劉 雨， 胡良皞

海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 消化內(nèi)科， 上海 200433

慢性胰腺炎是胰腺進(jìn)行性、炎癥性疾病，病理特征為胰腺組織不可逆的纖維化，可出現(xiàn)主胰管狹窄、胰管結(jié)石等特征性病理改變，病程中常伴發(fā)胰腺內(nèi)、外分泌功能下降。胰管結(jié)石和主胰管狹窄可導(dǎo)致胰液引流不暢，引起胰管高壓，患者反復(fù)發(fā)作腹痛，降低生活質(zhì)量。慢性胰腺炎的治療方式包括內(nèi)鏡治療、外科手術(shù)治療和藥物保守治療。隨著近年來內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡治療創(chuàng)傷小、安全性高、療效尚可，已成為慢性胰腺炎一線治療手段。目前內(nèi)鏡治療主要用于解除胰管結(jié)石導(dǎo)致的胰管梗阻、改善主胰管狹窄、引流胰腺假性囊腫、處理慢性胰腺炎繼發(fā)良性膽管狹窄,以及進(jìn)行腹腔神經(jīng)叢阻滯以緩解腹痛。

1 胰管結(jié)石的內(nèi)鏡治療

胰管結(jié)石是礦物質(zhì)在胰管中積聚，可能導(dǎo)致胰管梗阻，從而繼發(fā)胰管高壓，激活炎癥反應(yīng)過程，加重胰腺組織纖維化。胰管結(jié)石分為陽性和陰性結(jié)石。以鈣鹽為主要成分的是X線不可穿透的陽性結(jié)石；以蛋白栓成分為主的是X線可穿透的陰性結(jié)石。絕大部分(>95%)胰管結(jié)石為陽性結(jié)石[1]。本中心前期研究[2]發(fā)現(xiàn)，慢性胰腺炎確診后胰管結(jié)石發(fā)生率逐漸增高，慢性胰腺炎確診15年時，胰管結(jié)石發(fā)生率為75.3%。

胰管結(jié)石的內(nèi)鏡治療目的是去除結(jié)石，解除梗阻。最直接的方法為逆行進(jìn)入胰管，通過取石球囊、取石籃去除結(jié)石。胰括約肌切開術(shù)可促進(jìn)較大結(jié)石排出，但此方法有一定局限性。當(dāng)結(jié)石直徑大、位置分散、結(jié)石嵌頓或狹窄上游有結(jié)石時，取石常會失敗[3]。結(jié)石可能導(dǎo)致取石網(wǎng)籃嵌頓，結(jié)石碎片可能導(dǎo)致取石球囊破裂，括約肌切開術(shù)也可能導(dǎo)致術(shù)后出血、胰腺炎、穿孔或括約肌狹窄等并發(fā)癥[4-5]。上述內(nèi)鏡治療方法無法處理直徑大于5 mm的結(jié)石，此類較大結(jié)石常需輔助技術(shù)或輔助設(shè)備進(jìn)行碎石。經(jīng)內(nèi)鏡機(jī)械碎石可在特殊設(shè)計的導(dǎo)管或者取石籃內(nèi)粉碎結(jié)石，該方法常有一定效果，但可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。其他導(dǎo)管內(nèi)碎石技術(shù)比如液電碎石和激光碎石亦被應(yīng)用于胰管結(jié)石的治療[7-8]。SpyGlass是一種新型的子鏡系統(tǒng)，不同于以往膽管鏡及胰管鏡系統(tǒng)。隨著SpyGlass系統(tǒng)的發(fā)展，膽管鏡檢查的技術(shù)不斷進(jìn)步，第一代SpyGlass系統(tǒng)是一個可重復(fù)使用的單操作光纖鏡，包括一個用于輔助儀器和沖洗功能的通道，其外工作直徑為3.3 cm，長度為230 cm，可與標(biāo)準(zhǔn)十二指腸鏡配合使用，其附件端口允許使用活檢鉗和液電或激光碎石探頭等工具，但圖像清晰度欠佳。2015年，第二代SpyGlass系統(tǒng)問世，提供了4倍的分辨率和更寬闊視野的數(shù)字圖像，且圖像的清晰度更好。此外，它還包括一個全新設(shè)計的附件通道，更容易使用[9]。SpyGlass系統(tǒng)可用于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可視化診斷、胰管狹窄評估、胰管結(jié)石可視化診斷及去除。一項應(yīng)用SpyGlass監(jiān)測腫瘤生長13年的研究[10]顯示，79例患者行胰管鏡評估胰管病變，其檢測腫瘤生長的敏感度為87%，應(yīng)用SpyGlass可視化引導(dǎo)下的組織活檢后，敏感度升至91%。Attwell等[11]采用SpyGlass可視化引導(dǎo)下激光碎石術(shù)治療胰管結(jié)石，79%患者結(jié)石完全清除，89%患者腹痛改善、止痛藥使用減少、住院次數(shù)減少。在一項慢性胰腺炎患者內(nèi)鏡治療的研究[12]中，共行內(nèi)鏡治療280次，其中15例患者接受了30次SpyGlass可視化引導(dǎo)下胰管鏡檢查及治療，結(jié)果分別有73%(11/15)和27%(4/15)患者結(jié)石完全清除和部分清除，有13次內(nèi)鏡治療后發(fā)生了并發(fā)癥。上述導(dǎo)管內(nèi)碎石技術(shù)有一定優(yōu)勢，但也存在并發(fā)癥，且治療費用相對較高，因此不作為一線治療手段。

