戴安妮 張春梅

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 溫州 325000)

下肢靜脈性潰瘍是最常見的下肢潰瘍病變，是發(fā)生于腿部或足部受靜脈高壓影響區(qū)域的開放性皮膚病損，發(fā)生潰瘍的部位和是否患血管病是確診下肢靜脈性潰瘍的關(guān)鍵。臨床通過對(duì)小腿施加壓力可達(dá)到減少靜脈反流、促進(jìn)回流、增加腓腸肌泵功能以及減輕淤血和水腫的療效。下肢靜脈性潰瘍嚴(yán)重影響患者的生活，而該疾病屬于慢性疾病，且易發(fā)生感染，潰瘍遷延難愈，而患者受經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療資源的限制，難以接受長(zhǎng)期住院治療，導(dǎo)致患者出院后無法延續(xù)護(hù)理干預(yù)，使患者預(yù)后受到嚴(yán)重影響[1]。目前，延續(xù)性護(hù)理臨床應(yīng)用較為廣泛，是針對(duì)出院患者的一種延伸性護(hù)理干預(yù)，可顯著改善患者預(yù)后。Triangle慢性疾病分層管理將患者分為重癥層、高危層、平穩(wěn)層，該模式根據(jù)各級(jí)患者的需要，提供專業(yè)護(hù)理、自我管理和授權(quán)管理，形成層級(jí)管理模式[2]。而基于Triangle分層分級(jí)管理的延續(xù)性護(hù)理臨床應(yīng)用報(bào)道較少。基于此，本研究就基于Triangle分層分級(jí)管理的延續(xù)性護(hù)理在下肢靜脈潰瘍患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月～2019年11月于我院接受治療的86例下肢靜脈潰瘍患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各43例。對(duì)照組男32例，女11例；年齡41～79歲，平均年齡(57.62±3.41)歲；病程6～26個(gè)月，平均病程(14.38±2.57)個(gè)月。觀察組男33例，女10例；年齡40～79歲，平均年齡(57.67±3.35)歲；病程5～25個(gè)月，平均病程(14.31±2.66)個(gè)月。兩組一般資料對(duì)比(P>0.05)，有可對(duì)比性。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本次研究。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)靜脈造影確診為下肢靜脈潰瘍；②均可接受隨訪；③患者及其家屬均知曉研究，自愿簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肝腎功能嚴(yán)重異常；②伴有溝通交流、認(rèn)知功能、意識(shí)障礙；③中途退出研究或失訪。

1.3 方法

1.3.1對(duì)照組

常規(guī)延續(xù)護(hù)理：囑患者減少活動(dòng)量，臥床休息，臥床休息時(shí)可抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流；堅(jiān)持穿靜脈曲張彈力襪，避免久站久坐，注意保持肢體清潔、衛(wèi)生，避免外傷等，予以傷口和皮膚的護(hù)理，出現(xiàn)傷口感染時(shí)，要及時(shí)就醫(yī)。飲食以清淡為主，戒煙酒，禁辛辣。每月電話隨訪1次，評(píng)估患者情況(血糖、用藥、飲食等)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果針對(duì)性進(jìn)行健康指導(dǎo)，并提醒患者按時(shí)復(fù)診。

1.3.2觀察組

基于Triangle分層分級(jí)管理的延續(xù)性護(hù)理：將下肢靜脈潰瘍患者按不同層級(jí)(高危層、中危層和平穩(wěn)層)分別給予護(hù)理，具體包括：(1)高危層：出院后1～3d電話隨訪1次，囑患者門診復(fù)診至少每周1次，對(duì)門診復(fù)診困難者安排家庭訪視，予以危險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)篩查每月1次，并強(qiáng)化患者培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣；每月2次重點(diǎn)護(hù)理知識(shí)教育，通過一對(duì)一電話隨訪或微信隨訪，幫助患者掌握疾病的護(hù)理方法，觀察患者下肢皮膚狀況，指導(dǎo)其掌握皮膚損傷護(hù)理的正確方法，每周向主治醫(yī)生至少報(bào)告病情1次，并共同制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃；(2)中危層：每周電話隨訪1次，要求患者至少每?jī)芍艿皆\所就診1次，為難以到診所就診的患者安排家屬探訪，風(fēng)險(xiǎn)篩查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估每?jī)蓚€(gè)月進(jìn)行1次，并在定期教育的基礎(chǔ)上每月組織1次教育活動(dòng)，團(tuán)體教育是教育因病無法到診所就診的患者的主要方法， 患者可通過電話或者微信接受教育；(3)平穩(wěn)層：每2～4周電話隨訪1次，要求患者每月至少門診1次，風(fēng)險(xiǎn)篩查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估每3個(gè)月進(jìn)行1次。健康教育主要以定期教育為基礎(chǔ)，例如發(fā)放宣傳單張和發(fā)送錄像資料，以及每3個(gè)月組織1次教育活動(dòng)，教育的主要形式是團(tuán)體教育，包括對(duì)因病無法參加集體教育的患者進(jìn)行個(gè)別教育，必要時(shí)進(jìn)行家訪，鼓勵(lì)患者暢所欲言，參與其他患者的教育，以及與其他患者交流自己的經(jīng)驗(yàn)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)比較兩組潰瘍愈合效果：愈合：潰瘍消失，潰瘍周圍炎癥消失或疤痕期；顯效：潰瘍面積顯著縮小，有較輕炎癥反應(yīng)；有效：潰瘍面積明顯縮小，有炎癥反應(yīng)；無效；潰瘍面積未縮小或擴(kuò)大。愈合總有效率=(愈合+顯效+有效)/總例數(shù)×100.00%。(2)比較兩組患者護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后的治療依從性，包括規(guī)范用藥、按時(shí)復(fù)診、疾病認(rèn)知。(3)于護(hù)理前、護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后比較兩組患者自護(hù)能力，采用自制《自我護(hù)理能力量表》從疾病知識(shí)、用藥知識(shí)、心理、飲食、檢查5個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，總分100分，得分越高表明自護(hù)能力越強(qiáng)。該問卷克倫巴赫系數(shù)α為0.814，重測(cè)效度為0.810。(4)對(duì)兩組患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，采用醫(yī)院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表，由患者進(jìn)行填寫，該問卷克倫巴赫系數(shù)α為0.830，重測(cè)效度為0.814，從護(hù)理水平、態(tài)度等方面進(jìn)行評(píng)估，滿分為100分，>90分為非常滿意，80～90分為滿意，60～79為一般，<60分為不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 愈合效果

