孫 濤， 任衍喬， 操焱焱， 鄭傳勝

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 放射科， 武漢 430022

根據(jù)世界衛(wèi)生組織2018年癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，全球每年約有84萬肝癌新增病例，78萬肝癌死亡病例，嚴重威脅了全球人類健康[1]。目前，針對早期肝癌臨床上主要治療手段包括外科切除、肝移植、射頻消融(radio frequency ablation，RFA)等，中晚期肝癌患者以局部治療、系統(tǒng)治療等為主。肝癌發(fā)病潛匿，很多患者在確診時已達到晚期，失去根治性治療的機會。2007年索拉非尼被批準為晚期肝癌的一線用藥，雖然相關(guān)臨床試驗顯示索拉非尼可以使晚期肝癌患者收到良好的生存受益，但相比于安慰劑，中位生存時間也僅僅延長約3個月[2]。以上治療手段能在一定程度上延長患者生存時間，但肝癌患者預(yù)后改善有限。

近些年，基于對肝臟腫瘤免疫微環(huán)境認識越來越深刻，肝癌免疫治療成為肝癌治療領(lǐng)域新熱點。Lin等[3]研究表明，多種途徑如主要組織相容性復(fù)合物-1分子下調(diào)、免疫抑制因子分泌、負性共刺激信號介導(dǎo)等可在肝癌細胞周圍形成高度抑制的免疫微環(huán)境。這種高度抑制的免疫微環(huán)境的形成可能與門靜脈血流導(dǎo)致肝臟持續(xù)暴露在腸道抗原下有關(guān)[4]。除了肝固有免疫途徑引起的肝癌免疫抑制狀態(tài)，免疫檢查點也在其中發(fā)揮了重要作用[5]。Sia等[6]發(fā)現(xiàn)，在切除的原位肝癌結(jié)節(jié)中約有25%的患者出現(xiàn)程序性死亡受體1(programmed death-1，PD-1)、程序性死亡受體-配體1(programmed death-ligand 1，PD-L1)表達水平升高，因而免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICI)成為新一代肝癌免疫治療的選擇。

免疫檢查點是在一系列免疫反應(yīng)中傳遞共刺激或共抑制信號的分子，主要包括了PD-1/PD-L1、PD-L2、細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)蛋白4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4, CTLA-4)等，其中以PD-1/PD-L1和CTLA-4相關(guān)研究最為深入[7]。PD-1主要表達在活化的T淋巴細胞、B淋巴細胞和巨噬細胞表面，通過其配體PD-L1和PD-L2結(jié)合抑制抗原特異性T淋巴細胞活化。PD-1/PD-L1抑制劑主要通過阻斷PD-1及其配體的結(jié)合，從而促進活化的T淋巴細胞對腫瘤細胞的殺傷作用[8]。納武單抗(Nivolumab)、派姆單抗(Pembrolizumab)是一種全人源IgG4型單克隆抗體，均為PD-1抑制劑。PD-L1抑制劑包括了德瓦魯單抗(Durvalumab)、阿特珠單抗(Atezolizumab)等。CTLA-4是T淋巴細胞上的一種跨膜受體，通過與抗原遞呈細胞上的B7分子結(jié)合抑制T淋巴細胞的活化，進而促進腫瘤的發(fā)生與進展[9]。目前已被美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準上市的CTLA-4抑制劑有伊匹單抗(Ipilimumab)以及曲丹木單抗(Tremelimumab)[10]。

2017年9月，依據(jù)CheckMate-040(NCT01658878)臨床試驗1/2期的試驗結(jié)果，F(xiàn)DA批準納武單抗為晚期肝癌的二線用藥。在這項非隨機臨床試驗中，共有214例患者靜脈注射了納武單抗，其中33例出現(xiàn)應(yīng)答，客觀反應(yīng)率為16%，疾病控制率為68%。但在2019年6月，一項旨在評估納武單抗對比索拉非尼一線治療晚期肝細胞癌的Ⅲ期臨床試驗(NCT02576509)結(jié)果公布，其主要終點(生存時間)未達預(yù)期結(jié)果。隨訪結(jié)果顯示，納武單抗組患者中位生存時間為16.4個月，索拉非尼組患者中位生存時間為14.7個月(風(fēng)險比為0.85，P=0.075 2)，兩者生存時間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。這項Ⅲ期臨床試驗結(jié)果表明，ICI單藥在肝癌治療療效上存在一定的局限性。雖然很多ICI單藥療法的應(yīng)答率遠遠超過索拉非尼，但總體來看依然很低(<20%)[11]。因而，肝癌未來的治療方向需要進一步的探索。本綜述將重點討論ICI與其他治療方法的聯(lián)合應(yīng)用。

