激誘導(dǎo)的痛覺明顯減少。同時(shí)，研究者同時(shí)檢測了脊髓背角中細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激（Extracellular signal-regulated kinases，ERK）、鈣調(diào)素依賴性激酶（CaM-dependent kinases，CaMKs）水平。先前已經(jīng)有證據(jù)證實(shí)ERK 磷酸化后在神經(jīng)元可塑性和痛覺加工過程中起著重要的作用，而CaMKs 參與ERK 激活［4］，從而參與疼痛產(chǎn)生的過程。在CCI 大鼠模型中，CaMKII、ERK磷酸化作用兩者均升高，通過TRPV1siRNA 下調(diào)脊髓TRPV1 蛋白的表達(dá)后，脊髓TRPV1 和CaMKII 的表達(dá)減低，ERK 的磷酸化作用也減少，提示TRPV1siRNA 介導(dǎo)的止痛作用可能與下調(diào)CaMKII表達(dá)和減少ERK 的磷酸化有關(guān)［23］。

短發(fā)夾RNA（short-hairpin RNA，shRNA）是一類形成發(fā)夾結(jié)構(gòu)的非編碼小RNA 分子，可通過RNA 干擾來抑制基因的表達(dá)。Hirai 等［24］將靶向TRPV1 的AAV9 載體（AAV9-shTRPV1）向神選擇性神經(jīng)損傷（spared nerve injury，SNI）模型小鼠鞘內(nèi)給藥，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示AAV9-shTRPV1 處理組在治療后第10 天至第28 天對50℃溫度刺激的痛覺潛伏期顯著增加，其他兩種刺激兩組無顯著差別。在注射4 周后，AAV9-shTRPV1 處理組小鼠的DRG 中的TRPV1 表達(dá)水平降低約55%，在腰髓中降低約95%。該研究結(jié)果既證實(shí)TRPV1 在神經(jīng)病理性疼痛中起著關(guān)鍵作用，也表明AAV9-sh-TRPV1 的熱鎮(zhèn)痛作用，在實(shí)驗(yàn)過程中未觀察到明顯副作用。

除了靶向TRPV1 的siRNA、shRNA 有較明顯的鎮(zhèn)痛作用，也有研究證明靶向長鏈非編碼RNA（long noncoding RNAs，lncRNA）可以通過TRPV1產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的作用［25］。Lnc RNAs 是RNA 聚合酶II轉(zhuǎn)錄的副產(chǎn)物，目前對lnc RNA 的研究還不清楚，可能在細(xì)胞內(nèi)許多重要調(diào)控過程中發(fā)揮作用。Lnc RNA BC168687 是lnc RNAs 分子之一，具體作用還不清楚，但有Liu 等［25］通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在糖尿病性神經(jīng)性疼痛（Diabetic neuropathic pain，DNP）的大鼠DRG 中，lnc RNA BC168687 的表達(dá)水平明顯增 高。Liu 等［26］通過動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，lnc RNA BC168687 siRNA 能夠明顯提高DNP 大鼠的機(jī)械刺激縮足閾值（mechanical withdrawal thresholds，MWT）和延長熱刺激縮足潛伏期（thermal withdrawal latencies，TWL），能夠抑制大鼠DRG 中TRPV1 mRNA 的表達(dá)，同時(shí)也明顯降低大鼠DRG中TRPV1 受體。

3 結(jié)論與展望

神經(jīng)病理性疼痛是指由軀體感覺系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛，主要癥狀是異常自發(fā)性疼痛、痛覺過敏和痛覺過敏等。目前用于神經(jīng)病理性疼痛治療的藥物有限，作用局限，很多患者為此忍受痛苦進(jìn)而影響生活質(zhì)量。研究出靶向神經(jīng)病理性疼痛的藥物迫在眉睫。TRPV1 是一種非選擇性陽離子通道，可以被多種內(nèi)源性或外源性物質(zhì)激活。該通道的激活與炎癥和疼痛相關(guān)，盡管TRPV1 參與疼痛產(chǎn)生的具體機(jī)制尚未闡明，有實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明TRPV1 通過激活鈣調(diào)素依賴性激酶，引起細(xì)胞中細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激磷酸化作用增強(qiáng)，進(jìn)而參與神經(jīng)病理性疼痛發(fā)生和維持的過程。但是這些發(fā)現(xiàn)也不排除其他信號分子參與這一過程。一系列TRPV1 抑制劑如2-（3-氟-4-甲基磺?；被交┍０?、二烯酰胺、α-菠菜甾醇、SZV 1287、針對TRPV1 的小分子RNA（包括siRNA、shRNA、lncRNA）、zinc 在細(xì)胞水平和動物模型上顯示出較好的神經(jīng)病理性疼痛治療的作用。然而真正進(jìn)入臨床階段的藥物還是很少。因?yàn)楝F(xiàn)有研究結(jié)果證實(shí)TRPV1 抑制劑也有局限性，主要在于兩個副作用：意外燒傷和高溫。許多TRPV1 抑制劑因?yàn)橐鸹颊吒唧w溫而被終止臨床試驗(yàn)，有研究者建議通過服用普通退熱藥如對乙酰氨基酚來控制體溫，但更有效的方法應(yīng)該是我們醫(yī)學(xué)工作者通過化學(xué)修飾來減少這些化合物產(chǎn)生的高溫的副作用，表明通過進(jìn)一步優(yōu)化TRPV1 抑制劑的物理性質(zhì)、化學(xué)結(jié)構(gòu)，對于TRPV1 抑制劑用于靶向治療神經(jīng)病理性疼痛具有重大意義。