黎維桃

(監(jiān)利縣人民醫(yī)院，湖北 荊州 433300)

冠心病屬于常見的心血管病變，主要是由于冠脈粥樣硬化引起冠脈內(nèi)腔狹窄甚至閉塞，或冠脈痙攣引起的心肌缺血壞死。經(jīng)證實(shí)，無癥狀冠心病所占比例較高，但其與有癥狀冠心病的預(yù)后狀況相近[1]。心肌缺血是冠心病患者較為常見的并發(fā)癥，部分患者由于缺乏典型癥狀，明顯增加了診斷難度，不及時(shí)診治則可能嚴(yán)重影響預(yù)后狀況，甚至出現(xiàn)猝死現(xiàn)象。常規(guī)心電圖檢查不能及時(shí)明確冠心病心肌缺血的診斷。因此，早期明確的診斷手段，可改善冠心病心肌缺血發(fā)作的診斷效能，具有重要的意義。目前，冠脈造影是冠心病心肌缺血診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于具有創(chuàng)傷性、檢查費(fèi)用昂貴而局限了其在冠心病心肌缺血發(fā)作患者中的應(yīng)用[2]。十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖由于具有重復(fù)性強(qiáng)、安全和無創(chuàng)等優(yōu)勢而廣泛應(yīng)用于臨床，經(jīng)證實(shí)，十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖可通過多角度反映冠心病心肌缺血發(fā)作程度，進(jìn)而對冠心病心肌缺血發(fā)作具有重要的診斷價(jià)值[3]?；谏鲜鲈?，本研究比較了十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖和常規(guī)心電圖對冠心病心肌缺血發(fā)作患者的診斷效能差異，以明確冠心病心肌缺血發(fā)作的有效診斷手段。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月～2019年1月期間本院心內(nèi)科住院部收治的冠心病患者80例，其中男48例、女32例，年齡25～76歲，平均年齡(61.85±6.21)歲，病程1～5年，平均病程(2.71±0.37)年。冠脈病變數(shù)量：單支冠脈病變26例，多支冠脈病變54例。體質(zhì)量指數(shù)22～29 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(24.91±2.33)kg/m2。合并癥：高脂血癥10例、糖尿病35例、高血壓40例、長期吸煙史52例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)[4]

全部患者明確冠心病的診斷，即冠狀動(dòng)脈(左主干、左回旋支、左前降支和右冠狀動(dòng)脈)的一支血管或其主要分支內(nèi)徑狹窄≥50%，如一支血管狹窄≥50%則作為單支冠脈病變，如血管病變≥2支或同側(cè)冠脈分支的多支血管病變、左主干病變均作為多支冠脈病變。全部患者疑診為冠心病心肌缺血發(fā)作，年齡20～80歲，意識清晰，溝通交流功能無異常，所有研究對象均同意參加本實(shí)驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)[5]

具有十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查和冠脈造影的禁忌癥；近期使用過影響檢查結(jié)果的藥物；合并血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙、惡性腫瘤、束支傳導(dǎo)阻滯、起搏心律、瓣膜病、先天性心臟病、心力衰竭、心肌炎、心肌病、預(yù)激綜合征、心房顫動(dòng)、陳舊性心肌梗死、心室肥大、電解質(zhì)紊亂。

1.3 檢查方法

全部患者均實(shí)施常規(guī)心電圖、十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖和冠脈造影檢查。

1.3.1十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖

檢查前48 h要求患者停用洋地黃、β-受體阻滯劑和抗心律失常等藥物，指導(dǎo)患者取端坐位或立位，明確需要貼電極的位置并采用75%乙醇進(jìn)行涂抹，以有效清除油脂。采用細(xì)砂紙進(jìn)行皮膚擦拭，以有效清除皮膚角質(zhì)。連接十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)(購自北京谷山豐生物醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司)，進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查：佩戴檢查記錄儀，告知患者檢查注意事項(xiàng)，24 h后摘下記錄儀，采集心電圖數(shù)據(jù)。對于ST段改變幅度≥0.1 mV，且維持時(shí)間≥1 min；或在ST段改變的基礎(chǔ)上再次改變幅度≥0.1 mV，且維持時(shí)間≥1 min，則評價(jià)為心肌缺血發(fā)作(陽性)，反之為陰性。

