張喜奎，朱為坤

（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122）

2019年12月，新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）已經(jīng)波及到全世界104個(gè)國(guó)家，而且疫情尚未得到控制。COVID-19傳染性強(qiáng)，重癥比例高，據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)統(tǒng)計(jì)，截至2020年3月9日24∶00，全國(guó)確診 COVID-19患者累計(jì) 80 754 例，現(xiàn)有確診病例17 721例（其中重癥患者 4 794例）［1］，重癥比例高達(dá)27%。采取及時(shí)、準(zhǔn)確、高效、安全的措施，救治重癥和危重癥患者，是降低本病死亡率的關(guān)鍵。然而，當(dāng)前整體療效欠佳，我們認(rèn)為，采取中西醫(yī)結(jié)合方法，發(fā)揮各自所長(zhǎng)，是解決問題的有效措施。西醫(yī)的支持療法，為延長(zhǎng)患者生命、爭(zhēng)取中醫(yī)發(fā)揮治本優(yōu)勢(shì)提供了前提。

長(zhǎng)期以來，傳統(tǒng)中醫(yī)藥特別是中醫(yī)經(jīng)典理論和經(jīng)方一直有效地指導(dǎo)著臨床外感性和傳染性疾病的治療與防護(hù)，對(duì)于該類疾病的危重證候有著相應(yīng)完備的措施，但因危重患者神志昏迷、呼吸機(jī)的應(yīng)用及支持療法西藥的應(yīng)用等，不能詳盡、準(zhǔn)確地反映中醫(yī)四診資料，致諸多醫(yī)者無從下手，造成病情延誤，甚則危及患者生命。因此，在中西醫(yī)結(jié)合救治的前提下，探討該病重癥和危重癥的中醫(yī)病機(jī)及主治方藥意義重大。我們觀察及近期兄弟單位救治經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，本病危重證候與經(jīng)方麻黃附子細(xì)辛湯契合，理由如下。

1 寒濕疫邪是病證主因

新冠肺炎發(fā)病于12月，正處于寒冷之期，當(dāng)月武漢平均氣溫0～9℃，且無暖氣，寒邪較重易于侵襲機(jī)體。武漢位于江漢平原東部，市內(nèi)江河湖港縱橫交織，水域面積占全市總面積的1／4，加之當(dāng)月多小雨，濕氣較重。該病毒性烈，致病暴戾，傳染性強(qiáng)，無論年齡大小，皆相染易，正如吳又可《溫疫論》所言“無問大小強(qiáng)弱，觸之者即病”，又《說文解字》言：“疫，民皆疾也”，該病當(dāng)屬中醫(yī)“疫病”范疇。新冠肺炎患者，多以發(fā)熱、惡寒、鼻塞、流涕、咳嗽、嘔惡、舌苔厚膩等為主要表現(xiàn)，支持本病當(dāng)屬中醫(yī)寒疫夾濕為患。

2 病責(zé)于肺循六經(jīng)傳變

縱觀是病，以肺為中心，遵從循經(jīng)、表里、越經(jīng)、直中之六經(jīng)傳變規(guī)律，初起多見發(fā)熱、或發(fā)熱不明顯、惡風(fēng)寒、干咳、乏力、鼻塞流涕、舌苔厚等，邪犯太陽、肺衛(wèi)失宣為突出特征。本病極期，往往因太陽表邪不解，尤其內(nèi)有郁熱者，內(nèi)外相召，出現(xiàn)邪熱壅肺證，可見咳喘加劇、壯熱神昏、痰黃苔膩等；或邪入陽明、少陽，形成陽明無形邪熱證、陽明腑實(shí)證、大腸濕熱證、少陽郁熱證等。若素體陽虛者，每每直中少陰，形成危重證。

3 肺閉腎脫為危證主機(jī)

寒與濕皆為陰邪，易傷陽氣，況本病為寒濕疫邪，強(qiáng)悍猛烈，雖病初困肺，若素體陽氣不足者（如年齡較大，素有糖尿病、慢性胃病、慢性腎病等），初起多為太少兩感之證，寒濕疫邪迅速入里，直犯少陰，致真陽虛衰，形成肺閉腎脫之患，危及患者生命。

