田仁元 郭松 徐林 袁野 黃文良 阮世強 鄧江

遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（遵義市第一人民醫(yī)院）骨科（貴州遵義563000）

脛骨骨折是創(chuàng)傷骨科中最常見的骨折之一，約占全身骨折的10%［1］。因脛骨的解剖關(guān)系，脛骨骨折后首選手術(shù)治療，其手術(shù)方式主要為切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定和髓內(nèi)釘內(nèi)固定［2-4］。BISHOP等［5］設(shè)計的第一代髓內(nèi)釘用于治療長骨骨折以來，髓內(nèi)釘仍是目前治療脛骨骨折的“金標準”，恰當?shù)氖中g(shù)入路可獲得良好顯露，更好的保護軟組織，使骨折復(fù)位及內(nèi)固定事半功倍［6-7］。脛骨骨折髓內(nèi)釘置入的手術(shù)入路主要有經(jīng)髕上入路、髕下入路及髕旁外側(cè)入路。髕下入路需極度屈曲膝關(guān)節(jié)，特別是在脛骨近端或粉碎性骨折復(fù)位時往往難以維持骨折復(fù)位；髕上入路可維持骨折復(fù)位，但髕上入路需進入膝關(guān)節(jié)腔，擴髓時易損傷關(guān)節(jié)軟骨及遺留骨碎屑在關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成游離體，且需屈曲位髕下入路取出內(nèi)固定物，再次損傷髕韌帶，增加髕前疼痛發(fā)生率；臨床工作中發(fā)現(xiàn)髕旁外側(cè)入路既可維持骨折復(fù)位，也不進入關(guān)節(jié)腔，且術(shù)后原切口取出內(nèi)固定物。但目前對于脛骨骨折髕旁外側(cè)入路的研究鮮有報道，為進一步探討不同手術(shù)入路髓內(nèi)釘置入治療脛骨骨折的臨床療效，收集我院2018年1月至2019年1月住院經(jīng)髕上入路、髕下入路及髕旁外側(cè)入路髓內(nèi)釘置入內(nèi)固定治療的99例脛骨骨折患者進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2018年1月至2019年1月住院并行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的99例脛骨骨折患者進行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)入路分為髕上入路組33例、髕下入路組30例、髕骨旁外側(cè)入路組36例；年齡為18～65歲，平均47歲，男69例，女30例，骨折分型：A0/0TA分型為42?A型30例、42?B型48例、42?C型21例；閉合性骨折87例，開放性骨折12例（GustiloI型），術(shù)前三組患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、骨折類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1 三組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general condition of patients between three groups ±s

表1 三組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general condition of patients between three groups ±s

性別（例）男 女年齡（歲）身高（cm）體質(zhì)量（kg）骨折類型（例）42-A 型42-B 型42-C 型髕上入路組（n=33）25 8 43.88±14.46 164.63±9.17 60.76±8.30 9 16 8髕下入路組（n=30）19 11 46.70±11.27 167.53±8.15 59.10±8.82 10 13 7髕旁外側(cè)入路組（n=36）24 12 50.14±10.18 165.81±11.16 62.44±7.82 11 18 7 χ2/F 值1.24 1.24 2.33 0.71 1.34 5.18 0.31 0.26 P 值0.54 0.54 0.10 0.49 0.27 0.08 0.87 0.88

1.2 納入標準（1）患者外傷病史明確；（2）患者年齡18～65歲；（3）單側(cè)脛骨骨折或脛腓骨骨折；（4）2周以內(nèi)骨折；（5）骨折行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療；（6）病歷資料、影像及隨訪資料完整。

1.3 排除標準（1）傷前膝關(guān)節(jié)功能障礙或疼痛；（2）傷前合并膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；（3）病理性骨折；（4）陳舊性骨折；（5）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；（6）GustiloII型及以上的開放性骨折；（7）合并2處以上骨折；（8）無完整隨訪資料患者；（9）合并心腦血管、肝臟、腎臟等嚴重內(nèi)科疾病患者。

1.4 術(shù)前處理入院后完善脛腓骨全長正側(cè)位X線檢查，予以低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓，行患側(cè)跟骨骨牽引，開放創(chuàng)面先予清創(chuàng)縫合，開放骨折術(shù)后1周排除感染后行手術(shù)治療，術(shù)中盡量保護好肌肉、肌腱及關(guān)節(jié)周圍組織。