體外震波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)聯(lián)合內(nèi)鏡被證明是清除胰管結(jié)石的有效方法[13]。有證據(jù)[14]表明單純ESWL對疼痛性鈣化性慢性胰腺炎有較好療效，且花費較低。2018版歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(ESGE)慢性胰腺炎內(nèi)鏡治療指南[15]推薦直徑大于5 mm的胰頭/體部陽性結(jié)石應(yīng)用ESWL治療，陰性結(jié)石或直徑小于5 mm的陽性結(jié)石應(yīng)用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)治療。一項薈萃分析[16]報道，ESWL治療的患者，分別有70%和22%主胰管結(jié)石被完全清除或部分清除，治療后2年，52.7%患者腹痛完全緩解，33.4%患者有輕中度腹痛，ESWL治療后88.2%患者生活質(zhì)量改善。上海長海醫(yī)院消化內(nèi)科是國內(nèi)率先開展ESWL治療慢性胰腺炎的機(jī)構(gòu)，截止目前已進(jìn)行六千余例次ESWL治療慢性胰腺炎患者，安全性和有效性較好，在本中心前期報道[13]中，214例慢性胰腺炎患者接受了473次ESWL治療，最終72.4%患者胰管結(jié)石完全清除，90.8%慢性胰腺炎患者獲得成功胰管減壓，經(jīng)過平均18.5個月隨訪后，各有71.3%和24.0%患者疼痛完全緩解與部分緩解，ESWL治療明顯改善了患者生活質(zhì)量。在另一報道[17]中，1470例次ESWL術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，中至重度并發(fā)癥發(fā)生率為1.1%，除1例患者發(fā)生胰瘺，未見其他罕見并發(fā)癥；1例發(fā)生肝包膜下血腫的患者行經(jīng)皮血腫穿刺引流，其余患者均經(jīng)過密切觀察和保守治療恢復(fù)?？梢奅SWL具有良好的安全性，本中心也通過這項報道在國際上首次提出ESWL術(shù)后并發(fā)癥的分類，包括ESWL術(shù)后急性胰腺炎、出血、感染、石街(ESWL術(shù)后主胰管內(nèi)較多胰腺結(jié)石排在一起，形成一長串胰腺結(jié)石，導(dǎo)致胰管梗阻，胰液引流不暢，患者出現(xiàn)保守治療無法緩解的腹痛，常需急診ERCP治療)、穿孔，其中ESWL術(shù)后急性胰腺炎最常見，在1470次ESWL治療后發(fā)生率為4.4%，感染發(fā)生率為1.4%，石街、穿孔、出血相對少見，發(fā)生率分別為0.4%、0.3%、0.3%。ESWL術(shù)后罕見并發(fā)癥包括：ESWL術(shù)后肝包膜下血腫形成[18]、腸系膜血腫形成[19]、結(jié)腸血腫形成[20]。上述ESWL治療并發(fā)癥的發(fā)生大多緣于沖擊波對周圍臟器的損傷，目前沖擊波打擊頻率是恒定的，在碎石過程中，胰腺位置隨著人體呼吸運動而變化，并且患者在麻醉過程中也可能發(fā)生不自主肢體運動，如果結(jié)石位置隨人體運動發(fā)生變化，沖擊波即可能打到正常組織，導(dǎo)致?lián)p傷發(fā)生；另外，沖擊波所途經(jīng)的器官也會受到影響，從而發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥。