3.1 氣機(jī)憋悶，呼吸困難 臨床可見呼吸困難，需輔以呼吸機(jī)，或動(dòng)則氣喘，煩悶欲死。肺為氣之主，司呼吸，《素問·五藏生成》云：“諸氣者，皆屬于肺”，又《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“天氣通于肺”。腎為氣之根，主納氣，《類證治裁》云：“肺為氣之主，腎為氣之根。肺主出氣，腎主納氣。陰陽相交，呼吸乃和。若出納升降失常，嘶喘作焉。”肺失宣肅，則氣不能行，腎失攝納，則氣不歸元，故致氣如游絲，一息將斷。

3.2 痰涎壅肺，膠結(jié)難絕 津液布散，賴肺氣宣肅、腎氣蒸騰。今肺氣郁閉，失于宣散，腎氣虛衰，不能蒸騰氣化，雙重?zé)o力，必致津液不化，聚而生痰，源源不竭，壅遏于肺，此正是臨床呼吸機(jī)不能抽吸之故也。

3.3 水液泛濫，腫脹不休 肺為水之上源，功主通調(diào)水道，《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”腎為先天，功主水行，《素問·逆調(diào)論》曰：“腎者水藏，主津液?！辈∪肷訇?，金水同病，肺失通調(diào)，腎失主水，必致水失常布，留于機(jī)體，發(fā)為水腫，上凌心肺，外溢肌膚。

3.4 陽虛失煦，四肢不溫 肺主氣，可宣發(fā)衛(wèi)氣，溫養(yǎng)全身，《靈樞·本藏》有云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚”。腎藏元陽，為全身陽之本之根，四肢為諸陽之本。病入少陰，肺腎虛衰，陽氣失溫，多見四肢逆冷，甚則周身畏寒。

3.5 火不腐谷，大便溏薄 肺與大腸相表里，肺閉失于宣肅，則大腸氣亂。腎為元陽之本，病入少陰，元陽衰敗，必致火不暖土，消化受累，水谷難以腐熟，輕則大便稀溏，重則完谷不化。

3.6 脈疾無根，漂浮不定 重證患者脈率在90次／min以上，乃邪入少陰，心腎陽衰，虛陽躁動(dòng)，甚或虛陽外越之征。

3.7 舌淡胖大，苔白而厚 此系陽衰失化之象。凡此見證，皆是本病肺閉腎脫特征，但因使用呼吸機(jī)及各種插管等西醫(yī)支持療法，部分癥狀可能被掩蓋，仔細(xì)觀察，全面分析上述表現(xiàn)，確定勿疑。

4 宣肺溫腎是關(guān)鍵治法

本病系寒濕疫邪所致，不同于一般外感之疾，其以肺為病變中心，雖迅速傳于少陰，但肺邪仍存，形成了上有痰濕阻肺、肺氣郁閉，下有少陰真陽虛衰、失納失溫之上閉下脫證，治療上當(dāng)宣肺滌痰、溫腎固脫。非宣肺化痰無以開上閉，非溫腎助陽無以驅(qū)寒收攝，故當(dāng)溫散并舉，肺腎同調(diào)。

5 麻黃附子細(xì)辛湯

麻黃附子細(xì)辛湯出自《傷寒論》301條“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！北痉接陕辄S、附子、細(xì)辛組成，有溫陽解表之功，原用于少陰陽虛兼表的證候。錢天來《傷寒溯源集》言：“麻黃發(fā)太陽之汗，以解其在表之寒邪。以附子溫少陰之里，以補(bǔ)其命門之真陽。又以細(xì)辛之氣溫味辛，專走少陰者，以助其辛溫發(fā)散。三者合用，補(bǔ)散兼施，雖發(fā)微汗，無損于陽氣矣，故為溫經(jīng)散寒之神劑云?！?/p>