1.5 手術(shù)方法選擇硬膜外麻醉或全麻。髕上入路：患者術(shù)中取平臥位，患肢膝關(guān)節(jié)下方墊一小枕使膝關(guān)節(jié)微屈曲，約15°～20°，于髕骨上2 cm作一長約2～3 cm的縱切口，銳性分離股直肌進入關(guān)節(jié)腔，放置保護套和導(dǎo)向針至脛骨近端平臺前方，準確復(fù)位骨折斷端后在3D?C臂機透視下，確定脛骨髁間嵴外側(cè)嵴的內(nèi)側(cè)，脛骨近端平臺前下方斜坡處進針點，依次開口、擴髓后置入相應(yīng)主釘并鎖定遠近端鎖釘，安裝尾帽，徹底灌洗關(guān)節(jié)腔，修補縫合股四頭肌腱，沖洗術(shù)區(qū)，逐層縫合關(guān)閉切口。

髕下入路：患者術(shù)中取平臥位，使患肢能屈膝至90°以上，取髕骨下方縱行切口，長約4 cm，縱行切開皮膚、皮下及深筋膜，縱行切開髕韌帶，顯露脛骨平臺前方，3D?C臂機透視下確定進針點位于脛骨髁間嵴外側(cè)嵴內(nèi)側(cè)，脛骨近端平臺前下方斜坡處，準確復(fù)位骨折斷端后，依次開口、擴髓后置入相應(yīng)主釘并鎖定遠端、近端鎖釘及尾帽，反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，逐層縫合關(guān)閉切口。

髕旁入路：患者術(shù)中取平臥位，患肢膝關(guān)節(jié)下方墊一小枕，使膝關(guān)節(jié)微屈曲成半伸直位，在髕骨外側(cè)髕骨中點下2 cm斜向脛骨結(jié)節(jié)做長3～4 cm的縱型切口，縱行切開皮膚、皮下和深筋膜，沿髕韌帶外側(cè)分離顯露髕下脂肪墊，手指探及脛骨平臺前沿，推開髕骨向內(nèi)側(cè)插入保護套筒至脛骨開口處，準確復(fù)位骨折斷端后在3D?C臂機透視下確定髓內(nèi)釘入針點，確定脛骨髁間嵴外側(cè)嵴的內(nèi)側(cè)，脛骨近端平臺前下方斜坡處進針點，依次開口、擴髓后置入相應(yīng)主釘并鎖定遠端、近端鎖釘及尾帽，反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，逐層縫合關(guān)閉切口。典型病例見圖1、2。

圖1 髕旁外側(cè)手術(shù)入路典型病例術(shù)前及術(shù)中情況Fig.1 Preoperative and intraoperative conditions of typical cases with lateral parapatellar approach

圖2 髕旁外側(cè)手術(shù)入路典型病例術(shù)后情況Fig.2 Postoperative situation of typical cases with lateral parapatellar approach

1.6 術(shù)后處理給予頭孢唑林鈉靜脈滴注預(yù)防感染1～3 d，術(shù)后無痛病房康復(fù)治療，麻醉清醒后開始進食流質(zhì)飲食，術(shù)后1周扶雙拐下床活動，行無負重膝、踝關(guān)節(jié)功能及下肢肌肉力量訓(xùn)練，術(shù)后4周開始扶雙拐患肢部分負重行走鍛煉，8周開始扶單拐部分負重行走鍛煉，并根據(jù)X線片和患者自身感覺逐漸加強訓(xùn)練量和負重力，平均12周開始放棄拐負重行走練習(xí)。

1.7 術(shù)后隨訪術(shù)后1、2、3、6、12、18個月進行隨訪，觀察并記錄骨折處骨痂出現(xiàn)及骨折愈合時間、傷口愈合情況、膝關(guān)節(jié)腫脹情況、膝前疼痛情況及膝關(guān)節(jié)活動范圍。術(shù)后6個月采用Lysholm評分標準對患者進行膝關(guān)節(jié)功能評價［8］：腫脹10分、爬樓10分、下蹲5分、跛行5分、疼痛25分、支撐5分、不穩(wěn)定25分及交鎖15分，總分為100分，得分越高功能越好。術(shù)后12個月采用Johner?wruhs療效評分標準［9］評估臨床療效優(yōu)良率。