1.3.2常規(guī)心電圖

使用Bur-dick ECG-9130P型常規(guī)心電圖機(jī)(北京麥迪克斯科技有限公司)進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查，設(shè)定增益速度=10 mm/mV，紙速=25 mm/s。檢查期間指導(dǎo)患者取仰臥位，放松心情，保證檢查期間心電圖基線平穩(wěn)，確保不會(huì)受到任何因素的干擾，避免過度換氣和體位更換導(dǎo)致的不良影響，避免檢查結(jié)果的誤差。對于ST段改變幅度≥0.1 mV伴或不伴T波倒置，則評價(jià)為心肌缺血發(fā)作(陽性)，反之為陰性。

1.3.3冠脈造影

全部患者常規(guī)消毒，麻醉后經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺，采用數(shù)字化平板血管造影機(jī)(德國Siemens公司)對患者進(jìn)行冠脈左、右側(cè)支的冠脈造影，如冠脈主干或分支動(dòng)脈管腔直徑減小幅度≥50%則評價(jià)為心肌缺血發(fā)作(陽性)，反之為陰性。

1.4 觀察指標(biāo)

以冠脈造影作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算常規(guī)心電圖、十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對冠心病心肌缺血發(fā)作的檢出率，計(jì)算兩者對冠心病心肌缺血發(fā)作的診斷敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方法對冠心病心肌缺血發(fā)作的檢出率比較

十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對冠心病心肌缺血發(fā)作的檢出率明顯高于常規(guī)心電圖，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。常規(guī)心電圖、十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對多支冠脈病變組心肌缺血發(fā)作的檢出率明顯高于單支冠脈病變組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖和常規(guī)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)ST段壓低的高發(fā)時(shí)間為6∶00～12∶00，其中常規(guī)心電圖檢查有45例心肌缺血發(fā)作出現(xiàn)在上述時(shí)間段，占90%，十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖有65例心肌缺血發(fā)作出現(xiàn)在上述時(shí)間段，占95.59%。

2.2 不同檢查方法檢出冠心病心肌缺血發(fā)作次數(shù)的比較

十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢出冠心病心肌缺血發(fā)作次數(shù)明顯多于常規(guī)心電圖，兩種檢查方法比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 不同檢查方法檢出冠心病心肌缺血部位及ST段改變情況的比較

十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對側(cè)壁、下壁心肌缺血的檢出率明顯高于常規(guī)心電圖，對前間壁、前壁心肌缺血的檢出率明顯低于常規(guī)心電圖，兩種檢查方法比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。常規(guī)心電圖和十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢出冠心病心肌缺血性ST段改變情況的比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4 不同檢查方法對冠心病心肌缺血發(fā)作的診斷效能

冠脈造影檢出冠心病心肌缺血發(fā)作70例，占87.50%，十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對冠心病心肌缺血發(fā)作的診斷敏感性、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度明顯高于常規(guī)心電圖，兩種檢查方法比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表1 不同檢查方法對冠心病心肌缺血發(fā)作的檢出率比較 [例(%)]

*與單支冠脈病變組比較，χ2=14.080，P=0.000;**與單支冠脈病變組比較，χ2=12.379，P=0.000

表2 不同檢查方法檢出冠心病心肌缺血發(fā)作次數(shù)的比較

表3 不同檢查方法檢出冠心病心肌缺血部位及ST段改變情況的比較 [例(%)]

3 討論

冠心病嚴(yán)重威脅人類健康狀況，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低，其主要與不良飲食習(xí)慣、糖尿病、高血壓等因素具有緊密的關(guān)系。心肌缺血發(fā)作是冠心病患者的常見并發(fā)癥，可明顯增加病死率。冠脈造影是診斷冠心病心肌缺血發(fā)作的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于具有一定的創(chuàng)傷性和檢查費(fèi)用昂貴而難以被患者廣泛接受。因此，探尋無創(chuàng)、準(zhǔn)確、有效的檢查手段，以最大程度提高冠心病心肌缺血發(fā)作的診斷效能，具有重要的臨床價(jià)值。常規(guī)心電圖與十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖是冠心病的無創(chuàng)性診斷方式，且具有可重復(fù)性和簡便性[6]。按照冠心病是否具有典型癥狀，將冠心病心肌缺血發(fā)作分為無癥狀和有癥狀心肌缺血發(fā)作，即使兩者均具有相似的關(guān)于冠脈病變的組織解剖學(xué)特征，但前者由于缺乏典型癥狀明顯增加了漏診和誤診風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而嚴(yán)重影響預(yù)后狀況[7]。冠脈造影可早期明確無癥狀心肌缺血發(fā)作的程度、部位和范圍等情況，因而具有較高的敏感性和特異性，被認(rèn)定為心肌缺血發(fā)作的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但由于檢查費(fèi)用較高、具有創(chuàng)傷性,局限了其在臨床中的應(yīng)用[8,9]。十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖能夠定量評價(jià)冠心病心肌缺血發(fā)作的程度和頻率[10]，同時(shí)，心電圖的動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)觀察可不受日?；顒?dòng)對ST段改變的影響。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對冠心病具有重要的診斷作用[11]。同時(shí)，十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖由于可以同步連續(xù)24 h實(shí)時(shí)監(jiān)測心電活動(dòng)的動(dòng)態(tài)改變，而在心血管疾病的診斷中具有重要的價(jià)值[12]。在心肌缺血發(fā)作期間，采用ST段趨勢圖及其配套的對比掃描技術(shù)可早期明確心肌缺血發(fā)作時(shí)間，并通過動(dòng)態(tài)觀察ST段抬高或壓低等變化以明確心肌缺血發(fā)作的位置。經(jīng)證實(shí)，十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)配有全三維互動(dòng)的十二導(dǎo)聯(lián)ST段趨勢圖，有利于早期發(fā)現(xiàn)心肌缺血發(fā)作期間心電圖ST段改變和十二導(dǎo)聯(lián)之間的關(guān)系，進(jìn)而提高診斷效能[13]。