目前對不同形態(tài)、不同理化特性胰管結(jié)石的ESWL治療均為同質(zhì)化治療，其碎石參數(shù)(沖擊波能量、頻次、入射角度)設(shè)置相同，臨床發(fā)現(xiàn)不同患者之間療效差異大，治療成本與風(fēng)險增加；此外，同一患者伴發(fā)多個胰管結(jié)石時，不同結(jié)石的治療緊迫性和先后順序是依據(jù)醫(yī)師個人經(jīng)驗判斷，缺乏相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；目前碎石治療方案中碎石時長達(dá)60 min，碎石過程中結(jié)石位置隨呼吸運動變化，存在大量“空打”現(xiàn)象(空打率>40%)，造成碎石效率較低，嚴(yán)重時出現(xiàn)臟器損傷，患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜麻醉后身體有自主或不自主運動，結(jié)石會移出碎石區(qū)域，故每3 min需要進(jìn)行X線定位，對醫(yī)生和患者造成的輻射量大。綜合上述問題，本學(xué)科團(tuán)隊與上海交通大學(xué)、同濟(jì)大學(xué)、深圳慧康醫(yī)療器械有限公司聯(lián)合，試圖制訂結(jié)石個性化治療流程，減少“空打”現(xiàn)象，降低患者輻射劑量，全面評估結(jié)石危害系數(shù)、碎石參數(shù)、治療風(fēng)險等，并且利用紅外線探測患者體位變化或結(jié)石位置變化，建立胰管結(jié)石自動追蹤系統(tǒng)，提高沖擊波打擊精確度，減少對周圍臟器的損傷。

1996年一項日本的研究[21]報道了單行ESWL治療胰管結(jié)石，79%(22/28)患者在44個月隨訪時腹痛緩解。后來大部分研究均報道了ERCP聯(lián)合ESWL治療，并發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合可提高胰管結(jié)石清除率。在既往研究[22]中，初始內(nèi)鏡取石失敗的患者經(jīng)過ESWL治療后，超過80%患者再次ERCP取石成功。一項回顧性研究[23]發(fā)現(xiàn)，嘗試ERCP治療前先行ESWL碎石是結(jié)石成功清除的獨立影響因素。因此，單純采用ERCP治療時需選擇性應(yīng)用，可用于預(yù)期取石成功率較高的患者或難以進(jìn)行ESWL治療的患者，如陰性結(jié)石、直徑<5 mm的胰管結(jié)石或難以用X線定位結(jié)石的情況。

ESWL術(shù)后是否必須行內(nèi)鏡治療？Vaysse等[24]研究結(jié)果顯示，單行ESWL治療與ESWL聯(lián)合內(nèi)鏡治療的患者腹痛緩解率無明顯差異。一項隨機(jī)對照臨床研究[14]發(fā)現(xiàn)，主胰管直徑的減小和腹痛發(fā)作頻率的降低在單行ESWL組和ESWL聯(lián)合內(nèi)鏡組無明顯差異，ESWL聯(lián)合內(nèi)鏡治療的患者住院時間更長，治療費用更高。上述兩項研究發(fā)現(xiàn)ESWL后輔助內(nèi)鏡治療較單行ESWL并未帶來更多獲益，但目前ESWL術(shù)后是否需行ERCP尚無定論。本中心在開展相應(yīng)的臨床研究，比較單行ESWL與ESWL聯(lián)合ERCP治療的效果，通過大宗隨機(jī)對照臨床研究有望得出更確切的結(jié)論。

