鄭 琦， 劉建生

山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院 肝膽胰外科， 太原 030001

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床上常見的急危重癥之一,占急性胰腺炎的20%～30%，病情進展快，臨床轉(zhuǎn)歸多樣，病死率較高[1]。SAP病程發(fā)展過程中存在兩個死亡高峰，SAP早期可引起全身炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和多器官功能障礙綜合征,甚至進展至多器官功能衰竭[2]，出現(xiàn)休克、呼吸衰竭、腎衰竭等并發(fā)癥，構(gòu)成SAP的第一個死亡高峰，其治療以液體復蘇、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛為主。SAP后期合并胰腺壞死組織感染、出血及胰瘺等并發(fā)癥，構(gòu)成SAP的第二個死亡高峰，其治療以外科干預控制感染和清創(chuàng)引流為主。早期的治療指南以開放胰腺壞死組織清除作為SAP的主要干預方式，病死率高達30%[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)及損傷控制理念的發(fā)展，SAP的外科干預模式逐漸朝著微創(chuàng)化、多學科化及個體化方向發(fā)展，病死率降至17%[4]。本文將從SAP的外科干預理念的轉(zhuǎn)變、干預指征的把握、干預時機和方式的選擇以及多學科化與個體化等方面，探討SAP的微創(chuàng)干預策略，為臨床上選擇合理有效的治療方案提供參考和建議。

1 SAP外科干預理念的轉(zhuǎn)變

近百余年來，重癥胰腺炎的治療理念歷經(jīng)了多次變遷。早期SAP的外科干預理念以開放胰腺切除或胰腺壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)作為主要的外科干預方式，然而開放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后常合并有多臟器功能衰竭、腹腔感染、膿毒血癥、出血、腸瘺等嚴重并發(fā)癥，具有較高的病死率。隨著對其病理生理過程認識的不斷深入，SAP的外科干預理念發(fā)生了重大的轉(zhuǎn)變。2010年荷蘭胰腺炎研究小組的臨床隨機試驗[5-6]表明“step-up”組的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比開放手術(shù)組更低，后續(xù)的長期隨訪結(jié)果也證實了這些優(yōu)勢。目前，SAP的外科干預以創(chuàng)傷遞升分階段治療理念為指引，強調(diào)以微創(chuàng)為先導，遵循“step-up approach”原則：首選經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneous catheter drainage，PCD)，如果引流效果不佳則采用內(nèi)鏡或微創(chuàng)技術(shù)行壞死組織清除術(shù)，若治療效果仍不佳則采取開放壞死組織清除術(shù)。創(chuàng)傷遞升式分階段治療理念根據(jù)外科干預的有效性采取分階段依次逐級遞升的策略，目的在于盡可能以最小的創(chuàng)傷獲得最充分的清創(chuàng)引流效果，及時有效地控制感染，改善患者的預后。創(chuàng)傷遞升分階段治療的實踐極大地降低了SAP患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了SAP尤其是并發(fā)胰周壞死組織感染的治愈率，在SAP治療過程中扮演著十分重要的作用。然而，SAP病情復雜，病程進展快，各個階段的病理生理學特點不同，創(chuàng)傷遞升分階段治療理念并非SAP外科干預的唯一策略[7]，在外科干預過程中不能刻板地采用固定不變的理念和策略去處理疾病的各個階段，而應(yīng)該依據(jù)不同時期病情的具體情況綜合評估，選擇最有效的干預策略。