觀察組愈合有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組愈合有效率對(duì)比[n(%)]

2.2 治療依從性

觀察組治療依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療依從性對(duì)比[n(%)]

2.3 自護(hù)能力

護(hù)理前，兩組自護(hù)能力評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組自護(hù)能力評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組自護(hù)能力對(duì)比分)

2.4 滿意度

觀察組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組滿意度對(duì)比[n(%)]

3 討論

下肢靜脈性潰瘍發(fā)生于腿部或足部，多繼發(fā)于下肢靜脈曲張、下肢深靜脈血栓形成等疾病，民間流傳 “內(nèi)臁外臁，一連二十四年，要好就好，不好到老”的說法，充分說明了該病的難治性[3～4]。靜脈壓力的長(zhǎng)期升高和皮膚微環(huán)境的改變是下肢靜脈性潰瘍形成的重要因素。早期表現(xiàn)為下肢淺靜脈迂曲擴(kuò)張、水腫、憋脹、酸痛，逐漸小腿下段、踝周皮膚出現(xiàn)色素沉著、硬化、萎縮、變薄、光亮、糜爛、滲出、瘙癢等潰瘍前期表現(xiàn)，如未及時(shí)治療，進(jìn)一步發(fā)展形成濕疹，加之水洗、搔抓繼而皮膚破潰感染形成潰瘍，若治療不當(dāng)，多遷延不愈，逐漸擴(kuò)大[5～7]。大部分靜脈性潰瘍患者復(fù)發(fā)時(shí)間在10年內(nèi)，以致患者需接受反復(fù)治療，導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)大大增加[8～9]，故臨床予以有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)下肢靜脈性潰瘍患者至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，觀察組愈合有效率高于對(duì)照組，護(hù)理后與對(duì)照組相比較，觀察組治療依從性較高，兩組自護(hù)能力評(píng)分較治療前均升高，且觀察組高于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，表明基于Triangle分層分級(jí)管理的延續(xù)性護(hù)理可提高下肢靜脈潰瘍患者治療依從性及自護(hù)能力。延續(xù)護(hù)理是整體護(hù)理的一部分，為出院患者在康復(fù)期間提供持續(xù)的醫(yī)療照顧，以協(xié)助其康復(fù)，減少因病情惡化而需要再次入院的情況[10～11]。延續(xù)護(hù)理通過隨訪幫助患者及其家屬提高自我護(hù)理能力，給予患者藥物、飲食指導(dǎo)，根據(jù)患者的病情、飲食習(xí)慣等個(gè)性化指導(dǎo)，識(shí)別和處理出院后癥狀惡化，可達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的[12]。而Triangle疾病分層分級(jí)管理是由加利福尼亞管理照護(hù)機(jī)構(gòu)提出，根據(jù)患者自身病情予以分層，并針對(duì)性地按患者分層情況給予每一層級(jí)的需要提供護(hù)理，形成金字塔形式的管理模式[13～14]。該管理模式融入了患者的自我管理授權(quán)以及專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理，將管理靈活運(yùn)用于不同需要的患者，通過將下肢靜脈潰瘍患者按不同層級(jí)(高危層、中危層和平穩(wěn)層)分別給予不同護(hù)理，進(jìn)而促進(jìn)患者的健康行為，通過Triangle分層分級(jí)管理的延續(xù)性護(hù)理，予以心理疏導(dǎo)，控制不良情緒，可更有效地控制患者疾病，并予以每層患者相應(yīng)的需求，改善治療依從性，提高自護(hù)能力，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)[15]。

綜上所述，基于Triangle分層分級(jí)管理的延續(xù)性護(hù)理可提高下肢靜脈潰瘍患者愈合有效率、治療依從性、自護(hù)能力以及護(hù)理滿意度，值得臨床推廣使用。