總之，上述內(nèi)鏡技術(shù)在胰管結(jié)石患者中疼痛緩解率可達(dá)65%[25]。直徑<5 mm的胰管結(jié)石可嘗試直接取石，直徑>5 mm的胰管結(jié)石首選ESWL治療，無法開展ESWL的機(jī)構(gòu)可嘗試胰管鏡下SpyGlass機(jī)械碎石等。內(nèi)鏡導(dǎo)管內(nèi)機(jī)械碎石術(shù)不推薦使用。外科手術(shù)不是單純?nèi)∈闹髁饔^點，其常用于可疑惡性病變、膽管狹窄、內(nèi)鏡治療后腹痛癥狀持續(xù)無法緩解的患者。

2 主胰管狹窄的內(nèi)鏡治療

慢性胰腺炎患者常見主胰管狹窄。通常主胰管狹窄是良性的，惡性主胰管狹窄需考慮惡性疾病。主胰管狹窄可導(dǎo)致胰管高壓，引起腹痛等癥狀。顯著的主胰管狹窄定義為出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)：主胰管上游直徑不小于6 mm；在狹窄上游插入6F導(dǎo)管時造影劑無法流出；從狹窄上游插入的鼻胰管中連續(xù)注入1 L鹽水持續(xù)12～24 h引起腹痛[15]。主胰管狹窄的主要治療目標(biāo)是減輕胰管內(nèi)壓力以緩解腹痛、持續(xù)擴(kuò)張狹窄，治療方法包括胰管括約肌切開術(shù)、狹窄段擴(kuò)張和放置胰管支架。

Weber等[26]研究納入了19例胰管狹窄慢性胰腺炎患者，進(jìn)行內(nèi)鏡胰管括約肌切開、胰管擴(kuò)張、胰管支架植入治療，17例患者初始治療完全成功，且初始治療完成后疼痛完全或部分緩解，在隨訪5年時，57%(8/14)患者無胰管狹窄復(fù)發(fā)，50%(7/14)患者腹痛完全緩解。一項前瞻性非隨機(jī)研究[27]報道，在42例顯著主胰管狹窄的慢性胰腺炎患者中，接受了臨時胰管支架植入的患者隨訪5年時疼痛復(fù)發(fā)率為15%，而未接受胰管支架植入的患者疼痛復(fù)發(fā)率為50%。植入單根塑料支架常被用作主胰管狹窄初始內(nèi)鏡治療方法。植入單根塑料胰管支架后，主胰管狹窄的緩解率可達(dá)50%[28]。一項薈萃分析[29]顯示，內(nèi)鏡治療的536例主胰管狹窄慢性胰腺炎患者即時腹痛緩解率為74.4%(95%可信區(qū)間：62.4%～84.0%)，長期腹痛緩解率為67.5%(95%可信區(qū)間：51.5%～80.2%)。單根胰管支架放置1年仍存在有癥狀的顯著主胰管狹窄或有癥狀的顯著主胰管狹窄復(fù)發(fā)定義為難治性主胰管狹窄[15]。對于這部分難治性主胰管狹窄患者，ESGE推薦可考慮外科手術(shù)或多根塑料支架治療，但需多學(xué)科團(tuán)隊討論權(quán)衡不同治療方案的利弊。在多支架治療48例難治性主胰管狹窄的長期隨訪研究[30]中，患者平均植入胰管塑料支架3枚，支架移除后平均隨訪9.5年，74.4%(32/43)患者癥狀完全緩解，25.6%(11/43)在支架移除26.4個月發(fā)生了胰腺炎復(fù)發(fā)或胰性腹痛，其中8例患者未見狹窄復(fù)發(fā)，3例患者存在狹窄復(fù)發(fā)。多胰管塑料支架植入在慢性胰腺炎難治性主胰管狹窄治療中顯示出令人滿意的長期效果，成為胰頭處難治性疼痛性主胰管狹窄的重要治療選擇。

