崔 磊

（亳州市中醫(yī)院肺病科，安徽 亳州 236800）

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）被世界衛(wèi)生組織定義為一種可預(yù)防的常見(jiàn)疾病，其特征為持續(xù)存在的氣流受限，并呈進(jìn)行性發(fā)展[1]。肺系疾病拖延失治、久病成虛，多會(huì)造成COPD，其臨床表現(xiàn)為呼吸困難，伴有慢性咳嗽、咳痰，按病程可分為急性期和穩(wěn)定期?；颊咴跉夂蚝涞亩杭竟?jié)或氣候突變時(shí)癥狀會(huì)加重，易引起穩(wěn)定期與急性期交替出現(xiàn)，甚至出現(xiàn)急性加重（AECOPD），而AECOPD出現(xiàn)頻次與死亡率呈正相關(guān)[2]，因此COPD穩(wěn)定期患者的治療尤為關(guān)鍵。中醫(yī)認(rèn)為COPD使正氣受損，臟腑受邪，引起臟腑氣血功能紊亂，具有本虛標(biāo)實(shí)的病理屬性[3]。本病主病之臟在肺，繼而影響脾、腎，后期病及于心，本虛是指肺、脾、腎三臟虛弱；標(biāo)實(shí)是指外邪、痰飲、瘀血，外邪是六淫之邪，既是致病因素，也是誘發(fā)加重因素[1]。西醫(yī)目前普遍認(rèn)為COPD是一種以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管慢性炎性反應(yīng)為改變的呼吸系統(tǒng)疾病，與肺部異常炎性反應(yīng)有關(guān)，呈進(jìn)行性發(fā)展，臨床治療主要為控制炎性反應(yīng)，延緩疾病進(jìn)展[4，5]。中醫(yī)與西醫(yī)對(duì)COPD的認(rèn)識(shí)不同，治療方法不同。本文對(duì)慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩(wěn)定期中醫(yī)辨證分型、中西醫(yī)治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期（COPD）不同證候患者的療效及安全性進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床醫(yī)學(xué)提供參考。

1 慢性阻塞性肺疾病(COPD)穩(wěn)定期中醫(yī)辨證分型

COPD穩(wěn)定期指患者的咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)[6]。孟學(xué)慶等[7]按證候發(fā)生概率大小對(duì)COPD中醫(yī)證候規(guī)律進(jìn)行了探討，發(fā)現(xiàn)COPD證候構(gòu)成中，單純實(shí)證構(gòu)成比為18.1%，單純虛證為33.8%，虛實(shí)夾雜證為48.1%。焦揚(yáng)等[8]研究后初步總結(jié)了COPD的12種常見(jiàn)中醫(yī)證候，分別為風(fēng)寒犯胃、風(fēng)熱犯胃、表寒肺熱、痰熱蘊(yùn)肺、痰濕阻肺、水凌心肺、肺氣虛、脾氣虛、腎陽(yáng)虛、肺陰虛、腎陰虛、血瘀證，發(fā)現(xiàn)COPD穩(wěn)定期單證較少，多為復(fù)合證候，其中實(shí)證的發(fā)生率大小依次為血瘀證、痰熱蘊(yùn)肺證、痰濕阻肺證，虛證的發(fā)生率大小依次為肺氣虛證、腎陰虛證、腎陽(yáng)虛證，總結(jié)認(rèn)為COPD穩(wěn)定期以肺、脾、腎三臟氣虛及陽(yáng)虛、陰虛為主，伴有血痰、痰濕的本虛標(biāo)實(shí)、以虛為主的病期。瞿金鴻[9]從肺脾腎虧虛論治慢性阻塞性肺病的研究同樣認(rèn)證了以上結(jié)論，并根據(jù)COPD穩(wěn)定期證候特點(diǎn)和臟腑的生克關(guān)系，提出虛證直補(bǔ)本臟以及虛補(bǔ)其母、補(bǔ)其子的治法。浦斌紅

