董姝潔 王琪瑞 孫思雅 來夢茹 葛宇清 程汝濱*

1.浙江中醫(yī)藥大學藥學院，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310006

胰腺癌(Pancreatic Cancer)是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢, 死亡率已躍居所有腫瘤的前5位[1]。在過去的十幾年中, 我國胰腺癌發(fā)病率增加了1.3倍, 死亡率增加了1.2倍[2-3]。胰腺癌的治療手段以根治性手術(shù)切除配合化療及靶向治療等綜合治療為主，化療常作為患者的輔助治療措施。胰腺癌的早期診斷比較困難，當診斷出胰腺癌時，大多處在中晚期，手術(shù)切除的成功率只有約20%，且術(shù)后的高復發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移容易導致患者的預(yù)后情況極差[4-5]，數(shù)據(jù)顯示晚期胰腺癌的五年生存率僅為3%[6]。目前胰腺癌的靶向藥物以血管內(nèi)皮生長因子(Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF)、表皮生長因子受體(Epithelial Growth Factor Receptor，EGFR)、柯爾斯頓鼠肉瘤病毒致癌基因(Kirsten Rat Sarcoma Viral Oncogene，KRAS)、尿激酶型纖溶酶原激活物受體(Urokinase-type Plasminogen Activator Receptor，uPAR)、轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(Transferrin Receptor，TfR)、酪氨酸激酶受體2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor-2,ErbB2)等為主要靶點，作用于胰腺癌細胞，降低對正常組織和細胞的毒副作用，增強治療效果[7-8]。隨著胰腺癌相關(guān)信號通路研究的深入，靶向治療成為胰腺癌患者的選擇之一，但也存在很多不足，如靶向藥物價格昂貴、不良反應(yīng)嚴重，比如粒細胞減少等[9]。除化學治療和靶向治療外，免疫治療和中醫(yī)藥治療也是抗胰腺癌的關(guān)鍵治療手段[10]。研究表明，免疫治療在抗胰腺癌方面有顯著效果[11]，但因其引起的不良反應(yīng)等諸多困難也需要克服，迄今為止未能篩選獲得有效的胰腺癌免疫治療藥物。中醫(yī)藥作為腫瘤治療領(lǐng)域重要的替代和補充方法，從患者的全身特點和病程加以考慮用藥, 在胰腺癌的綜合治療中具有獨特的優(yōu)勢和地位。因此，重視中醫(yī)藥治療是抗胰腺癌進程的重要舉措之一。

胰腺癌在中醫(yī)理論中可歸屬于“癥瘕”“積聚”“伏梁”“黃疸”等病證范疇，發(fā)病機制復雜[12]。中醫(yī)認為，胰腺癌核心病機之一是“氣滯血瘀”，氣血是維持生命活動及生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ), 氣行則血行, 氣滯則血凝, 氣滯血瘀日久, 則郁結(jié)成塊, 形成腫瘤[13]?，F(xiàn)代藥理研究表明[14],活血化瘀法治療腫瘤有積極作用，能有效抑制腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移,提高機體免疫力，在臨床運用越來越廣泛?；钛鲱愔兴幰曰钛獮橹饕πВ蠖辔缎量?，具有活血、化瘀、通絡(luò)、止痛等作用，典型的中藥有姜黃、丹參、三七、紅花等[15]?；钛鲱愔兴幍乃幚碜饔脧V泛、療效確切?，F(xiàn)代研究表明[16]，活血化瘀類中藥具有改善血液流變學、改善微循環(huán)、促血管再生、抗血栓、抗血小板、抗腫瘤等作用。萬新煥等[17]研究表明，丹參可以抗炎、抗腫瘤、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)、保護心血管系統(tǒng)，開發(fā)前景廣闊。此外，活血化瘀類中藥可通過多種途徑發(fā)揮抗胰腺癌的作用。筆者通過綜述活血化瘀類中藥活性組分抗胰腺癌的作用和機制，為胰腺癌的中藥治療藥物研發(fā)提供一定的參考借鑒，并為基于中西醫(yī)結(jié)合的胰腺癌患者臨床的治療策略的制定和優(yōu)化奠定基礎(chǔ)。

1 影響細胞周期

細胞周期是細胞從一次分裂完成開始到下一次分裂結(jié)束所經(jīng)歷的全過程，癌癥的發(fā)生與細胞周期失調(diào)、細胞增殖異常密切相關(guān)。相關(guān)研究表明多種活血化瘀類中藥可以通過影響細胞周期、阻滯細胞增殖而發(fā)揮有效抵抗胰腺癌進展的功能。