1 聯(lián)合抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)靶向治療

在腫瘤瘤體內(nèi)，由于腫瘤出現(xiàn)的自發(fā)性凋亡、壞死，腫瘤組織被破壞，瘤體內(nèi)表現(xiàn)出缺氧的狀態(tài)[12]。相關(guān)研究[11]表明，腫瘤缺氧狀態(tài)可引起VEGF的過度表達。過度表達的VEGF能夠阻斷抗原遞呈細胞對T淋巴細胞的激活作用，因而同時阻斷PD-L1與VEGF可能能夠進一步提高機體抗腫瘤的免疫能力。

雖然ICI聯(lián)合抗VEGF靶向治療發(fā)揮協(xié)同作用的機制尚不清楚，但一項抗血管生成藥物聯(lián)合ICI治療晚期肝癌藥物試驗(NCT04102098)正在進行。其主要對阿特珠單抗和貝伐珠單抗(Bevacizumab) 聯(lián)合用藥治療的安全性和耐受性進行探究。初步結(jié)果顯示，在 21 例有效評估的患者中, 13 例 (62%) 部分反應(yīng), 客觀緩解率為32%。此外,一項樂伐替尼(Lenvatinib)與派姆單抗的Ⅰb期試驗也正在進行 (NCT03006926), 初步結(jié)果顯示兩種藥物的結(jié)合耐受性良好, 13例患者中, 6例 (46%) 經(jīng)改良后獲得部分反應(yīng), 6例 (46%) 病情穩(wěn)定。另外, 一項Ⅰ/Ⅱ期納武單抗臨床試驗正在評估納武單抗聯(lián)合索拉非尼或卡博替尼(Cabozantinib)在兩個不同隊列中的安全性和有效性(NCT01658878), 結(jié)果有待進一步報道。

2 PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合CTLA-4抑制劑治療

ICI單藥治療已經(jīng)在多個臨床試驗中顯現(xiàn)出治療晚期肝癌的潛力，一部分患者觀察到完全緩解，收獲了長期生存。然而由于針對ICI單藥治療所出現(xiàn)的原發(fā)性或適應(yīng)性耐藥是治療中的一大難點，極大地影響了ICI在肝癌治療中的應(yīng)用與推廣[13]。CTLA-4和PD-1分別存在于淋巴結(jié)及外周組織，聯(lián)合阻斷CTLA-4和PD-1/PD-L1可以在早期誘導(dǎo)更多的T淋巴細胞增殖，恢復(fù)T淋巴細胞的殺傷能力。

這種聯(lián)合治療策略首先在黑色素瘤上得到證實。Larkin等[14]研究者將納武單抗與伊匹單抗聯(lián)合使用治療黑色素瘤，顯著延長了疾病無進展時間(大約為納武單抗單藥治療的2倍，伊匹單抗單藥治療的4倍)。遺憾的是，3級和4級治療相關(guān)惡性事件發(fā)生率也進一步升高(55%)。而在肝癌治療領(lǐng)域,根據(jù)Kelley等[15]在2017年公布的曲丹木單抗+Duralumab聯(lián)合治療臨床Ⅰ期試驗結(jié)果，聯(lián)合用藥有著良好的安全性及耐藥性。與此同時，所納入的全部40例晚期肝癌患者客觀緩解率為15%，其中未感染HBV或HCV的20例患者客觀緩解率更高，達到30%。多個類似的組合方式相關(guān)臨床試驗也在進行之中，并且多個臨床試驗將其作為外科切除后的聯(lián)合治療(NCT01658878，NCT03222076，NCT0351087)。