[10]等通過(guò)文獻(xiàn)調(diào)研，共統(tǒng)計(jì)研究COPD169個(gè)證候、44個(gè)不同證型，發(fā)現(xiàn)主要病位為肺（55.5%）、腎（25.3%）、脾（15.8%），主要病性為痰（25.4%）、氣虛（24.1%）、熱（12.3%）、陽(yáng)虛（10.5%）、血瘀（10.1%），總結(jié)認(rèn)為COPD病位以肺、腎為主，與脾密切相關(guān)。辛瑾琛[11]通過(guò)聚類分析肺脾腎虛、痰瘀內(nèi)阻，肺脾腎虛、痰熱瘀阻和肺腎兩虛、痰熱瘀阻三種證型，其分布構(gòu)成分別為50%、23.6%、26.4%，總結(jié)認(rèn)為肺腎虧虛是COPD的根本，脾虛也影響著COPD。本文將從肺氣虛證、肺腎兩虛及血瘀證三種COPD穩(wěn)定期證候討論中醫(yī)治療。

2 中醫(yī)治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)穩(wěn)定期患者

2.1 肺氣虛證

COPD穩(wěn)定期肺氣虛證為病癥早期主要證候，肺氣虛損不足，臨床表現(xiàn)有咳喘無(wú)力、痰液清稀等表現(xiàn)，隨病情發(fā)展，可導(dǎo)致脾氣受損。有研究者[12，13]采用玉屏風(fēng)散治療COPD穩(wěn)定期肺氣虛證患者，發(fā)現(xiàn)采用玉屏風(fēng)散可明顯提高患者通氣功能，顯著改善由肺氣虛癥引起咳嗽、咯痰、喘息、自汗、氣短及易感冒等癥狀，并可提高免疫力，方中黃芪益氣、白術(shù)健脾，防風(fēng)散邪。沈建麗等[14]以參芪益肺湯治療COPD穩(wěn)定期肺氣虛證患者，患者治療后肺功能FVC、FEV1等指標(biāo)及生活質(zhì)量評(píng)分ADL值明顯提高。羅明等[15]以麥杏補(bǔ)肺湯治療COPD穩(wěn)定期肺氣虛證，發(fā)現(xiàn)方中麥冬、杏仁止咳化痰，黨參、黃芪為君藥，補(bǔ)氣扶正功效下，輔以活血、消腫之藥，麥杏補(bǔ)肺湯可明顯改善COPD穩(wěn)定期肺氣虛證患者吸困難癥狀，降低炎性損傷，并可調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能。肺氣虛癥極易引起脾氣虛癥，肺氣虛與脾氣虛往往相伴[16]。王艷靈等[17]采用自擬補(bǔ)肺湯COPD穩(wěn)定期肺脾氣虛證患者，發(fā)現(xiàn)該方具有補(bǔ)血益氣、健脾益肺、止咳祛痰之功效，改善痰瘀阻肺、乏力、自汗等癥狀。綜上可知，治療COPD穩(wěn)定期肺氣虛證時(shí)，組方以黨參、黃芪等固本益氣之藥為君藥，輔以驅(qū)邪、活血、化痰、健脾等組分，可明顯改善患者癥狀。