2 把握SAP的外科干預指征

SAP外科干預的主要目的是通過有效的引流和/或徹底的清創(chuàng)解決SAP的繼發(fā)感染和相關(guān)并發(fā)癥。近年來，SAP的外科干預指征發(fā)生了新的變化，對于SAP合并急性胰周液體聚集和胰腺假性囊腫等無菌性局部并發(fā)癥，絕大多數(shù)病例不會發(fā)展為感染性壞死，經(jīng)非手術(shù)治療常好轉(zhuǎn)，應(yīng)避免進行外科干預。SAP外科干預的指征主要包括以下：(1)確診或疑似胰腺壞死組織感染(infected pancreatic necrosis，IPN)。IPN是SAP后期胰腺及周圍組織壞死或胰周積液的繼發(fā)性感染。臨床上確診IPN主要依賴于高分辨率CT，在影像學上表現(xiàn)為氣泡征[8]。Darrivere等[9]研究發(fā)現(xiàn)，采用微創(chuàng)引流技術(shù)治療IPN可以改善患者的預后。(2)腹腔間隔室綜合征。SAP早期嚴重的SIRS可導致毛細血管通透性增加，進而引起胰腺及周圍器官水腫和胰周積液，加之過量的液體復蘇，使得腹內(nèi)壓不斷升高最終進展為腹腔間隔室綜合征。早期行PCD可降低患者腹內(nèi)壓，清除炎性介質(zhì)，抑制SIRS[10]。尤其是當腹內(nèi)壓>20 mm Hg并出現(xiàn)新發(fā)的器官功能衰竭時，強烈建議行外科干預[11]。(3)膽源性急性胰腺炎(biliogenic acute pancreatitis，BAP)。BAP合并膽管炎或膽管阻塞的持續(xù)時間常與胰腺及胰周壞死程度呈正比，若能盡早控制感染或解除膽管梗阻可阻止病情惡化，因此對于合并膽管梗阻或膽管炎的BAP患者可考慮早期行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)[12]。美國胃腸病協(xié)會不推薦對無膽管炎的BAP早期(<24 h)行ERCP[13]。BAP如果不行膽囊切除術(shù)存在較高的復發(fā)率，重癥患者應(yīng)在胰腺炎癥控制和局部并發(fā)癥消退后再行膽囊切除術(shù)，此時外科干預可以在不增加手術(shù)風險的情況下進行。(4)胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocysts，PPC)。約50%的胰腺假性囊腫可在囊腫形成6周后無需任何治療而自行吸收，若囊腫體積持續(xù)增大或出現(xiàn)胃十二指腸梗阻、膽道梗阻、破裂出血、體質(zhì)量減輕及頑固性疼痛等癥狀時需行外科干預。(5)胰管離斷綜合征：是壞死性胰腺炎發(fā)作后胰管完全離斷的一種并發(fā)癥，可能導致腹痛、復發(fā)性急性胰腺炎或復發(fā)性胰周積液。Téllez-Avia等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)鏡下經(jīng)胃永久性留置跨壁雙豬尾支架治療胰管離斷綜合征是安全的，并且可以長期保持引流的有效性和通暢性。

3 重視SAP外科干預時機的選擇

以往外科醫(yī)師對外科干預時機的選擇主要集中在SAP早期，但SAP早期機體處于急性應(yīng)激狀態(tài)，胰腺壞死組織液化不完全，與周圍正常組織的界限不清，早期進行外科干預不僅難以徹底清除胰腺壞死組織，而且極有可能損傷正常胰腺組織、血管及其他臟器，增加胰腺及腹腔感染、胰瘺和出血的風險，加重全身炎癥反應(yīng)和器官功能障礙。近年來的臨床隨機試驗[15]表明，適時的延期干預被證實能夠降低SAP患者的病死率，已經(jīng)獲得外科醫(yī)師的廣泛認可。目前的大多數(shù)指南均推薦SAP的外科干預時機應(yīng)延遲至發(fā)病后4周左右[16]，待全身炎癥反應(yīng)與多器官功能障礙得到控制，胰腺感染壞死性病灶液化充分，與周圍組織分界清楚時再進行以引流為首選，若引流效果不佳，則進一步行以清創(chuàng)為主的外科干預措施。在延遲干預的同時，強化營養(yǎng)支持、器官功能保護等綜合治療措施可增加手術(shù)的安全性。然而，Trikudanathan等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在嚴重壞死性胰腺炎且感染難以控制的情況下，可以早期(<4周)采用以內(nèi)鏡為中心的“step-up”策略治療壞死性胰腺炎。必須指出的是，SAP病情復雜，治療過程中必須強調(diào)個體化原則，有時過分強調(diào)延期干預只會適得其反，導致病程長期遷延，使患者消耗嚴重，耐受手術(shù)的能力降低，進而增加了外科干預的難度和術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。對于某些特殊情況仍需早期進行外科干預，具體何時實施仍需外科醫(yī)生依據(jù)檢查化驗結(jié)果、臨床癥狀和體征并結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗綜合評估。

4 選擇合理的SAP微創(chuàng)干預方式

目前SAP的微創(chuàng)干預方式主要包括PCD、ERCP、視頻輔助下腹膜后壞死組織清除術(shù)、腹腔鏡壞死組織清除術(shù)、腹膜后小切口胰腺壞死組織清除術(shù)等。2017年美國梅奧診所發(fā)布的一項多中心觀察性研究數(shù)據(jù)[18]共納入了3大洲、8個國家、51個中心的1980例壞死性胰腺炎患者，結(jié)果顯示，在重癥壞死性胰腺炎患者中，微創(chuàng)手術(shù)和內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)的病死率均明顯低于開放壞死組織清除術(shù)，差異有統(tǒng)計學意義。