支架有多種型號，如何根據(jù)患者主胰管形態(tài)選擇合適的支架？一項支架類型的研究[31]顯示，有大的側(cè)孔的支架發(fā)生堵塞的頻率低于其他類型支架。既往一項回顧性研究[32]比較了不同直徑胰管支架治療對慢性胰腺炎患者住院情況的影響，其中79%患者接受了8.5F或更小直徑的支架植入，21%患者接受了10F支架植入，結(jié)果發(fā)現(xiàn)10F支架植入的患者因腹痛住院的次數(shù)較少。塑料支架的常見局限性是支架堵塞，解決這一問題的常用方法是定期更換支架，但更換周期尚存爭議。2～3個月更換一次或根據(jù)癥狀按需更換的方式均被研究過，但哪種方式更優(yōu)未能達(dá)成共識。ESGE指南[15]推薦對于伴腹痛的顯著主胰管狹窄，若初始主胰管引流成功癥狀有所改善，則放置單根10F塑料支架1年進(jìn)行治療。

胰管塑料支架能部分緩解胰液流通不暢的癥狀，但其管腔較細(xì)，最粗的胰管塑料支架外徑僅為11.5F，其內(nèi)徑不足3 mm，擴(kuò)張效果較差，拔除之后容易發(fā)生胰管再狹窄。胰管塑料支架的使用周期為3個月，超過3個月后絕大多數(shù)塑料支架會發(fā)生阻塞，需反復(fù)置入塑料支架，增加患者痛苦和醫(yī)療費用，并且塑料支架在引流主胰管內(nèi)胰液的同時引起分支胰管堵塞，導(dǎo)致分支胰管擴(kuò)張。由于塑料支架存在上述問題，有學(xué)者開始探索金屬支架對主胰管狹窄的治療。金屬支架于20世紀(jì)90年代逐漸應(yīng)用于臨床，早期金屬支架無覆膜，裸金屬支架容易發(fā)生上皮增生，導(dǎo)致支架堵塞，隨著材料學(xué)工藝的發(fā)展，開始出現(xiàn)覆膜金屬支架。一項系統(tǒng)綜述[33]分析了5個前瞻性研究，61例放置全覆膜自膨式金屬支架的患者治療后腹痛緩解率為85.2%，19例多根塑料支架治療的患者治療后腹痛緩解率為84.2%，結(jié)果顯示全覆膜自膨式金屬支架和多根塑料支架治療難治性主胰管狹窄的療效無明顯差異(P>0.05)。近年來一些研究[34-35]報道應(yīng)用全覆膜自膨式金屬支架治療主胰管狹窄的慢性胰腺炎患者，經(jīng)過3～4年隨訪，癥狀完全緩解率為37%～88%。但全覆膜自膨式金屬支架存在15%～46%支架移位發(fā)生率、16%～27%再狹窄發(fā)生率、7%～20%嚴(yán)重腹痛發(fā)生率等[15]。目前的金屬支架可能發(fā)生支架移位或與上皮黏連在一起的情況，導(dǎo)致支架無法取出，這是由于覆膜在胃酸或胰液的腐蝕下容易脫落，此時胰腺組織極易增生至支架網(wǎng)格中，導(dǎo)致金屬支架無法取出，或強(qiáng)制取出時極易損傷脆弱的胰管。因此，本團(tuán)隊目前在與南微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司合作研發(fā)一種適合于胰管的全覆膜金屬支架，通過改進(jìn)覆膜技術(shù)與支架本體結(jié)構(gòu)提高支架的穩(wěn)定性，避免支架脫落、黏連、移位，延長支架使用時間，促進(jìn)分支胰管胰液的引流，并探索添加抑制上皮增生藥物涂層的可行性，預(yù)防其堵塞，減少支架放置的頻率。