2.2 肺腎兩虛

COPD穩(wěn)定期單證比例相對(duì)較少，多為復(fù)合證候[8]。隨COPD病情進(jìn)展，久病必定傷腎[16]。已有學(xué)者[18，19]研究認(rèn)為，由于COPD穩(wěn)定期患者的延誤治療，肺腎兩虛為主要病機(jī)。黃立搜等[20]采用平喘固本湯合補(bǔ)肺湯療COPD穩(wěn)定期肺腎兩虛患者，補(bǔ)肺益腎，結(jié)果表明治療效果患良好，可能夠改善患者免疫功能及肺功能，并可減輕炎癥因子。付東升[21]采用金水寶膠囊合六君子湯治療COPD穩(wěn)定期肺腎兩虛患者，金水寶膠囊補(bǔ)腎陽(yáng)、益精氣，可補(bǔ)肺固衛(wèi)，六君子湯方扶脾養(yǎng)胃，化痰利氣，治療結(jié)果顯示治療組療效明顯由于對(duì)照組。史苗顏[22]等采用補(bǔ)腎益肺膠囊治療COPD穩(wěn)定期腎陰虛患者，結(jié)果表明補(bǔ)腎益肺膠囊可明顯改善患者癥狀，明顯提高患者生命質(zhì)量評(píng)分。仲過(guò)生[23]等采用強(qiáng)力斑龍膠囊治療COPD穩(wěn)定期腎陽(yáng)虛患者，研究認(rèn)為補(bǔ)腎藥物經(jīng)促性腺激素作用，激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，抑制炎性細(xì)胞因子活性，有助于病變系統(tǒng)的功能恢復(fù)，達(dá)到補(bǔ)腎納氣，扶正祛邪，固本強(qiáng)身的功效。張麗等[19]采用冬令膏方治療COPD穩(wěn)定期肺腎兩虛患者，認(rèn)為膏方具有更好的滋補(bǔ)功效，結(jié)果表明改膏方可明顯改善患者多種不適癥狀，改善患者肺臟功能，減少急性發(fā)病次數(shù)。孟亞慧[24]等采用穴位貼敷三伏貼的方法治療COPD穩(wěn)定期肺腎兩虛患者，貼敷大椎穴、肺俞穴、腎俞穴、脾俞穴，結(jié)果顯示治療可改善肺功能FVC、FEV1等指標(biāo)。綜上所述，治療COPD穩(wěn)定期肺腎兩虛患者時(shí)，依據(jù)患者虛癥、實(shí)證差異，以益肺補(bǔ)腎為君藥，輔以其他藥劑，治療組方多樣，治療方式多樣，療效確切。

2.3 血瘀證候

血瘀證候?yàn)镃OPD穩(wěn)定期患者發(fā)病概率最大的實(shí)證[8]。有研究[25]表明血瘀證候是COPD過(guò)程中的病理產(chǎn)物，也是導(dǎo)致COPD遷延難愈的因素之一，該證候貫穿慢性阻塞性肺疾病的始終。蘇惠萍[26]同樣得出了以上結(jié)論，并指出無(wú)虛損時(shí)血瘀證候的發(fā)病率高達(dá)48.38%。鄭文龍等[27]研究了黃芪和川芎嗪對(duì)慢性阻塞性肺疾病血瘀證的作用，結(jié)果表明黃芪具有提高機(jī)體免疫功能、抑制血小板聚集、降低肺動(dòng)脈高壓的作用，川芎嗪具有抑制血小板聚集、保護(hù)血管內(nèi)皮、改善患者通氣與氧合功能，以兩者組方是治療肺血瘀證的有效方法。李竹英等[28]采用參芪補(bǔ)肺方治療COPD穩(wěn)定期肺腎氣虛兼血瘀證，研究結(jié)果同樣印證了黃芪和川芎的作用。閔婕[29]采用玉屏風(fēng)膠囊和復(fù)方丹參片治療COPD穩(wěn)定期氣虛血瘀證，玉屏風(fēng)膠囊扶正固表，復(fù)方丹參片活血化瘀，益氣活血，結(jié)果表明改方可顯著改善患者氣短和自汗等癥狀，并可改善細(xì)胞免疫功能和血流動(dòng)力學(xué)，減少患者感冒次數(shù)。綜上可知，中醫(yī)治療血瘀證多采用加味川芎、丹參等活血化瘀組分的方法。

