崔曉燕，汪 偉，張麟偉★

（1.北京核工業(yè)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京 100045；2.中日友好醫(yī)院 神經(jīng)科，北京 100029）

患者男性，70 歲，漢族，主因“雙下肢無力10年，加重2年”，于2018年9月12日就診于中日友好醫(yī)院神經(jīng)科。患者自2008年起無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無力，走路稍不穩(wěn)，可自行蹲下站起，上下樓梯不受影響，未就診。其雙下肢無力癥狀進(jìn)行性加重，3年前患者出現(xiàn)行走困難，走路不穩(wěn)，蹲下后站起費力，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行肌電圖等檢查，診斷為“慢性炎性脫鞘性多發(fā)性神經(jīng)病”，予激素沖擊治療及丙種球蛋白靜脈點滴，患者肌無力癥狀較前明顯緩解，蹲下后可自行站起。2年前患者雙下肢無力再次加重，爬樓梯費力，站起需外力輔助，行走不穩(wěn)，雙踝以下麻木，雙足底厚重感，再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予B 族維生素營養(yǎng)神經(jīng)治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。既往：發(fā)現(xiàn)糖耐量異常2 個月，否認(rèn)高血壓、心臟疾病史，吸煙15年、已戒，偶飲酒。否認(rèn)家族遺傳性疾病，否認(rèn)特殊藥物及毒物接觸史。入院查體：全身無水腫，膚色偏暗，雙下肢遠(yuǎn)端色素沉著，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，肝脾未觸及。神經(jīng)科查體：神清語利，顱神經(jīng)檢查未見異常。雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢近端肌力Ⅴ-級，遠(yuǎn)端肌力Ⅲ級，肌張力正常，雙上肢肌容積正常，雙下肢脛骨前肌萎縮。雙側(cè)輪替運動正常，雙側(cè)指鼻及跟膝脛試驗穩(wěn)準(zhǔn)。雙上肢姿勢性震顫。寬基底步態(tài)，串聯(lián)步態(tài)不能，Romberg 征（+）。雙踝以下針刺覺對稱減退。雙膝以下音叉振動覺減退，運動覺、位置覺對稱存在，實體覺、圖形覺、兩點辨別覺對稱存在。四肢腱反射明顯減低。雙側(cè)病理反射未引出。

實驗室檢查：血、尿、便常規(guī)、肝腎功能、甲功、甲狀腺自身免疫抗體、維生素、微量元素、心梗四項、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物，結(jié)果均正常。乙肝、丙肝、梅毒、HIV 均陰性。免疫球蛋白及補體：免疫球蛋白A 61.2mg/dl，免疫球蛋白M 44.3mg/dl，免疫球蛋白G、補體C3、C4 值正常；血尿免疫固定電泳可見IgG λ 型M 蛋白條帶。M 蛋白水平0.672g/dl；尿本周蛋白陰性。血清蛋白電泳提示γ 區(qū)異常，κ 輕鏈：629mg/dl （正 常 值629 ～1350 mg/dl），λ 輕 鏈：1080mg/dl（313～728 mg/dl）；κ/λ 為0.58（正常值＞1.65 或＜0.26），尿免疫蛋白固定電泳結(jié)果正常，血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）：202.29pg/ml（正常值0～142pg/ml）；腦脊液壓力為140mmH2O，腦脊液蛋白定量為0.398g/L （正常值0.15～0.45g/L），細(xì)胞總數(shù)15 個/mm3，白細(xì)胞數(shù)10 個/mm3，未 見腫瘤細(xì)胞，腦脊液寡克隆區(qū)帶（OB）、神經(jīng)節(jié)苷脂抗體及副腫瘤抗體均陰性。腦脊液及血清均檢測到M 蛋白，骨髓穿刺： 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查大致正常； 流式細(xì)胞學(xué)檢測：0.25%細(xì)胞（占全部有核細(xì)胞，占漿細(xì)胞87.22%）為惡性單克隆漿細(xì)胞。多發(fā)性骨髓瘤FISH 檢測： 多發(fā)性骨髓瘤IGH/CCND1 基因位點融合的細(xì)胞數(shù)為43（21.5%）。

肌電圖示：雙側(cè)脛神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度未測出，運動潛伏期延長，傳導(dǎo)速度減慢，波幅減低；右側(cè)正中神經(jīng)及尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度減慢、波幅減低，運動潛伏期延長，傳導(dǎo)速度正常低限，未見傳導(dǎo)阻滯；右側(cè)脛前肌、股四頭肌運動單位電位面積增大、波幅增高、時限延長，脛前肌可見大量自發(fā)電位及衛(wèi)星電位；雙側(cè)脛神經(jīng)H 反射未測出，M 波波幅減低；雙側(cè)脛神經(jīng)F 波未測出，M 波潛伏期延長。交感皮膚反應(yīng)測定正常范圍內(nèi)。右腓腸神經(jīng)活檢（圖1，見封三）：剛果紅染色未見異常物質(zhì)沉積，甲苯胺藍(lán)染色可見周圍神經(jīng)神經(jīng)束內(nèi)有髓神經(jīng)纖維中度減少，出現(xiàn)個別的軸索變性，神經(jīng)再生、神經(jīng)脫髓鞘等改變，結(jié)合臨床特點，提示患者的周圍神經(jīng)損害可能以運動神經(jīng)為主，呈慢性輕微混合型損害。