內(nèi)鏡治療主胰管狹窄可能存在一系列操作相關(guān)并發(fā)癥，如ERCP術(shù)后急性胰腺炎、胰管損傷或長期支架相關(guān)導(dǎo)管改變、支架移位或梗阻、出血、感染等。這些并發(fā)癥的出現(xiàn)可能是由于內(nèi)鏡管道系統(tǒng)或支架對胰腺組織造成機(jī)械性損傷、支架材料的生物相容性欠缺、支架形態(tài)無法完全契合患者個體胰管形態(tài)、復(fù)雜ERCP過程中重復(fù)插管導(dǎo)致胰腺損傷等。隨著科技的發(fā)展，支架的類型也逐漸豐富，目前已有3D打印聚合物支架用于食管惡性腫瘤、腹部損傷繼發(fā)腸系膜瘺等治療[36-37]，也有研究[38]利用3D打印的冠狀動脈模型模擬冠狀動脈支架植入操作。在慢性胰腺炎治療領(lǐng)域，期望未來能利用3D打印技術(shù)，采用生物相容性好的聚合物材料制造符合患者個體胰管形態(tài)的個體化胰管支架，根據(jù)患者主胰管及分支胰管的解剖結(jié)構(gòu)，在胰管支架的適當(dāng)部位開放側(cè)孔以完成分支胰管引流；依據(jù)患者胰管狹窄情況，設(shè)計合理直徑及形狀的支架，從而達(dá)到有效擴(kuò)張胰管且盡可能降低并發(fā)癥的目的。另一方面，借助3D打印技術(shù)，打印復(fù)雜疑難患者十二指腸、胰腺等器官及具體解剖結(jié)構(gòu)模型，醫(yī)師在行ERCP操作前可利用模型反復(fù)練習(xí)插管及支架植入等操作，評估ERCP難度，判斷是否需要胰括約肌切開術(shù)等，從而提高復(fù)雜困難ERCP成功率及降低并發(fā)癥。此外，由于目前的胰管支架均是不可降解材料，患者常需定期更換支架，未來期望利用可降解材料制造胰管支架，應(yīng)用可降解支架能夠顯著減少患者ERCP治療次數(shù)，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

主胰管狹窄的治療是慢性胰腺炎治療最核心的問題，取石也是為了治療主胰管狹窄，經(jīng)過成功取石后，仍然存在狹窄的患者可行胰管狹窄擴(kuò)張術(shù)及支架置入術(shù)；在主胰管狹窄確切解除的基礎(chǔ)上，若患者仍存在腹痛，可能需長期使用止痛藥或行外科手術(shù)進(jìn)行治療。

3 胰腺假性囊腫的內(nèi)鏡治療

胰腺假性囊腫是有炎癥囊壁包裹的胰液，發(fā)生在20%～40%的慢性胰腺炎患者中[39]。不同于急性胰腺炎，慢性胰腺炎患者僅有少數(shù)假性囊腫可自發(fā)消退。大部分慢性胰腺炎患者胰腺假性囊腫無臨床癥狀，無需干預(yù)，少部分假性囊腫有出血、感染等可能危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)腹痛、惡心、嘔吐、早飽或體質(zhì)量減輕等腹部癥狀，或發(fā)生胃流出道梗阻或膽管狹窄或假性囊腫感染時，需要進(jìn)行合適的干預(yù)。部分學(xué)者[40]提倡治療無癥狀的大囊腫(直徑>6 cm)、厚壁囊腫，及可能與胰瘺、主胰管改變或胰管結(jié)石相關(guān)的假性囊腫。

治療有癥狀的假性囊腫可改善患者生活質(zhì)量。內(nèi)鏡治療假性囊腫的技術(shù)成功率(完成內(nèi)鏡操作)高，可達(dá)90%，治療成功率(積聚的胰液完全吸收，癥狀完全緩解)為70%～90%[41]。內(nèi)鏡治療較經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管引流成功率更高，外科手術(shù)醫(yī)療費用和死亡率更低[42-43]。內(nèi)鏡治療胰腺假性囊腫有兩種常用方法：透壁引流和經(jīng)乳頭引流。透壁引流需要通過內(nèi)鏡管道從胃腸腔放置支架到假性囊腫中。經(jīng)乳頭引流常用于囊腫與胰管之間存在缺損時，通過胰管直接植入支架到囊腫，或用支架連接缺損以防止胰液進(jìn)一步漏出。兩種內(nèi)鏡引流方法的成功率均很高[44-45]，經(jīng)乳頭引流和透壁引流有相似的成功率與并發(fā)癥發(fā)生率，經(jīng)乳頭引流致死性并發(fā)癥發(fā)生率更低[15]。經(jīng)乳頭引流可用于體積較小的囊腫(通常直徑<50 mm)，引流較大囊腫時不易獲得滿意療效。兩種引流方法亦可合并使用，但薈萃分析[46]并未發(fā)現(xiàn)兩者合并使用給患者帶來額外獲益。

