梁業(yè)由，雷桂華，曹 熙

(廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院藥劑科，廣東省 湛江市 524002)

引言

自2017年來，藥品加成的取消，“以藥補(bǔ)醫(yī)”時代的徹底告別，公立醫(yī)院綜合改革在中華人民共和國全國推廣，藥師服務(wù)轉(zhuǎn)型也順勢推向新高，從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)為“以病人為中心”的訴求促醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)發(fā)展，讓更多藥師走向臨床、服務(wù)患者、參與臨床用藥，使醫(yī)、藥、護(hù)、技緊密合作，發(fā)揮專長，提高醫(yī)療質(zhì)量，全方位守護(hù)病人健康。本文通過描述臨床藥師對連續(xù)用藥12天后出現(xiàn)不良事件的兒童患者實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，通過藥學(xué)分析及監(jiān)護(hù)觀察，提出用藥建議，解決臨床醫(yī)生的困惑，探討臨床藥師在參與臨床診治過程中所發(fā)揮的重要作用。

1 病例資料

1.1 病例資料與治療經(jīng)過

患者女性，10歲，35kg，院外就診發(fā)現(xiàn)腦干腫瘤2周，考慮腦干占位性病變，彌漫星形細(xì)胞瘤或彌漫中線膠質(zhì)瘤。近3天，頭暈、頭痛伴嘔吐加重，2019-9-6坐輪椅入院。

入院診斷：腦干腫瘤、顱內(nèi)高壓。

入院后藥物治療：用甘露醇注射液125mL每8小時給藥一次，治療2天，訴輸注甘露醇時血管疼痛感，予改用甘油果糖氯化鈉250mL qd降顱內(nèi)壓治療，同時使用地塞米松磷酸鈉注射液、注射用奧美拉唑鈉聯(lián)合治療。仍有輕微頭暈，其余余無特殊不適。入院時的實驗室檢查血常規(guī)、生化指標(biāo)、大便常規(guī)等均未見異常。

2 治療及監(jiān)護(hù)過程

住院第14日，患者突然高燒39.6℃，發(fā)燒時無畏寒、盜汗等，靜推地塞米松磷酸鈉注射液5mg退燒。

住院第16日，頭臉及胸部上段起小皮疹，伴瘙癢。先后曾經(jīng)請兒科、皮膚科會診，經(jīng)抗過敏、抗病毒治療療效欠佳。

住院第24日，患者皮疹持續(xù)加重，部分融合，燙傷樣改變，表皮剝脫。實驗室檢查血常規(guī)(白細(xì)胞9.66×109·L-1、中性粒細(xì)胞比例0.709、中性粒細(xì)胞計數(shù)6.77×109·L-1、血小板計數(shù)285×109·L-1)、C反應(yīng)蛋白6.12mg·L-1、降鈣素原0.12ng·mL-1，多次送水泡培養(yǎng)均陰性結(jié)果。兒科會診：考慮金黃色葡萄糖球菌燙傷樣皮膚綜合征(4S綜合征)，建議用萬古霉素抗感染。皮膚科會診：考慮重癥大皰表皮松解壞死型藥疹，建議停過敏藥物，抗炎、抗過敏、抗感染治療?，F(xiàn)請臨床藥學(xué)會診協(xié)助診療。

住院第25日，藥師會診查房發(fā)現(xiàn)：患兒突然持續(xù)高燒40℃，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，精神疲倦，全身多發(fā)皮疹，融合成片，伴大水泡形成。雙眼周圍、嘴唇周圍潰爛，分泌物增多，張口受限。實驗室檢查：白細(xì)胞14.12×109·L-1(↑)，中性粒細(xì)胞比率0.895(↑)，中性粒細(xì)胞計12.65×109·L-1(↑)，降鈣素原0.17ng·mL-1，肝腎功能未見異常。前期所用藥物已停2天，僅留地塞米松磷酸鈉注射液5mg qd靜脈滴注。臨床藥師考慮患者病情變化較快，不排除感染的可能，建議：停地塞米松磷酸鈉注射液，使用注射用甲潑尼松龍琥鉑酸鈉40mg qd靜脈滴注抗過敏，減少滲出，使用利奈唑胺注射液0.3g q12h抗感染治療，用靜脈人免疫球蛋白增強(qiáng)免疫抗過敏，注意新生皮疹及大水泡的變化。

