石 莉，吳棟才，符小艷

胎兒窘迫可導(dǎo)致不良的圍產(chǎn)兒預(yù)后，尤其是晚孕期的胎兒窘迫，如能預(yù)測(cè)或評(píng)估，將大大有助于產(chǎn)科臨床的處理和改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。目前應(yīng)用彩色多普勒超聲來(lái)預(yù)測(cè)或監(jiān)測(cè)胎兒窘迫已較為廣泛，其中最主要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：胎兒臍動(dòng)脈(UA)和大腦中動(dòng)脈(MCA)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，但哪種指標(biāo)對(duì)胎兒窘迫更具有預(yù)測(cè)價(jià)值，到目前為止相關(guān)報(bào)道較少。本研究旨在分析UA和MCA對(duì)于胎兒窘迫的預(yù)測(cè)價(jià)值及檢出率和誤診率，以期有助于指導(dǎo)產(chǎn)科臨床決策。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年6月至2018年12月在我院就診的晚孕期孕婦為研究對(duì)象，隨機(jī)選取經(jīng)產(chǎn)科明確診斷為胎兒窘迫80例(胎兒窘迫組)和無(wú)胎兒窘迫(正常胎兒)200例(無(wú)胎兒窘迫組)，孕周自34～40周不等，平均孕周37周。應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測(cè)胎兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)UA和MCA。UA檢測(cè)指標(biāo)：胎兒臍動(dòng)脈收縮期峰值流速/舒張末期流速(S/D)值、阻力指數(shù)(RI)以及搏動(dòng)指數(shù)(PI)；MCA檢測(cè)指標(biāo)：大腦中動(dòng)脈RI和PI。胎兒窘迫組和無(wú)胎兒窘迫組再隨機(jī)分為UA組和MCA組，UA組檢測(cè)UA指標(biāo)S/D值、PI、RI，MCA組檢測(cè)MCA指標(biāo)RI、PI。

1.2 儀器和方法 采用美國(guó)GE E8型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率3～5 MHz，采用儀器設(shè)置產(chǎn)科條件,應(yīng)用彩色多普勒功能檢測(cè)胎兒UA及MCA。UA檢查時(shí)應(yīng)注意避開胎兒呼吸，檢查MCA血流時(shí)應(yīng)將取樣容積置于大腦基底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))發(fā)出后3～5 mm處，將超聲多普勒采樣的容積設(shè)置為2 mm，兩者取樣角度均<20°。獲取5個(gè)以上血流頻譜，在頻譜穩(wěn)定后凍結(jié)圖像，分析圖像，使用超聲儀自帶軟件分別計(jì)算UA S/D、PI、RI和MCA RI、PI。每個(gè)指標(biāo)取樣3次，以平均值計(jì)算結(jié)果。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)文獻(xiàn)[1]報(bào)道，將UA血流S/D值>3.0、RI>0.8、PI>1.7確定為異常；將MCA血流PI<1.4、RI<0.6確定為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人UA指標(biāo)比較 胎兒窘迫組病人UA指標(biāo)RI、PI和S/D值均明顯高于無(wú)胎兒窘迫組(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 2組病人UA指標(biāo)比較

2.2 2組病人MCA指標(biāo)比較 胎兒窘迫組病人MCA指標(biāo)RI和PI均明顯低于無(wú)胎兒窘迫組(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 2組病人MCA指標(biāo)比較

2.3 UA和MCA指標(biāo)檢測(cè)胎兒窘迫的比較 80例胎兒窘迫病例中，UA組檢測(cè)出血流指標(biāo)異常的有34例，檢出率為85.0%(34/40)；MCA組檢出血流指標(biāo)異常的有27例，檢出率為67.5%(27/40)，二者檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.05，P<0.05)。200例無(wú)胎兒窘迫的病例中，UA組血流指標(biāo)正常的有91例，9例檢出異常；MCA組血流指標(biāo)正常的有98例，2例檢出異常；UA和MCA預(yù)測(cè)胎兒窘迫的誤診率分別為9.0%(9/100)和2.0%(2/100)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.71，P<0.05)。

3 討論

胎兒在子宮內(nèi)因急、慢性缺氧而危及胎兒健康和生命者，稱為胎兒窘迫，其發(fā)病率為2.7%～38.5%。胎兒窘迫是造成新生兒不良預(yù)后的重要原因。尤其是晚孕期出現(xiàn)的胎兒窘迫，如能運(yùn)用不同手段及早的加以預(yù)測(cè)或診斷，將有助于產(chǎn)科醫(yī)生的臨床決策，及時(shí)娩出胎兒，避免不良預(yù)后的發(fā)生。彩色多普勒超聲技術(shù)就是一種近年來(lái)被廣泛應(yīng)用的監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況的無(wú)創(chuàng)技術(shù)。