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下透壁引流有一定優(yōu)勢，其較傳統(tǒng)透壁引流方式有更高的技術(shù)成功率，而兩種方法的并發(fā)癥、短期和長期臨床療效無明顯差異[47]。當(dāng)直接檢查中無法明確囊腫位置時，即可通過超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)進(jìn)行定位并引流，在門靜脈高壓患者中，應(yīng)用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下透壁引流還可避免損傷血管；某些假性囊腫患者可能形成假性動脈瘤，在進(jìn)行內(nèi)鏡穿刺引流時，采用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)可方便識別這些假性動脈瘤，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，胰腺假性囊腫是慢性胰腺炎的常見并發(fā)癥，僅少數(shù)可自發(fā)吸收，大多數(shù)無癥狀，無需干預(yù)。假性囊腫的內(nèi)鏡治療策略包括透壁引流和經(jīng)乳頭引流。經(jīng)乳頭引流對與胰管交通的小囊腫療效更佳，放置支架可橋接胰管缺損。使用兩個或更多個雙豬尾塑料支架療效較好，但過早移除支架可能導(dǎo)致囊腫引流不完全或囊腫復(fù)發(fā)。應(yīng)用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)透壁引流可幫助定位囊腫和避免損傷血管結(jié)構(gòu)等。

4 慢性胰腺炎繼發(fā)良性膽管狹窄的內(nèi)鏡治療

慢性胰腺炎患者可發(fā)生良性膽管狹窄，不同研究報道的發(fā)生率不同(3%～46%)[15]。一般而言，膽管狹窄是環(huán)狀纖維鈣化性狹窄，通常發(fā)生在膽總管的胰腺部分，膽管梗阻也可能是胰腺水腫或積液的外部壓迫引起。當(dāng)發(fā)生膽管狹窄時，患者可能出現(xiàn)腹痛、惡心、體質(zhì)量減輕、黃疸、瘙癢，10%的患者可能會發(fā)展成膽管炎或膽汁性肝硬化。

當(dāng)患者出現(xiàn)膽管炎時，即需要進(jìn)行干預(yù)治療。但目前尚不清楚干預(yù)措施對預(yù)防慢性膽汁淤積癥有多大益處。內(nèi)鏡干預(yù)的主要指征來源于外科手術(shù)方面的經(jīng)驗，指征包括癥狀及繼發(fā)性膽汁性肝硬化、膽總管結(jié)石、膽管狹窄進(jìn)展(近端膽管擴(kuò)張)、黃疸持續(xù)超過1個月或ALP水平超過正常值上限的2～3倍[15]。

慢性胰腺炎患者膽管狹窄內(nèi)鏡治療是通過ERCP植入膽管支架，單純擴(kuò)張膽管較少采用，因為狹窄很難改善，支架去除后還會再狹窄。目前指南推薦放置單根或多根塑料支架或自膨式金屬支架。經(jīng)內(nèi)鏡塑料膽管支架植入在32個月時平均成功率為37%；平均隨訪45個月時，自膨式金屬支架的通暢率為37%～100%[48]。一項系統(tǒng)綜述[49]比較了單根塑料支架和自膨式金屬支架的療效，發(fā)現(xiàn)非覆膜自膨式金屬支架臨床成功率為80%，高于單根塑料支架36%，但這些研究并未提供多支架的研究數(shù)據(jù)。有研究[50]報道多根塑料支架有很高的成功率，因此部分專家傾向于優(yōu)先應(yīng)用多根塑料支架[51]。膽管支架植入的一個主要問題是支架可能堵塞或發(fā)生感染。通常，患者被要求3～4個月更換一次支架，多根塑料支架的應(yīng)用有望延長支架更換間隔期。