PCD具有操作簡單、創(chuàng)傷小、安全有效等優(yōu)勢[19]，是治療感染壞死性胰腺炎的有效干預措施，通常會穩(wěn)定患者的病情，為后續(xù)安全地進行更明確的外科干預創(chuàng)造機會[20]。目前PCD外科干預的時機選擇仍然存在爭議。荷蘭胰腺炎研究小組[21]建議：若無技術(shù)性難點，應(yīng)較早建立PCD，以降低SAP后期的并發(fā)癥發(fā)生率。Sugimoto等[22]也認為在嚴重膿毒癥發(fā)生之前，早期行PCD似乎是有效的。但Rasslan等[23]則建議，對部分疑似或確診感染的SAP患者，如果其病情相對穩(wěn)定、未出現(xiàn)明顯的膿毒癥表現(xiàn)以及多器官功能衰竭等，經(jīng)抗生素治療即可治愈，僅當患者臨床和實驗室檢查指標惡化時才考慮行PCD。2019年世界急診外科學會SAP管理指南[24]指出，PCD能將手術(shù)治療延遲到更有利的時間，甚至可使25%～60%的患者完全消除感染，建議作為首選的治療方法。內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)主要針對距胃、十二指腸距離較近，且壞死組織液化完全的感染性胰腺壞死，治療以引流為主，單次干預的成功率約為81%[25]。美國胃腸病協(xié)會[26]建議將內(nèi)鏡下經(jīng)壁引流術(shù)作為胰腺包裹性壞死的首選方法，若內(nèi)鏡下引流效果不佳，可采用內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)。一項對66例患者的隨機試驗[27]發(fā)現(xiàn)，與微創(chuàng)手術(shù)相比，內(nèi)鏡干預顯著降低了腸瘺、胰瘺等主要并發(fā)癥的發(fā)生率，具有良好的治療效果和更高的生活質(zhì)量。荷蘭胰腺炎研究小組[28]的多中心隨機試驗結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下“step-up”治療模式與微創(chuàng)手術(shù)“step-up”治療模式相比，在主要并發(fā)癥發(fā)生率及病死率方面并無差異，而內(nèi)鏡下經(jīng)腔內(nèi)壞死組織清除術(shù)的優(yōu)勢在于可降低胰瘺的發(fā)生率并縮短了住院時間，提倡臨床醫(yī)師優(yōu)先選擇內(nèi)鏡干預治療。隨著內(nèi)鏡器械和技術(shù)的不斷發(fā)展以及內(nèi)鏡干預理念的進步，內(nèi)鏡干預很可能會成為今后SAP外科干預的主要技術(shù)[29-30]。

近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)及損傷控制理念在SAP治療過程中的作用逐漸被外科醫(yī)師所認可。在臨床實踐中要辯證實施動態(tài)的干預策略，不能片面強調(diào)某一種治療措施而忽視其他干預方式的優(yōu)點。SAP外科干預方式的選擇不僅需要考慮損傷控制及清創(chuàng)引流效果，還應(yīng)考慮患者的耐受情況和疾病的總體預后，外科醫(yī)師不可拘泥于微創(chuàng)思維致使外科干預不足，有時果斷的開放手術(shù)能夠及時有效地遏制疾病的進展。對于SAP患者行外科干預前應(yīng)綜合評估患者病情及耐受情況，依據(jù)胰腺感染壞死范圍、干預時機選擇以及臨床經(jīng)驗等確定最佳的外科干預方式，力爭達到最佳的治療效果。

5 強調(diào)SAP的多學科化與個體化

SAP病情復雜，常累及多個重要器官及組織，治療需要系統(tǒng)化和規(guī)范化。以往不同科室的醫(yī)師只能以會診的方式參與SAP的診治，難以對患者的病情進行全面、及時、整體的把握，容易延誤治療的時機?，F(xiàn)如今，SAP的多學科診治模式已經(jīng)開啟[31]，在治療過程中不再只關(guān)注單一學科的作用，而是強調(diào)各相關(guān)學科協(xié)同合作、取長補短、互利共贏，通過多學科聯(lián)合診治克服單一治療手段的不足以及單一學科思維的局限，建立起以疾病診治為中心的多學科平臺，以獲得最佳診斷和治療效果。多學科專家小組在診斷和治療過程中，需要根據(jù)不同的個體，針對病程的不同階段，制訂個體化的干預方案，以實現(xiàn)最有效的外科干預，進而提高SAP的整體治愈率，顯著改善患者的預后。

6 總結(jié)

隨著對SAP病理生理過程認識的不斷深入及治療模式的不斷變革，創(chuàng)傷遞升分階段治療理念已逐漸成為當今 SAP 治療的基本準則，當前SAP微創(chuàng)干預的主要目的是控制感染和清創(chuàng)引流，在治療過程中應(yīng)嚴格把握外科干預的適應(yīng)證，重視干預時機的選擇，綜合考慮損傷控制、手術(shù)安全性以及清創(chuàng)引流的有效性，選取合理的微創(chuàng)干預方式。由于SAP復雜的臨床特點，治療過程中應(yīng)用辯證、動態(tài)、整體的思維制訂合理的治療策略，以多學科診治為依托進行既全面、系統(tǒng)又有針對性的個體化干預才能使患者獲得良好的預后，進一步提高患者的整體治愈率。