3 西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)穩(wěn)定期患者

3.1 西醫(yī)療法

西醫(yī)對(duì)COPD發(fā)病機(jī)制研究認(rèn)為，COPD是一種氣道慢性非特異性炎癥疾病，其病理變化基礎(chǔ)主要是氣道被中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，所釋放的IL-8、TNF-α等炎癥因子均可促進(jìn)氣道炎癥發(fā)展[30]。許海平等[31]采用噻托溴銨治療COPD穩(wěn)定期患者，噻托溴銨為長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑，為一種支氣管擴(kuò)張劑，結(jié)果表明噻托溴銨可明顯改善患者肺功能。肖唐杰等[32]采用舒利迭治療COPD穩(wěn)定期患者，舒利迭是包含支氣管擴(kuò)張劑沙美特羅和具有抗炎作用的丙酸福地卡松兩種成分的復(fù)合制劑，結(jié)果表明舒利迭可持久地?cái)U(kuò)張支氣管，抑制異常的炎癥反應(yīng)，顯著降低COPD患者的痛苦程度。盧淑玲等[33]采用霧化吸入具有抗炎作用的布地奈德治療COPD穩(wěn)定期患者，結(jié)果表明布地奈德可改善患者的肺功能，改善生活質(zhì)量，減少?gòu)?fù)發(fā)率。劉勇等[34]采用布地奈德/福莫特羅干粉吸入劑聯(lián)合噻托溴銨治療中重度穩(wěn)定期COPD患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用具有不同抗炎作用的藥劑和支氣管擴(kuò)張劑的治療效果優(yōu)于抗炎作用藥劑或支氣管擴(kuò)張劑單獨(dú)使用的治療效果。綜上可知，西醫(yī)治療COPD穩(wěn)定期患者多采用丙酸福地卡松、布地奈德等具有抗炎作用藥劑和噻托溴銨、福美特羅等支氣管擴(kuò)張劑，或者兩類藥物聯(lián)用，藥物作用時(shí)間長(zhǎng)，療效確切。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合療法

治療慢性阻塞性肺疾病COPD時(shí)，中醫(yī)需對(duì)患者辨證分型，重在治因；而西醫(yī)注重對(duì)COPD的病理研究，采用抗炎作用藥物和支氣管擴(kuò)張藥物治療，重在治證，目前很多學(xué)者采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療COPD穩(wěn)定期患者。聯(lián)合治療可以明顯改善患者的癥狀，提高患者生存質(zhì)量，提高藥物耐受力。中西醫(yī)結(jié)合治療COPD穩(wěn)定期患者的方式多樣，西藥可與湯劑聯(lián)用，也可與膏劑聯(lián)用，還可與針刺、敷貼等中醫(yī)特色治療方案聯(lián)用。中西醫(yī)結(jié)合療法可提高藥物作用功效，減輕患者負(fù)擔(dān)。

4 中、西醫(yī)治療COPD穩(wěn)定期的安全性

中醫(yī)湯劑、膏劑藥性溫和，治療COPD穩(wěn)定期患者時(shí)未見(jiàn)不良反應(yīng)報(bào)道。但中藥熬制復(fù)雜、口感較差、服用較繁瑣等缺點(diǎn)給患者帶來(lái)麻煩。此外，中醫(yī)“冬病夏治”中三伏貼的治療方法易對(duì)皮膚黏膜產(chǎn)生刺激作用，貼敷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)容易導(dǎo)致局部皮膚潮紅、灼熱、瘙癢、輕度刺痛，嚴(yán)重者局部皮膚紅腫、水皰、潰爛等危險(xiǎn)狀況[24]。中醫(yī)組方難成體系，主要依據(jù)各醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)。西藥治療COPD穩(wěn)定期患者時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間服用各種類支氣管擴(kuò)張劑、抗炎作用藥劑會(huì)帶來(lái)副作用。噻托溴銨會(huì)引起少量患者便秘、口舌干燥等不良反應(yīng)[31]。

5 結(jié) 論

慢性阻塞性肺病COPD穩(wěn)定期證候以肺、腎、脾三臟腑氣虛為主的病癥，但單一證候較少，多為虛實(shí)結(jié)合證。中、西醫(yī)對(duì)COPD觀點(diǎn)不一，治療方法不同，但療效均確切。中西醫(yī)結(jié)合療法可結(jié)合中醫(yī)與西醫(yī)優(yōu)點(diǎn)，重點(diǎn)治因，兼顧治證，提高療效與安全性，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。