宋紅偉,李幸雷

(河南省省立醫(yī)院手術(shù)麻醉部,河南 鄭州 451162)

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展與普及，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已成為臨床治療慢性鼻竇炎常用方式，其可清晰展示鼻腔、鼻竇情況，利于病灶清除，且損傷較小[1]。全身麻醉是既往臨床實(shí)施鼻內(nèi)鏡手術(shù)常用麻醉方式，有較強(qiáng)神經(jīng)阻滯效果，但患者術(shù)中易出現(xiàn)明顯血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，進(jìn)而對(duì)手術(shù)造成一定影響，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。采取安全有效麻醉方式維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保證手術(shù)質(zhì)量已成為目前臨床探究的重點(diǎn)課題。右美托咪定是臨床用于多種手術(shù)麻醉過(guò)程中的新型高選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有良好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，局部給藥還可發(fā)揮局麻藥樣效應(yīng)，且無(wú)明顯呼吸抑制作用[2]。本研究選取本院擬行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的慢性鼻竇炎患者80例，分組探討右美托咪定鼻腔給藥輔助全麻的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年4月本院擬行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的慢性鼻竇炎患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(n=40)和對(duì)照組(n=40)。研究組男22例，女18例；年齡23～52歲，平均(37.61±7.14)歲；病程2～7年，平均(4.42±1.18)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.40～24.50 kg/m2，平均(21.86±1.17)kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)8例。對(duì)照組男19例，女21例；年齡23～53歲，平均(38.62±7.05)歲；病程2～8年，平均(4.78±1.22)年；BMI 19.60～24.20 kg/m2，平均(21.94±1.10)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)34例，Ⅱ級(jí)6例。兩組性別、年齡、病程、BMI、ASA分級(jí)等基礎(chǔ)資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床癥狀、體征、鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT等綜合檢查確診為慢性鼻竇炎；均存在手術(shù)指征且可行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療；均無(wú)鼻部手術(shù)史；均知情本研究并簽署同意書(shū)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、糖尿病等心腦血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史；低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯；存在手術(shù)、麻醉相關(guān)禁忌證或不耐受；心、肝、肺、腎等重要器官功能不全；藥物、酒精依賴史；精神類疾?。蝗焉?、哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 研究組 予以右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219)鼻腔給藥輔助全麻，入室后連接多功能監(jiān)測(cè)儀(邁瑞生物，BeneVision N17型)，常規(guī)監(jiān)測(cè)圍術(shù)期基本生命體征，面罩吸氧并開(kāi)放上肢靜脈通路。于麻醉誘導(dǎo)前雙側(cè)鼻腔滴注右美托咪定1.5 μg/kg；麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030511)0.3 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172)0.4 μg/kg，羅庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186)0.6 mg/kg；麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030114)6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315)0.1 μg·kg-1·min-1維持麻醉效果。

1.3.2 對(duì)照組 予以等量生理鹽水鼻腔滴注輔助全麻，基本生命體征監(jiān)測(cè)同研究組，于麻醉誘導(dǎo)前雙側(cè)鼻腔滴注1.5 μg/kg生理鹽水；麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中麻醉維持均同研究組。兩組均于術(shù)畢停止泵注丙泊酚及瑞芬太尼，待患者自然蘇醒后實(shí)施拔管。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄比較兩組術(shù)中體動(dòng)次數(shù)；于術(shù)后采用視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)估患者疼痛程度，VAS評(píng)分>4分時(shí)予以鎮(zhèn)痛處理，記錄比較兩組術(shù)后需鎮(zhèn)痛率。②觀測(cè)兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化：以多功能監(jiān)測(cè)儀記錄鼻腔滴注前(T0)、手術(shù)30 min時(shí)(T1)、術(shù)畢(T2)、拔管時(shí)(T3)各時(shí)間點(diǎn)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)水平。③觀測(cè)兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：分別于手術(shù)前、拔管后采集肘外周靜脈血標(biāo)本約5 ml，常規(guī)離心后取上層血漿，分為2份，其中1份采用全自動(dòng)免疫分析儀(貝克曼庫(kù)爾特，IMMAGE)以放射免疫法測(cè)定腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)和皮質(zhì)醇(Cor)水平。④觀測(cè)兩組手術(shù)前后炎性因子水平：取另1份血漿，采用多功能酶標(biāo)儀(美國(guó)Molecular Devices，SpectraMa×M5)以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。所有檢測(cè)操作均由檢驗(yàn)專科人員依照儀器及試劑盒說(shuō)明書(shū)嚴(yán)格執(zhí)行，檢測(cè)試劑盒均為儀器配套。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中體動(dòng)次數(shù)、術(shù)后需鎮(zhèn)痛率