住院第26-35日，患者體溫正常，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，全身水皰整體未見增多，部分水皰消失或干結(jié)，水皰仍有瘙癢、觸痛感，較前好轉(zhuǎn)，雙大腿見散在點狀紅色皮疹，見數(shù)個小水皰，無變化。繼續(xù)多次送泡液、全身血細(xì)菌、真菌培養(yǎng)均為陰性。查血常規(guī)、CRP、PCT、肝腎功能等指標(biāo)均未見異常，臨床藥師考慮患兒一般狀況較好，且無伴發(fā)感染跡象，建議停利奈唑胺注射劑。

住院第36-41日，患者臀部及雙下肢皮疹無進(jìn)展，無新發(fā)皮疹，既往皮疹呈現(xiàn)暗紅色，面、頸、胸部皮膚大面積剝脫，皮膚干結(jié)，無滲血、滲液，未見水皰形成，無其他不適。

住院第42日，患者今晨訴有少許頭暈、頭痛，考慮顱內(nèi)壓升高引起，臨床使用甘油果糖氯化鈉250mL qd注射液降顱壓治療。

住院第45日，今日臨床藥師查房發(fā)現(xiàn)，患兒既往褪去痂皮的皮膚下層隱約可見小點狀紅色丘疹，無水泡形成，雙下肢踝關(guān)節(jié)出可見新發(fā)紅色斑疹，藥師考慮新生丘疹與甘油果糖氯化鈉注射液有關(guān)，建議馬上停藥處理。停藥后紅色斑疹逐漸變化至消退，痂皮逐漸脫落，無新生皮疹出現(xiàn)，無頭暈、頭痛等顱內(nèi)壓升高臨床癥狀，病情穩(wěn)定，家屬要求出院休息。

第二次返院，患者突發(fā)煩躁不安、偶有大喊大叫，走路不穩(wěn)，不愿坐位或站立等精神異常癥狀為求進(jìn)一步治療再次入院，皮疹消退，新生皮膚正常，其他無特殊異常、影像學(xué)提示腫瘤進(jìn)展，考慮與顱內(nèi)壓增高有關(guān)，需要加強(qiáng)降顱內(nèi)壓脫水處理，臨床藥師考慮患者的皮疹可能與甘油果糖氯化鈉注射液有關(guān)，建議：在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)觀察的條件下，使用甘露醇注射液降125mL qd顱內(nèi)壓，用藥3天后，未見不適反應(yīng)再加量至125mL q12h?，F(xiàn)患者精神癥狀好轉(zhuǎn)，皮疹未再出現(xiàn)。

3 討論分析

本案例為顱內(nèi)腫瘤使用甘油果糖氯化鈉注射液12天后才出現(xiàn)透明大水泡、剝脫樣的皮膚反應(yīng)，未見有類似反應(yīng)的報道。臨床藥師通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)全程跟蹤用藥調(diào)整及病情轉(zhuǎn)變，通過用藥分析總結(jié)，反復(fù)用藥過敏反應(yīng)再次出現(xiàn)，停藥后癥狀消退的時間關(guān)聯(lián)性考慮該患者為甘油果糖氯化鈉注射液導(dǎo)致的皮膚過敏性反應(yīng)，協(xié)助醫(yī)師診療，這說明臨床藥師在協(xié)助醫(yī)師參與臨床診治中發(fā)揮著不可或缺的作用。

3.1 抗菌藥物使用分析

該患者顱腦腫瘤、顱內(nèi)高壓，未接受抗腫瘤治療，有頭暈、頭痛癥狀，入院后使用過的藥物有甘露醇注射液、甘油果糖氯化鈉注射液、地塞米松磷酸鈉注射液、奧美拉唑鈉注射劑?；颊叩钠ふ钣沙掷m(xù)高燒后開始，并逐漸加重，經(jīng)抗過敏、抗病毒治療療效欠佳，目前兒科會診考慮4S綜合征，建議使用萬古霉素抗感染治療。皮膚科會診考慮為重癥大皰表皮松解壞死型藥疹，建議停過敏藥物，抗炎、抗過敏、抗感染治療。