5.1 太少兩感者可用之 將麻黃附子細(xì)辛湯用于新冠肺炎輕型及普通型太少兩感者，取效迅捷。是方，麻黃發(fā)汗解表，重在宣肺利氣、止咳平喘、散寒利水，專治肺閉，故有“肺非麻黃不宣”之說。細(xì)辛上入于肺下入于腎，交通肺腎，既可散寒開結(jié)，又能通陽化飲，與麻黃合而宣肺開閉、助腎蒸化。附子辛溫助陽，溫補(bǔ)命門之火，驅(qū)寒化霾、回陽救逆、祛濕通脈，主復(fù)少陰心腎陽衰。附子與麻黃配伍，則上宣肺閉、下溫元陽；與細(xì)辛配伍，則溫腎化飲、蒸騰布津，以絕痰源。三者合用，攻補(bǔ)兼施，肺腎雙調(diào)。

5.2 肺閉腎脫證應(yīng)主用之 現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)麻黃附子細(xì)辛湯能抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎、鎮(zhèn)痛、強(qiáng)心等。臨床上，該方不僅可以治療太少兩感之證，其化裁方還可用于肺、心、腎等陽虛的諸多疾病，如呼吸系統(tǒng)疾病（急性呼吸窘迫綜合征、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺炎等）、循環(huán)系統(tǒng)疾?。ǚ卧葱孕呐K病、心律失常、血管性低血壓等）、五官疾病（過敏性鼻炎、突發(fā)性耳聾、喉痹等）、皮膚疾病和多種痛證。鑒于新冠肺炎寒濕疫邪易傷陽損元，致氣不歸根，及諸藥辛散之偏，麻黃附子細(xì)辛湯中加入人參、山茱萸、五味子、茯苓、葶藶子等，復(fù)元益氣、辛散酸收，順應(yīng)氣機(jī)之升降出入及肺之宣發(fā)肅降，投于臨床重癥及危重癥，取效滿意。

通過統(tǒng)計(jì)20個(gè)省市發(fā)布的中醫(yī)藥治療新冠肺炎的處方，晚期（危重癥階段）應(yīng)用中藥的頻次從高到低排序，前 3 味是人參、附子、山茱萸［2］，以益氣、溫陽和養(yǎng)陰為主要治法，此與我們扶正思路一致。我們認(rèn)為，針對(duì)本病危重證候之肺閉腎脫兼有痰飲的特點(diǎn)，治療若單純溫腎益氣、回陽固本，則肺部痰飲不化，肺氣郁閉不宣，此與新冠肺炎尸體解剖中見大量痰液，形成痰栓，導(dǎo)致患者死亡相似［3］。若一味宣肺化痰，正氣必將不支，則陽亡陰脫立見。故當(dāng)宣肺溫腎，上宣下溫，收納浮氣，祛痰化飲，用經(jīng)方麻黃附子細(xì)辛湯加減化裁，扶正達(dá)邪，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治。麻黃辛溫，可宣肺平喘、利水；附子辛熱，溫經(jīng)扶陽，上助心陽、中溫脾陽、下補(bǔ)腎陽，倪朱謨《本草匯言》謂其為“命門主藥……凡屬陽虛陰極之候，肺腎無熱證者，服之有起死之殊功”，陳修園《神農(nóng)本草經(jīng)讀》謂其為“回陽救逆第一品藥”；細(xì)辛辛溫，可散寒通竅、溫肺化飲。三藥合用，共奏通經(jīng)溫陽、宣肺利水之功。配以人參益氣復(fù)元，山茱萸收攝浮氣、納氣歸根，入半夏、葶藶等化痰利飲、宣肺開閉等，隨機(jī)加減變化，上可宣肺化痰，下可溫腎固脫，用于臨床，取效迅捷。

6 小 結(jié)

運(yùn)用中醫(yī)藥治療新冠肺炎，應(yīng)堅(jiān)持辨病、辨證、辨癥相結(jié)合，三位一體的中醫(yī)臨床思維，才能收到良好效果。新冠肺炎之重癥、危重癥患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且部分癥狀可能被呼吸機(jī)及各種插管等支持療法所掩蓋，主要病機(jī)是肺閉腎脫兼痰飲內(nèi)盛，治療上當(dāng)宣上溫下，時(shí)時(shí)顧護(hù)陽氣，同時(shí)兼以滌痰化飲，用經(jīng)方麻黃附子細(xì)辛湯化裁。