1.8 主要觀察指標觀察三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、X線照射次數(shù)、住院時間、骨折愈合時間、Lysholm評分、內(nèi)固定取除時間、膝前疼痛發(fā)生率、傷口感染、骨髓炎、骨折愈合延遲、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、神經(jīng)損傷、臨床療效優(yōu)良率。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料使用（x ± s）表示，多組之間比較使用方差分析，兩兩比較方差齊時使用獨立樣本t檢驗進行分析，方差不齊時使用Dunnett?t進行分析。計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)中術(shù)后臨床指標比較三組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、X線照射次數(shù)及住院時間比較，均為髕旁外側(cè)入路組最少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、X 線照射次數(shù)、住院時間比較Tab.2 Comparison of operative time，intraoperative blood loss，times of X?ray exposure and length of hospital stay among the three groups ±s

表2 三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、X 線照射次數(shù)、住院時間比較Tab.2 Comparison of operative time，intraoperative blood loss，times of X?ray exposure and length of hospital stay among the three groups ±s

注：與髕上入路組相比，*P ＜0.05；與髕下入路組相比， P ＜0.05

組別髕上入路組髕下入路組髕旁外側(cè)入路組F 值P 值例數(shù)33 30 36手術(shù)時間（min）75.22±9.85 83.13±10.17*66.70±7.78* 24.42＜0.01術(shù)中出血量（mL）107.80±21.63 95.25±18.55*93.06±25.69*4.10 0.02術(shù)中X 線照射（次）18.47±5.06 31.3±5.76*17.6±4.42 70.95＜0.01住院時間（d）7.06±1.11 7.76±0.85*7.02±0.90 5.83＜0.01

2.2 術(shù)后隨訪情況比較所有患者均獲得12～18個月隨訪，平均隨訪15個月，術(shù)后12個月根據(jù)Lysholm評分比較，髕旁外側(cè)入路組最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F = 16.14，P ＜0.05）；三組患者骨折愈合時間及內(nèi)固定物取除時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表3。

表3 三組患者骨折愈合時間、Lysholm 評分、內(nèi)固定取除時間比較Tab.3 Comparison of fracture healing time，Lysholm score and internal fixation removal time among the three groups ±s

表3 三組患者骨折愈合時間、Lysholm 評分、內(nèi)固定取除時間比較Tab.3 Comparison of fracture healing time，Lysholm score and internal fixation removal time among the three groups ±s

注：與髕上入路組相比，*P ＜0.05；與髕下入路組相比， P ＜0.05

組別髕上入路組髕下入路組髕旁外側(cè)入路組F 值P 值例數(shù)33 30 36骨折愈合時間（d）97.66±13.33 97.46±11.62 101.97±10.63 1.57 0.21 Lysholm 評分（分）88.96±6.32 83.86±7.32*91.97±3.33* 16.14＜0.01內(nèi)固定取除時間（個月）13.79±2.34 15.17±3.81 14.53±3.28 1.48 0.23

2.3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較髕旁外側(cè)入路組膝前疼痛發(fā)生率最低，三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 7.18，P ＜0.05）；三組間并發(fā)癥傷口感染、骨髓炎、骨折愈合延遲、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、神經(jīng)損傷比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；髕上入路組并發(fā)癥發(fā)生率27.27%，髕下入路組并發(fā)癥發(fā)生率43.33%，髕旁外側(cè)入路組并發(fā)癥發(fā)生率19.44%，三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.86，P ＞0.05），見表4。

2.4 三組患者臨床療效比較在術(shù)后12個月采用Johner?wruhs療效評分標準評估臨床療效優(yōu)良率，髕上入路組優(yōu)良率為84.84%，髕下入路組優(yōu)良率為83.33%，髕旁外側(cè)入路組優(yōu)良率為91.67%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.17，P ＞0.05），見表5。

表4 三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.4 Comparison of complication among three groups 例（%）