表4 不同檢查方法對冠心病心肌缺血發(fā)作的診斷效能

*與常規(guī)心電圖相應(yīng)值比，χ2=18.893，P<0.05；**與常規(guī)心電圖相應(yīng)值比較,χ2=9.702，P<0.05；***與常規(guī)心電圖相應(yīng)值比較,χ2=19.856，P<0.05

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)心電圖相比較，十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對冠心病心肌缺血發(fā)作的檢出率明顯更高。在冠心病心肌缺血發(fā)作次數(shù)的診斷中，十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢出冠心病心肌缺血發(fā)作次數(shù)較常規(guī)心電圖明顯更多；在冠心病心肌缺血發(fā)作部位的診斷中發(fā)現(xiàn)，十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢出側(cè)壁、下壁心肌缺血發(fā)作的比例(16.18%、22.06%)較常規(guī)心電圖(0.00%)更高，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相一致[14]。但在診斷冠心病心肌缺血性ST段改變中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)心電圖和十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢出冠心病心肌缺血性ST段改變情況的差異無顯著性，與汪玉寶等[15]的研究結(jié)果：十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對ST段壓低、抬高的檢出率(46.67%、55.00%)高于常規(guī)心電圖(26.67%、28.33%)不同，這可能與所納入樣本差異具有一定的關(guān)系。最后，在診斷冠心病心肌缺血發(fā)作所累及冠脈病變數(shù)量時(shí)發(fā)現(xiàn)，常規(guī)心電圖和十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對單支、多支冠脈病變的檢出率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩者對多支冠脈病變的檢出率均明顯高于單支冠脈病變者。兩者均發(fā)現(xiàn)ST段改變的高發(fā)時(shí)間為6∶00～12∶00，這可能與冠心病心肌缺血發(fā)作的流行病學(xué)特征具有一定的關(guān)系。結(jié)合研究結(jié)果，筆者認(rèn)為，冠心病心肌缺血發(fā)作患者僅在某個(gè)時(shí)間段會(huì)出現(xiàn)心電圖異常征象，如ST段改變、T波倒置等，而十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖通過實(shí)時(shí)觀察心電圖活動(dòng)的全信息，包括活動(dòng)狀態(tài)的心電變化，更易捕獲偶發(fā)、短暫和一過性冠心病心肌缺血發(fā)作的心電異常。經(jīng)本研究結(jié)果證實(shí)，十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對冠心病心肌缺血發(fā)作的診斷敏感性為95.71%，特異性為90.00%，陽性預(yù)測值為98.53%，陰性預(yù)測值為75.00%，準(zhǔn)確度為95.00%，與相關(guān)文獻(xiàn)中十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對冠心病心肌缺血發(fā)作的診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確度分別為82.89%、77.78%和82.35%的結(jié)果不相符，但與常規(guī)心電圖相比則相應(yīng)增大，提示十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖在冠心病心肌缺血發(fā)作中具有重要的診斷價(jià)值[16]。但十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖可能給日常生活和工作增加不便，且體位、活動(dòng)方式和生活習(xí)慣均可能對動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測造成一定的影響，盡管如此，十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖仍具有常規(guī)心電圖所無法比擬的優(yōu)勢，且其診斷敏感性和特異性均較高。

綜上所述，十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖有利于明顯提高冠心病心肌缺血發(fā)作患者的檢出率，可改善診斷效能，明確心肌缺血發(fā)作次數(shù)和病變部位，具有臨床推廣的價(jià)值。