臍帶血管是連接胎兒和胎盤主要血管通道，UA血流動(dòng)力學(xué)的改變能很好地反映胎盤的功能和胎兒生理變化。正常晚期妊娠，子宮胎盤床的血液循環(huán)會(huì)出現(xiàn)明顯的高速低阻的狀態(tài)。這是由于在孕晚期隨著孕周逐漸增加，胎盤絨毛血管逐漸增粗，絨毛血管數(shù)量也不斷增加，一旦某些病理情況下，胎盤-胎兒血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，血液循環(huán)阻力就會(huì)增加[2]。UA指標(biāo)S/D、RI、PI值能夠很好地反映出血液循環(huán)過(guò)程中血管的阻力狀況，對(duì)胎兒進(jìn)行UA血流指標(biāo)的監(jiān)測(cè)對(duì)于了解胎兒的氧供,有積極的臨床價(jià)值[3]，可以評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況，避免胎兒出現(xiàn)不良預(yù)后。

胎兒MCA是供應(yīng)大腦血液最多的部位，約占其血供的80%。MCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如PI在妊娠中期及晚期初較為恒定。孕32周后近足月，MCA血管管徑逐漸增粗，血流阻力降低，流速不斷增大，在彩色多普勒頻譜圖上表現(xiàn)為PI、RI的明顯下降。監(jiān)測(cè)晚孕期的胎兒MCA血流指標(biāo)的變化能夠直接反映胎兒腦血液變化情況。當(dāng)有宮內(nèi)缺氧導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí),機(jī)體血流量會(huì)重新分布,為了給大腦提供更多的血流,保證供氧,早期腦血流量代償性增加,這稱為“腦保護(hù)效應(yīng)”[4]。高危妊娠情況下腦血流阻力下降以首先保證腦的血流供應(yīng)[5]。因此，監(jiān)測(cè)MCA血流指標(biāo)可以準(zhǔn)確地反映胎兒供氧情況，這也為胎兒窘迫的診斷提供了理論基礎(chǔ)[6]，具有較高的臨床價(jià)值。

本研究對(duì)胎兒UA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及MCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行了檢測(cè)，結(jié)果顯示，胎兒窘迫組與無(wú)胎兒窘迫組UA血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)S/D、PI、RI以及和MCA各指標(biāo)PI、RI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示UA和MCA指標(biāo)在胎兒窘迫的預(yù)測(cè)方面，均具有重要的臨床價(jià)值，與此前文獻(xiàn)報(bào)道一致[7-8]。

但目前對(duì)于UA及MCA兩種指標(biāo)檢測(cè)胎兒窘迫，其檢出率和誤診率的比較，尚鮮有報(bào)道。因此，本研究還比較了兩種指標(biāo)對(duì)于胎兒窘迫的檢出率和誤診率。結(jié)果顯示，對(duì)于胎兒窘迫病例，應(yīng)用UA指標(biāo)和MCA，其檢出率分別為85.0%(34/40)和67.5%(27/40)，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩種指標(biāo)的誤診率分別為9.0%(9/100)和2.0%(2/100)，二者比較差異同樣有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示MCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)胎兒窘迫的漏診率要高于UA；而誤診率要低于UA。分析其原因，可能是在胎兒缺氧早期，由于晚孕期MCA血流指標(biāo)的生理性顯著下降，加之“腦保護(hù)效應(yīng)”，掩蓋了MCA指標(biāo)RI和PI的下降，因此彩色多普勒超聲未能檢出其早期缺氧的異常變化；而當(dāng)缺氧嚴(yán)重時(shí)，出現(xiàn)失代償，MCA的RI和PI指標(biāo)則必定會(huì)出現(xiàn)顯著下降；而UA則沒(méi)有上述情況，它直接反映了胎兒的氧供情況。因此，UA指標(biāo)較MCA更為敏感，在胎兒窘迫的檢出率方面，UA要高于MCA；而對(duì)于胎兒窘迫的誤診率方面，MCA血流指標(biāo)則低于UA指標(biāo)。

綜上所述，對(duì)產(chǎn)科臨床確診的有胎兒窘迫和無(wú)胎兒窘迫的病例，UA和MCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在胎兒窘迫的預(yù)測(cè)方面均具有重要的臨床價(jià)值，UA指標(biāo)對(duì)于胎兒窘迫的檢出率要高于MCA指標(biāo)，但其誤診率也高于MCA指標(biāo)。本研究為及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒異常并進(jìn)行干預(yù)提供了更多的臨床依據(jù)，這對(duì)于產(chǎn)科醫(yī)生的臨床決策有一定的指導(dǎo)意義，有助于改善胎兒及新生兒預(yù)后。