表5 三組患者臨床療效比較Tab.5 Comparison of clinical effects among the three groups 例

3 討論

脛骨骨折是創(chuàng)傷骨科中常見的四肢骨折之一，其手術(shù)方法主要有切開復(fù)位鋼板螺釘、髓內(nèi)釘內(nèi)固定及外固定支架等［10-11］。因脛骨的解剖特性，其脛骨內(nèi)側(cè)面及前緣均位于皮下，無肌肉覆蓋，如切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷及鋼板的占位效應(yīng)，易發(fā)生皮膚壞死、感染等嚴重并發(fā)癥。而行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折具有術(shù)中軟組織損傷小，中軸固定無軟組織占位效應(yīng)，固定可靠，可早期功能鍛煉，早期下地負重行走，在生物學(xué)及力學(xué)上優(yōu)于其他固定治療。隨著目前治療理念及內(nèi)固定技術(shù)的不斷改進，現(xiàn)髓內(nèi)釘手術(shù)治療已在各級醫(yī)院廣泛開展，并取得良好的療效［12］。但針對脛骨髓內(nèi)釘置入的手術(shù)入路尚存在較大爭議，白有海等［13］研究認為因髕下入路脛骨髓內(nèi)釘置釘時需將膝關(guān)節(jié)極度屈曲，這常常會導(dǎo)致復(fù)位后的骨折端維持困難、延長手術(shù)時間、增加出血量、需多人操作、增加透視次數(shù)及時間等缺點，尤其是在脛骨近端骨折時，骨折復(fù)位很難維持，傳統(tǒng)的髕下入路難以完成手術(shù)。TORNETTA等［14］最早提出半伸膝位切開內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)，使髕骨半脫位置入脛骨髓內(nèi)釘，經(jīng)其他研究者改良半伸膝位在髕骨上2 cm作一長約2～3 cm的縱切口，銳性分離股直肌至髕上囊，放置保護套及導(dǎo)向針至脛骨近端平臺前方置入髓內(nèi)釘?shù)捏x上入路。熊軍等［15］認為患肢放置在膝關(guān)節(jié)半伸直位，避免了屈曲位脛骨近端骨折塊的伸直和外翻畸形，半伸直位抵消了畸形力，使復(fù)位更加滿意。付備剛等［16］認為髕上入路脛骨骨折髓內(nèi)釘置入手術(shù)雖使用特制的髕上入路手術(shù)器械來保護髕股關(guān)節(jié)軟骨，但仍可對髕股關(guān)節(jié)軟骨造成損傷。目前基層醫(yī)院的醫(yī)師無法常規(guī)開展，而且骨折愈合后需經(jīng)髕下入路取除髓內(nèi)釘內(nèi)固定物，再次損傷髕韌帶。FRANKE等［17］認為相對傳統(tǒng)的髕下入路和髕上入路，半伸直位髕旁外側(cè)入路具有髕上入路所有優(yōu)點，且無需使用特制的專用手術(shù)器械工具，僅需使用傳統(tǒng)髓內(nèi)釘工具就可以完成，骨折愈合后原切口取除內(nèi)固定物，無需再次損傷髕韌帶。

髕旁外側(cè)入路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、X線照射次數(shù)、住院時間均最少，說明膝關(guān)節(jié)髕旁外側(cè)入路手術(shù)具有操作方便、術(shù)中透視次數(shù)少，透視質(zhì)量高等優(yōu)點，節(jié)約手術(shù)時間，減少了透視劑量及術(shù)中出血量。在并發(fā)癥中膝前疼痛發(fā)生率髕旁外側(cè)入路組最低，這可能與髕旁外側(cè)入路不切開髕韌帶，不進入關(guān)節(jié)腔，不干擾和損傷髕股關(guān)節(jié)，更好的保護了髕韌帶的完整性。RYAN等［18］研究認為，傳統(tǒng)的髕下入路手術(shù)后膝前疼痛的重要因素主要為瘢痕愈合的髕韌帶及隱神經(jīng)損傷引發(fā)膝前疼痛，髕旁外側(cè)入路對髕韌帶及隱神經(jīng)無損傷。髕旁外側(cè)入路術(shù)中需患肢膝關(guān)節(jié)半伸直體位，這樣抵消了骨折端縱向剪切力，減少了骨折端的成角及短縮，易于復(fù)位維持，從而也縮短了手術(shù)時間及減少了術(shù)中透視次數(shù)。在評價膝關(guān)節(jié)功能的Lysholm評分比較，髕旁外側(cè)入路組優(yōu)于其他兩組，說明髕旁外側(cè)入路術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能好，并發(fā)癥少。本研究結(jié)果顯示在總并發(fā)癥發(fā)生率、臨床療效優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與KANDEMIR等［19］研究結(jié)果一致。骨折愈合時間、內(nèi)固定物取除時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與高偉等［20］研究結(jié)果一致。

綜上所述，不同手術(shù)入路是影響脛骨骨折療效的重要因素，髕旁外側(cè)入路是一種新穎的手術(shù)入路，較傳統(tǒng)屈膝位髕下入路及髕上入路術(shù)式有明顯的優(yōu)勢，不需要專用手術(shù)器械工具，不損傷髕韌帶及髕下脂肪墊，不干擾髕股關(guān)節(jié)，手術(shù)時間短，術(shù)中透視操作方便，膝前疼痛發(fā)生率低，并發(fā)癥少，有效改善了患者膝關(guān)節(jié)功能，可在各級醫(yī)院推廣應(yīng)用。