研究組術(shù)中體動(dòng)次數(shù)、術(shù)后需鎮(zhèn)痛率均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中體動(dòng)次數(shù)、術(shù)后需鎮(zhèn)痛率比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué)

在T0時(shí)兩組HR、MAP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在T1、T2、T3時(shí)研究組HR、MAP均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

(續(xù)表2)

2.3 應(yīng)激反應(yīng)

術(shù)前兩組血漿E、NE、Cor水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后研究組血漿E、NE、Cor水平均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

2.4 炎性因子

術(shù)前兩組血漿IL-6、TNF-α水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后研究組血漿IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組炎性因子水平比較

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)可有效去除慢性鼻竇炎患者病變部位黏膜及骨質(zhì)，消除局部炎癥，促進(jìn)鼻竇功能恢復(fù)，但手術(shù)部位深，術(shù)野局限，術(shù)中創(chuàng)傷性操作易使機(jī)體產(chǎn)生一定程度應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而破壞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)手術(shù)順利實(shí)施及患者安全造成一定影響[3-4]。

為達(dá)到良好麻醉效果，臨床多在全麻下實(shí)施鼻內(nèi)鏡手術(shù)，但應(yīng)用結(jié)果顯示，該麻醉方案在維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面效果不理想，且拔管時(shí)患者血壓升高、心率加快現(xiàn)象明顯，因此，還需輔助其他麻醉鎮(zhèn)痛方案，減輕機(jī)體應(yīng)激，保證手術(shù)順利進(jìn)行[5]。既往臨床研究表明，右美托咪定與中樞神經(jīng)元α2-腎上腺素受體親和力較高，可與其結(jié)合發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，且具有穩(wěn)定血壓、心率作用，可通過(guò)抑制交感神經(jīng)張力使迷走神經(jīng)張力提升，激活膽堿能抗炎通路[6-7]。基于此，本研究采用右美托咪定鼻腔給藥輔助全麻方案實(shí)施鼻內(nèi)鏡手術(shù)，結(jié)果顯示，研究組術(shù)中體動(dòng)次數(shù)、術(shù)后需鎮(zhèn)痛率及T1、T2、T3時(shí)HR、MAP均低于對(duì)照組(P<0.05)，由此可見(jiàn)，右美托咪定鼻腔給藥輔助全麻在慢性鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果較好，可發(fā)揮良好麻醉鎮(zhèn)痛效果，減輕血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，保證手術(shù)操作順利實(shí)施，在麻醉效果衰減的拔管期仍能減輕機(jī)體對(duì)不良刺激的反應(yīng)，避免血壓、心率大幅度波動(dòng)，且能減輕患者術(shù)后疼痛。

機(jī)體在創(chuàng)傷作用下可發(fā)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，刺激兒茶酚胺類、Cor等激素生成，增加血管收縮作用，進(jìn)而引起血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)，此外，應(yīng)激反應(yīng)還可增加炎性因子釋放，增加機(jī)體疼痛感，破壞機(jī)體血液循環(huán)穩(wěn)定狀態(tài)[8]。IL-6、TNF-α均是生物學(xué)效應(yīng)極強(qiáng)的促炎性細(xì)胞因子，在應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下，IL-6可對(duì)免疫、炎癥細(xì)胞分化、增殖產(chǎn)生刺激作用，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)及免疫應(yīng)答；TNF-α亦為介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的因子，且具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)作用[9]。本研究結(jié)果中，術(shù)后研究組血漿E、NE、Cor及IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明右美托咪定鼻腔給藥輔助全麻在減輕機(jī)體應(yīng)激及炎癥反應(yīng)方面均有很好作用，整體麻醉效果較好。右美托咪定可對(duì)交感神經(jīng)興奮發(fā)揮較強(qiáng)抑制作用，減少兒茶酚胺類、Cor等激素釋放，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的目的，是高效可靠的麻醉方案。此外，本研究選擇病例均為成年慢性鼻竇炎患者，右美托咪定鼻腔給藥輔助全麻方案在兒童、老年患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果有待進(jìn)一步研究，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)予以注意。

綜上可知，右美托咪定鼻腔給藥輔助全麻在慢性鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果較好，在減輕機(jī)體應(yīng)激及炎癥反應(yīng)方面均有良好作用，可達(dá)到良好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的麻醉目的。