3 聯(lián)合局部治療

肝癌局部治療是中晚期肝癌系統(tǒng)治療的重要手段，包括經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)、放療、RFA等方法[16]。通常來講，具有低突變負荷的腫瘤免疫原性較低，對ICI治療不敏感。局部治療通過對腫瘤組織的直接破壞，創(chuàng)造腫瘤相關(guān)抗原釋放的條件，從而激活抗原遞呈細胞介導(dǎo)的腫瘤抗原吞噬，激活T淋巴細胞，并且提高對ICI的敏感性[17]?？梢灶A(yù)料的是，局部治療能夠提高患者對ICI的反應(yīng)性[18]。

3.1 聯(lián)合放療 放療誘導(dǎo)局部腫瘤細胞的死亡，同時調(diào)節(jié)局部免疫以及系統(tǒng)免疫，本質(zhì)上可以起到原位疫苗的作用。這種對免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用主要通過CD8+T淋巴細胞發(fā)揮作用。經(jīng)腫瘤抗原誘導(dǎo)激活的CD8+T淋巴細胞不僅可以直接攻擊原位腫瘤，還能對非放療部位腫瘤產(chǎn)生抑制作用，這種現(xiàn)象稱之為“遠位效應(yīng)”。但“遠位效應(yīng)”極其少見，自1969年起共有34例報道[19]。這些研究結(jié)果表明，放療能夠激活機體抗腫瘤免疫，但僅依靠放療并不能夠收獲理想的結(jié)果。

在一項Ⅰ期立體放療聯(lián)合伊匹單抗的臨床試驗中，納入了對標準治療無效且對立體放療敏感的肝或肺轉(zhuǎn)移的實體瘤患者，這些患者存在1個或1個以上非臨近病灶以備檢測。所納入的35例患者每3周接受1次FDA標準劑量(3 mg/kg)的伊匹單抗，根據(jù)“3+3”劑量遞減的原則以及轉(zhuǎn)移所在部位不同(肝或肺)設(shè)置了5個平行非隨機對照組，在所有患者中，中位無進展生存時間為3.2個月(95%CI：2.73～4.38) ，總生存時間為10.2個月(95%CI:5.60～不可計算)，相比于未獲得臨床療效的患者，取得臨床療效的患者CD8+(1.22 vs 0.82,P=0.07)以及CD8+/CD4+比值(1.31 vs 0.76,P=0.02)都相應(yīng)增加，最重要的是，CD8+增加的患者外周血PD1表達也相應(yīng)升高(28% vs 16%,P=0.02)。

3.2 聯(lián)合TACE TACE是指將導(dǎo)管選擇性或超選擇性插入到腫瘤供血靶動脈后，注入適量的化療藥以及栓塞劑，使靶動脈閉塞，引起腫瘤組織的缺血壞死，發(fā)揮化療栓塞的作用。在栓塞過程中，由于一些不可避免的原因如栓塞劑反流、超選難度較大等會對正常肝組織造成損傷，進而損傷肝功能。肝功能是影響肝癌患者預(yù)后的關(guān)鍵性因素，因而一些研究者對TACE治療肝癌產(chǎn)生了質(zhì)疑[20]。針對這些質(zhì)疑，de Toni等[21]提出在TACE術(shù)前先接受ICI治療，當影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤進展時再行TACE治療且僅限于進展病變，當患者不可耐受TACE治療時即終止。這種治療方式的提出是基于ICI的良好效果[22]，并且能夠減少TACE次數(shù)，保護正常肝組織。更為重要的是，這種治療方式并不會減少局部治療所帶來的腫瘤抗原暴露，并且首先使用免疫抑制劑使得腫瘤血管能夠保持開放，藥物以及循環(huán)淋巴細胞仍然可以轉(zhuǎn)運到腫瘤部位。因而，未來以免疫治療為代表的系統(tǒng)治療的治療效果可能不遜色于TACE，但聯(lián)合治療可能依然是最佳的選擇。選擇已出現(xiàn)對免疫治療耐藥的患者聯(lián)合TACE不僅不會降低聯(lián)合治療的療效，反而會減少對肝功能的損傷，延長生存時間。