1.1 姜黃 姜黃性寒味辛苦，辛散溫通，具有活血行氣、通經(jīng)止痛的功效，從中提取的姜黃素(Curcumin)能誘導腫瘤細胞周期阻滯在G2/M期，且以劑量和時間依賴的方式抑制細胞增殖[18]。宋魏等[19]發(fā)現(xiàn)姜黃素對胰腺癌細胞的增殖抑制作用與下調(diào)人胰腺癌細胞SW1990 β-Catenin基因表達、抑制Wnt信號通路活化有關(guān)。此外，新型姜黃素衍生物C086對胰腺癌細胞Panc-1也具有明顯的抑制作用[20]。

1.2 斑蝥 斑蝥味辛，性熱有大毒，具有破血消癓、逐瘀散結(jié)的功效。從動物斑蝥中提取的斑蝥素(cantharidin)多用于治療肝癌，且效果顯著。王蓉[21]研究發(fā)現(xiàn)斑蝥素也可抑制胰腺癌細胞生長，其機制是通過抑制對細胞周期起重要調(diào)控作用的蛋白磷酸酶2A，利用PP2A/JNK/Sp1/CDK1信號通路誘導胰腺癌細胞G2/M周期阻滯, 從而顯示出良好的抗胰腺癌活性

1.3 其他 雷公藤甲素(Triptolide)是從衛(wèi)矛科植物雷公藤中提取的一種環(huán)氧二萜內(nèi)酯化合物，是雷公藤提取物的主要活性成分[22]，可阻塞Hedgehog信號通路以抑制胰腺癌細胞增殖[23]。此外，丹參酮ⅡA(TanshinoneⅡA)是丹參起活血化瘀作用的主要活性成分之一，可通過誘發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激抑制人胰腺癌BxPC-3細胞增殖[24]。

2 誘導細胞凋亡

細胞凋亡是指為維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，由基因調(diào)控的細胞自主有序的死亡，其異常使人體器官無法清除多余、變異或惡化細胞，以致發(fā)生癌癥等多種疾病[25]。研究發(fā)現(xiàn)，多種活血化瘀類中藥可通過誘導胰腺癌細胞凋亡的途徑發(fā)揮抗胰腺癌的作用。

2.1 雷公藤 雷公藤在誘導胰腺癌細胞凋亡治療方面中有重大作用。林文杰等[26]發(fā)現(xiàn)14-3-3γ蛋白作為一種抗細胞凋亡因子，雷公藤甲素可顯著抑制其在胰腺癌細胞的表達,促進細胞凋亡。朱陵霞等[27]發(fā)現(xiàn)雷公藤紅素(Tripterine)可以抑制P21活化蛋白激酶1及其下游信號通路蛋白的表達，從而激活凋亡信號通路引發(fā)胰腺癌細胞發(fā)生凋亡。雷公藤紅素還可以下調(diào)miR-223，從而誘導人胰腺癌細胞PC3發(fā)生凋亡[28]。

2.2 丹參 丹參作為活血化瘀要藥，廣泛應(yīng)用于各種瘀血病癥。最新研究發(fā)現(xiàn)[29]，丹參二萜醌類活性成分隱丹參酮(Cryptotanshinone)、丹參新酮(Miltirone)、去氫丹參新酮(Dehydromiltirone)可促進胰腺癌AsPC-1和BxPC-3細胞凋亡發(fā)生，其機制可能是通過抑制PKCδthr505磷酸化水平,下調(diào)PKD1μser744/748磷酸化水平。課題組前期研究也發(fā)現(xiàn)，隱丹參酮能夠通過降低信號轉(zhuǎn)導和STAT3的活性使Caspase-3、Caspase-9和ADP核糖聚合酶的蛋白水平上調(diào),同時下調(diào)C-myc、Survivin和Cyclin D1水平,誘導胰腺癌BxPC-3細胞凋亡[30]。

2.3 三七 三七性溫，味甘微苦，功善止血，又能化瘀生新，有“止血不留瘀、化瘀不傷正”的特點。研究發(fā)現(xiàn)，三七總皂苷(Panax notoginseng saponins)可抑制人胰腺癌Panc-1細胞的增殖活力,可能通過上調(diào)促凋亡蛋白Bax及下調(diào)抗凋亡蛋白Bcl-2的表達來激活Caspase級聯(lián)反應(yīng),從而誘導Panc-1細胞凋亡[31]。此外，研究還發(fā)現(xiàn)miR-345的功能靶點之一為抗凋亡蛋白Bcl-2，如圖1所示，這使其在調(diào)節(jié)細胞凋亡中起著重要作用。