圖1 患者腓腸神經(jīng)活檢，甲苯胺藍(lán)染色（×400）。有髓纖維（無尾箭頭）減少，可見個別薄髓改變（平箭頭），個別散在小有髓纖維成簇分布（箭頭），呈慢性輕微混合型損害。

影像學(xué)及超聲檢查：頸椎及腰椎平掃示頸椎腰椎退行性變，雙側(cè)臂叢及腰骶叢神經(jīng)無增粗，未見異常信號。腹部超聲未見臟器腫大；頸部、腹股溝淋巴結(jié)、腹膜后、腸系膜淋巴結(jié)超聲未見明顯腫大淋巴結(jié)。全身骨顯像提示：右側(cè)肩胛骨、左側(cè)上下頜骨骨代謝增強(qiáng)、頸椎、腰椎及左側(cè)足局部骨代謝增強(qiáng)，考慮良性骨病。

討論 周圍神經(jīng)病是患者就診神經(jīng)科最常見原因之一，其發(fā)病率可達(dá)7%[1]。意義未明的單克隆丙種球蛋白?。╩onoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS） 是漿細(xì)胞異常增生導(dǎo)致的單克隆球蛋白疾病，約29%～71%的MGUS 患者合并周圍神經(jīng)病。

MGUS 的診斷需符合以下3 條標(biāo)準(zhǔn)：血清中存在M 蛋白血癥且M 蛋白水平＜3g/dl； 骨髓內(nèi)有單克隆漿細(xì)胞增殖，但增殖單克隆細(xì)胞＜10%；無高鈣血癥、腎功能衰竭、貧血和骨相關(guān)疾病等由克隆性漿細(xì)胞增殖導(dǎo)致的終末器官損害[2]。該例合并M 蛋白血癥的周圍神經(jīng)病患者，結(jié)合其臨床特點及輔助檢查，符合MGUS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)M 蛋白的種類，MGUS 可分為3 種類型：IgM 型MGUS、非IgM MGUS （包括IgG 型，IgA 型，IgD 型）、輕鏈型MGUS。雖然約1/3 的MGUS 患者存在周圍神經(jīng)病變，但大部分為IgM 型（30%～50%）[3]。IgM 型MGUS 周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)為遠(yuǎn)端、獲得性、脫髓鞘性、對稱性周圍神經(jīng)?。―ADS-M）。2/3 的患者存在抗MAG 抗體，神經(jīng)電生理檢查提示脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病變，遠(yuǎn)端運動潛伏期明顯延長，與近端節(jié)段傳導(dǎo)速度不成比例[4]。神經(jīng)病理活檢表現(xiàn)為有髓纖維脫失、軸突變性，神經(jīng)髓鞘IgM 型M 蛋白及補體沉積[5]。該患者主要表現(xiàn)為長度依賴性神經(jīng)損傷，神經(jīng)電生理檢查提示軸索損傷為主的混合型周圍神經(jīng)損害。神經(jīng)活檢提示，周圍神經(jīng)神經(jīng)束內(nèi)有髓神經(jīng)纖維中度減少，個別的軸索變性，神經(jīng)再生、神經(jīng)脫髓鞘等改變。本例患者血清中M 蛋白為IgG 型。IgG 和IgA 型M 蛋白血癥合并周圍神經(jīng)病可表現(xiàn)為對稱性、長度依賴性、軸突性感覺運動性多發(fā)性神經(jīng)病，也可以表現(xiàn)為類似于慢性格林巴利綜合征（CIDP）的非長度依賴性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病[6]。

本病例尚需與以下疾病進(jìn)行鑒別：（1）POEMS 綜合征：是以多發(fā)性周圍神經(jīng)病、臟器腫大、內(nèi)分泌疾病、單克隆蛋白和皮膚改變?yōu)樘攸c的臨床綜合征[7]。（2）原發(fā)性淀粉樣沉積?。ˋL）：AL 是一種多系統(tǒng)疾病，由免疫球蛋白輕鏈構(gòu)成的淀粉樣蛋白沉積在心臟、腎臟、肝臟、胃腸道和周圍神經(jīng)等，約2/3 的患者的輕鏈為λ 型。本例患者存在IgG λ型的M 蛋白血癥，但患者目前無淀粉樣蛋白沉積相關(guān)系統(tǒng)疾病表現(xiàn)，神經(jīng)活檢剛果紅染色陰性，不支持該診斷。