目前，一項旨在評估納武單抗聯(lián)合TACE治療肝癌安全性及可行性的多中心臨床試驗(NCT03143270)正在進行。該臨床試驗根據(jù)納武單抗服用時間和TACE先后順序分為3組：第一組首先行TACE，2周后開始服用納武單抗；第二組首先服用納武單抗，2周后行TACE；第三組首先服用納武單抗，4周后行TACE。目前該臨床試驗正招募受試者，預(yù)計2020年結(jié)果將得到公布。

3.3 聯(lián)合RFA RFA聯(lián)合ICI治療肝癌在臨床前和臨床研究中均顯示出顯著優(yōu)勢。Shi等[23]在腸癌肝轉(zhuǎn)移小鼠模型中發(fā)現(xiàn)，RFA治療在導(dǎo)致T淋巴細胞浸潤的同時，PD-L1表達也升高，聯(lián)合PD-1抗體能顯著增強抗腫瘤效果，延長瘤鼠生存期。

Duffy等[24]發(fā)現(xiàn)曲美木單抗聯(lián)合消融不僅可以導(dǎo)致CD8+T淋巴細胞在肝癌區(qū)域聚集，增強肝癌治療效果，同時觀察到HCV載量降低。在一項2017年進行的曲美木單抗聯(lián)合RFA的研究中，符合納入標準的巴塞羅那分期(BCLC) C期肝癌患者先期隨機接受2種劑量水平(3.5 mg/kg，10 mg/kg)的藥物治療，每4周給藥1次，共給藥6次，第36天患者接受RFA治療。結(jié)果顯示，接受消融治療的BCLC C期患者中位腫瘤進展時間為7.4個月(2.8～不可計算)，中位生存時間為10.1個月。在14例病毒載量可量化的HCV感染者中，12例觀察到病毒載量降低。在此之前，Sangro等[25]在HCV相關(guān)的肝細胞癌Ⅱ期臨床研究中使用曲美木單藥治療，實現(xiàn)17.6%的部分緩解率，中位腫瘤進展時間為6.48個月，中位生存時間為8.2個月。這兩項研究差異之處在于Sangro等選擇了預(yù)后較好的人群(43% BCLC B期)。在這種情況下，曲美木單抗和肝癌局部治療聯(lián)合使用對于預(yù)后較差的人群，也實現(xiàn)了更長的中位腫瘤進展時間(7.4個月vs 6.48個月)以及更長的中位生存時間(10.1個月vs 8.2個月)。

4 結(jié)語

當前，肝癌免疫治療方法層出不窮[26]，ICI聯(lián)合治療是現(xiàn)階段最具前景的治療策略。目前，多種免疫治療聯(lián)合其他治療方案都表現(xiàn)出顯著的客觀反應(yīng)[24-25]，在肝癌治療的各個階段，ICI均具有聯(lián)合治療的潛在作用。在安全性方面，相比于ICI單藥治療，PD-1/PD-L1抑制劑與CTLA-4抑制劑聯(lián)合治療導(dǎo)致的致命性ICI相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率更高，并且在治療過程的早期迅速發(fā)展(發(fā)生致命毒性事件平均時間約 14.5 d)，而對于接受 ICI 單藥治療的患者，此類事件的發(fā)生往往延遲至40 d(P<0.001)[27]。對于其他的聯(lián)合治療方案，目前尚沒有足夠的證據(jù)證明其他聯(lián)合治療方式會增加ICI治療不良反應(yīng)發(fā)生率。除此之外，聯(lián)合治療還有許多問題亟待解決，如缺少能反映患者ICI聯(lián)合治療的客觀反應(yīng)效果的生物標志物、早期肝癌外科治療聯(lián)合ICI臨床效果尚不明確等。在未來，希望更精確的聯(lián)合治療方案能夠更精準地匹配合適的肝癌治療人群，進一步提高治療的精準度，使更多患者受益。