3 抑制腫瘤血管生成

血管生成是從現(xiàn)有的內(nèi)皮細胞中生成新的血管,進而向各種器官提供充足氧氣和營養(yǎng)的過程,其對于腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移至關(guān)重要,已被證明是腫瘤治療的重要靶標[33]。研究顯示，一些活血化瘀類中藥具有抑制腫瘤血管生成的作用，可有效對抗胰腺癌。

3.1 大黃 陳敏遠等[34]實驗發(fā)現(xiàn)大黃素(Emodin)能抑制裸鼠SW1990細胞原位移植瘤的新生血管形成,其機制可能與下調(diào)VEGF表達以及調(diào)節(jié)與新生血管相關(guān)microRNA miR-20b、miR-21、miR-155、miR-210表達有關(guān)。大黃素也能改變新生血管相關(guān)的TGF-β1、Smad4的表達，從而對新生血管抑制效果顯著[35]。Lin等[36]還發(fā)現(xiàn)大黃素可抑制體外和植入的胰腺癌組織中的腫瘤血管生成，降低血管生成相關(guān)因子(NF-κB及其調(diào)節(jié)因子VEGF、MMP-2、MMP-9和eNOS)的表達，并降低一氧化氮合酶的磷酸化。

3.2 姜黃 PTEN/AKT信號通路在腫瘤發(fā)展和進展中起重要作用,VEGF的表達與其顯著相關(guān)[37]。有研究表明，姜黃素能通過抑制PI3K/AKT信號通路而激活Fox O1通路, 下調(diào)VEGF蛋白的表達, 阻滯腫瘤血管生成[38]。Shan[39]發(fā)現(xiàn)Tu1679-姜黃素也可抑制胰腺癌與星狀細胞相互作用誘導生成的腫瘤血管。

4 抑制腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移

腫瘤細胞侵襲轉(zhuǎn)移是癌癥導致死亡的主要原因，因此，抑制癌細胞侵襲轉(zhuǎn)移對抗腫瘤尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)活血化瘀類中藥已有明確的抑制胰腺癌細胞侵襲轉(zhuǎn)移的能力。

4.1 虎杖上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化 (Epithelial mesenchymal transition,EMT)是實現(xiàn)腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移的重要途徑[40]。如圖2所示，AREG通過EGFR/ERK信號通路誘導NF-κB/p65的核積累，而后NF-κB通過調(diào)節(jié)人胰腺癌細胞中的EMT介導AREG誘導的細胞遷移和侵襲，使用不同的抑制劑阻斷這些途徑就可降低胰腺癌細胞的EMT。如從虎杖等植物中提取的一種多酚類化合物白藜蘆醇(Resveratrol)，國內(nèi)外研究均顯示白藜蘆醇能顯著抑制腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移。Li等[41]早期研究表明, 白藜蘆醇可通過抑制PI3K/AKT/NF-κB途徑來抑制EMT相關(guān)基因如上皮鈣黏素、神經(jīng)鈣黏素的表達, 進而抑制腫瘤的侵襲轉(zhuǎn)移。蔣正東等[42]發(fā)現(xiàn)白藜蘆醇能夠抑制胰腺星狀細胞的活化，抑制α-SMA及YAP、CTGF及CYR61的表達，從而降低共培養(yǎng)條件下胰腺癌細胞Panc-1的侵襲能力和EMT轉(zhuǎn)化。另有研究發(fā)現(xiàn)，白藜蘆醇衍生物三乙酰白藜蘆醇(Triacetyl resveratrol，TCRV)可以通過靶向Shh途徑及其下游信號介質(zhì)來抑制胰腺癌的生長和EMT轉(zhuǎn)化[43]。

4.2 其他 Li等[44]實驗發(fā)現(xiàn)miR-1271能顯著抑制胰腺癌的EMT的轉(zhuǎn)化，且經(jīng)大黃素處理后的SW1990細胞的細胞侵襲力較對照組明顯降低，而在40mol/L大黃素處理組中對EMT的抑制作用更為顯著。這表明大黃素可通過提高胰腺癌細胞中miR1271的水平來抑制胰腺癌細胞的EMT。姜黃素能通過抑制ERK/AKT信號通道，降低由高血糖誘發(fā)表皮生長因子誘導的胰腺癌侵襲和轉(zhuǎn)移能力[45]。Wang等[46]認為姜黃素可通過降低腫瘤相關(guān)纖維母細胞(CAFs)的間充質(zhì)特性達到抑制胰腺癌細胞遷移和轉(zhuǎn)移。