總之，良性膽管狹窄可能發(fā)生在很多慢性胰腺炎患者中，早期需要重點排除惡性病變。膽管狹窄可能會導(dǎo)致黃疸、膽管炎或繼發(fā)性膽汁性肝硬化，膽管狹窄是否需要治療常取決于癥狀的嚴(yán)重性或為了預(yù)防感染和肝硬化而行干預(yù)治療。內(nèi)鏡和外科手術(shù)都是可選擇的治療方式，但需要根據(jù)患者個體情況比較二者優(yōu)劣。大部分膽管狹窄相對頑固，需要多次內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張和支架植入。多根塑料支架現(xiàn)已被指南推薦應(yīng)用。由于支架常需數(shù)月更換，患者依從性差會導(dǎo)致不良事件發(fā)生率增高。自膨式金屬支架向內(nèi)側(cè)移位后很難取出，反復(fù)取支架給患者帶來較多痛苦，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)；支架移除后可能再發(fā)狹窄，這些患者是否更適于行外科手術(shù)治療是目前考慮研究的問題。未來期望利用3D打印技術(shù)制造符合患者自身特點的個體化膽管支架，從而達(dá)到有效擴(kuò)張膽管并降低并發(fā)癥的目的，另外，應(yīng)用可降解膽管支架可能避免金屬支架長期放置后移位的發(fā)生，應(yīng)用特殊材料支架亦可能改善膽管金屬支架堵塞的弊端。

5 腹腔神經(jīng)叢阻滯

腹腔神經(jīng)叢阻滯是為了阻斷胰腺傳入神經(jīng)的治療方式，目的在于改善慢性胰腺炎患者腹痛。通常，此治療方式是向腹腔神經(jīng)叢注射混合有皮質(zhì)類固醇的局麻藥。布比卡因聯(lián)合曲安奈德是超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯的選擇方案[52]。也有研究[53]建議使用20 ml 0.25%布比卡因和4 ml或80 mg的曲安奈德混合12 ml的異丙醇。但近來有作者質(zhì)疑類固醇的使用是否有益。

該項治療很重要的一方面是確保注射位點準(zhǔn)確。在超聲內(nèi)鏡技術(shù)成熟之前，熒光透視和CT引導(dǎo)是主要的定位方法。此后，有研究[54]比較了超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的腹腔神經(jīng)叢阻滯和熒光或CT引導(dǎo)的腹腔神經(jīng)叢阻滯，發(fā)現(xiàn)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的腹腔神經(jīng)叢阻滯疼痛緩解率更高，患者依從性更好。50%～60%的患者可通過超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的腹腔神經(jīng)叢阻滯達(dá)到腹痛緩解[55]，但主要問題在于患者腹痛緩解不持久，數(shù)月之后仍會有腹痛發(fā)作。

腹腔叢阻滯是慢性胰腺炎患者腹痛治療的二線方案，目前指南已不推薦使用。聯(lián)合類固醇和麻醉劑是治療慢性胰腺炎患者腹痛的有效方法。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下注射較CT或透視下注射更優(yōu)。部分患者在注射后早期腹痛緩解，但效果不會持久，故臨床不常用此方法來緩解腹痛。

6 小結(jié)

內(nèi)鏡治療是慢性胰腺炎一線治療方法，可用于胰管結(jié)石的取石、主胰管狹窄的擴(kuò)張、胰腺假性囊腫的引流、慢性胰腺炎繼發(fā)良性膽管狹窄、腹腔神經(jīng)叢阻滯緩解腹痛的治療等，內(nèi)鏡治療創(chuàng)傷小，可根據(jù)患者治療效果及病程發(fā)展多次行內(nèi)鏡治療。隨著科技的發(fā)展，3D打印技術(shù)等的應(yīng)用，相信未來內(nèi)鏡治療將更加安全，并發(fā)癥發(fā)生率會更低，療效更佳，內(nèi)鏡治療將為慢性胰腺炎患者帶來更多獲益。