臨床藥師會診查房后的思考如下：該患兒為過敏體質(zhì)，萬古霉素的“紅人綜合征”反應(yīng)，在兒科腫瘤患者的使用方面需要特別謹(jǐn)慎[1]，而且萬古霉素主要是用于治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染治療，抗菌譜相對較窄，血藥濃度主要分布于骨髓、骨組織、關(guān)節(jié)炎等部位。利奈唑胺對革蘭氏陽性菌感染效果明顯，特別是對金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌或無乳鏈球菌等引起的復(fù)雜性皮膚和皮膚軟組織感染較好，從用藥安全及藥代動力學(xué)分布特點考慮，藥師建議選擇利奈唑胺為該患兒抗感染治療。

3.2 致敏藥物分析

該患兒入院后臨床用藥相對簡單，都是臨床常見的使用藥物。甘露醇為滲透性利尿藥物，降顱壓作用快而明顯，急性腦水腫首選，注射液常見的不良反應(yīng)主要是電解質(zhì)和水紊亂，過敏性皮膚反應(yīng)較少見，大部分表現(xiàn)為蕁麻疹狀，或瘙癢、疼痛等癥狀。甘露醇的皮膚過敏性瘙癢、蕁麻疹等反應(yīng)一般是發(fā)生于初始給藥0.2h-12h[2]。甘油果糖氯化鈉注射液降顱壓作用稍微緩和，不良反應(yīng)較少見，皮膚過敏反應(yīng)表現(xiàn)為散在紅色小米粒大小的皮疹，有燒灼感、伴瘙癢等[3]。注射用奧美拉唑的不良反應(yīng)較口服劑型的少見，其全身過敏性反應(yīng)表現(xiàn)為多形性紅斑、過敏性紫癜、藥物熱、剝脫性皮炎等均有報道[4]。地塞米松的過敏反應(yīng)一般在給藥30min內(nèi)出現(xiàn)，涉及多系統(tǒng)損害，其中皮膚反應(yīng)表現(xiàn)為瘙癢、蕁麻疹、皮疹，水皰疹等[5]。但這4種藥物均未見有類似本案例大水泡、剝脫性樣皮膚反應(yīng)的報道，但是不排除新發(fā)或者嚴(yán)重性反應(yīng)?；颊咭蝻B內(nèi)壓增高引起頭暈、頭痛，需再次使用降顱內(nèi)壓藥物，藥師建議從認(rèn)為最安全、最簡單的藥物開始，逐個給藥，避免聯(lián)合，密切觀察，當(dāng)再次使用甘油果糖氯化鈉注射液時，發(fā)現(xiàn)再次出現(xiàn)紅色小丘疹，根據(jù)藥物不良反應(yīng)排查標(biāo)準(zhǔn)，藥師認(rèn)為患者的皮膚反應(yīng)與甘油果糖氯化鈉注射液有關(guān)，在密切監(jiān)護(hù)情況下，該患兒可使用甘露醇降顱內(nèi)壓治療，事實證明臨床藥師的分析判斷是正確的，患者再次使用甘露醇無新發(fā)丘疹出現(xiàn)。

4 結(jié)論

臨床醫(yī)師在診斷上存在“舉棋不定”有困難時，臨床藥師可通過對用藥分析，查閱文獻(xiàn)，密切觀察，充分利用藥學(xué)專業(yè)知識開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)問題，加強(qiáng)與臨床溝通，協(xié)助醫(yī)師對疑難病例的診斷，及時調(diào)整臨床用藥，使患者早日康復(fù)。臨床藥師通過開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，降低用藥不良事件的發(fā)生，減少患者的住院日，避免醫(yī)療糾紛，在保障患者的用藥安全、有效方面起到重要的作用。因此臨床藥師參與臨床醫(yī)療團(tuán)隊，開展臨床藥學(xué)服務(wù)，對患者的康復(fù)、醫(yī)生的診治、護(hù)士的護(hù)理均有著更好的幫助，同時也促進(jìn)了臨床藥師對自身專業(yè)知識的提升。