5 提高化療藥物效果

化療在惡性腫瘤的治療中有著不可替代的地位,常作為胰腺癌根治性手術(shù)后的一線治療手段，雖然療效較好,但臨床上常見不良反應(yīng)較多，對患者機體的損害較為嚴重，如今仍然是腫瘤治療的難題之一。研究顯示，使用活血化瘀類中藥輔助化療醫(yī)治胰腺癌，可減輕毒害、協(xié)同增效。

現(xiàn)有研究表明，活血化瘀類藥通過多種途徑達到增效減毒的目的。如雷公藤甲素可通過抑制TLR4/ NF-κB信號增強胰腺癌PANC-1細胞對吉西他濱的敏感性[48]。郭少賢等[49]臨床實驗也發(fā)現(xiàn)雷公藤多苷片聯(lián)合吉西他濱治療可改善中晚期胰腺癌患者的免疫功能。姜黃素可下調(diào)胰腺癌Panc-1細胞對凋亡抑制因子蛋白及mRNA的表達，克服IAP介導的化療耐藥[50]。姜黃素還可通過抑制PRC2-PVT1-c-Myc逆轉(zhuǎn)胰腺癌PDAC細胞對吉西他濱的耐藥性[51]。姜黃素逆轉(zhuǎn)SW1990細胞對吉西他濱的耐藥性,其機制可能與PI3K/AKT通路有關(guān)[52]。藤黃酸(Garcinia acid)可以通過抑制耐藥基因RRM2的表達增加胰腺癌細胞對吉西他濱的敏感性[53]。大黃素可抑制細胞MDR-1基因的表達，改善胰腺癌細胞對吉西他濱的耐藥[54]。白藜蘆醇則通過靶向SREBP 1增強胰腺癌細胞的化療反應(yīng)并逆轉(zhuǎn)吉西他濱誘導的干細胞增殖[55]。

6 展望

中醫(yī)藥診治胰腺癌的思路強調(diào)以整體觀念和辨證論治為前提，分清疾病病癥主次，同時根據(jù)胰腺癌所處的不同階段，治則相合，一方復法，多法并用，協(xié)同增效，減輕胰腺癌患者病痛，降低其復發(fā)轉(zhuǎn)移風險，延長患者生存期[56]，這為廣大學者探究胰腺癌治療拓展了思路。除前文所述中藥活性化合物外，某些活血化瘀藥的提取物也被發(fā)現(xiàn)具有顯著的抗胰腺癌作用，如仙鶴草水提液(Water Extract of Agrimonia Pilosa)[57]、乳香提取物(Olibanum extract)[58]等，均對胰腺癌細胞增殖有抑制作用。以中藥活性組分為依據(jù)進行相關(guān)藥理學的研究,探究中藥臨床治病的多樣性和多靶性,拓展中藥的臨床應(yīng)用范圍,是當代中藥學研究的重要方向，這為抗胰腺癌的活血化瘀類中藥的活性藥物成分開發(fā)奠定基礎(chǔ)。

此外，現(xiàn)階段臨床使用活血化瘀中藥除了占比很大一部分的植物藥外，動物類藥也是活血化瘀中藥重要的組成部分。《本草問答》中記載：“動物之功利，優(yōu)甚于植物，以其動物之本性能行，而且具有攻擊性”，明確指出了動物藥的獨特優(yōu)勢。目前臨床中常用的活血化瘀中藥動物類的有斑蝥、水蛭、蜈蚣、土鱉蟲等，但對其抗胰腺癌作用的研究大多還停留在基礎(chǔ)研究階段，其作用機理仍未完全闡明，具有強大抗癌潛能的活血化瘀動物類中藥仍待發(fā)掘。目前需要加快開展活血化瘀藥相關(guān)活性成分及提取物的研究進程，倚靠系統(tǒng)化、規(guī)范化的技術(shù)平臺，多角度進行藥物的藥效評估和安全性評價。積極發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療胰腺癌的優(yōu)勢，加快患者康復進程，為改善患者生活質(zhì)量、延長患者生存時間、提高患者治愈率做出貢獻。