丁敏俠，嚴(yán) 婷

(1. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬三二〇一醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，陜西 漢中 723000；2.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院 超聲科，陜西 西安 710054)

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，發(fā)病率近年來逐漸增高，是女性的重要死因之一[1]。研究病灶血流、血管情況有助于乳腺癌早期診斷，對治療方案的制定、療效評價均有重要意義。超聲造影(CEUS)通過利用造影劑的聲散射特性可實時動態(tài)觀察病灶血流灌注過程，客觀反映腫瘤血液供應(yīng)特征[2]。超微血管成像(SMI)是一項新型多普勒成像技術(shù)，無需造影劑即可清晰顯示微小血管中低速血流信號，進而了解病灶微血管情況，是乳腺癌術(shù)前評估的重要手段[3]。本研究選取2017年6月至2019年3月我院收治的經(jīng)手術(shù)病理證實的乳腺癌患者106例(106個腫塊)作為研究對象，聯(lián)合應(yīng)用SMI和CEUS，對乳腺癌病灶內(nèi)微血管及血流供應(yīng)情況進行觀察，探討二者聯(lián)合檢查在乳腺癌診斷中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2019年3月我院收治的經(jīng)手術(shù)病理證實的乳腺癌患者106例(106個腫塊)，均為女性，年齡36～71歲，平均(51.62±10.57)歲。所有患者術(shù)前均完成彩色多普勒血流顯像(CDFI)、CEUS、SMI檢查，檢查前未接受任何抗腫瘤治療，病理資料及影像資料完整。

1.2 方法

1.2.1檢查方法

采用飛利浦IU-Elite及EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，探頭頻率5～12 MHz，配備CDFI、CEUS及SMI顯像內(nèi)置軟件。檢查時，患者取仰臥位，囑其上舉雙臂以盡可能顯露雙側(cè)乳房，先行高頻彩超檢查，了解腫塊形態(tài)學(xué)特征，包括腫塊位置、大小、內(nèi)部回聲等，然后再行彩色多普勒超聲檢查，選取血流最豐富切面，啟動SMI技術(shù)，選取適當(dāng)大小取樣框(一般為2～3倍腫塊大小)，在SMI模式下，對腫塊內(nèi)部及周邊血管情況進行觀察并記錄，之后切換至CEUS模式。經(jīng)肘靜脈注入造影劑聲諾維(瑞士Bracco International B.V.)4.8 mL，固定探頭，維持觀察切面不變，進行造影劑灌注情況的動態(tài)觀察，持續(xù)3 min，記錄動態(tài)影像以備分析。

1.2.2圖像分析

所有圖像分析均由2名高年資超聲醫(yī)師進行。根據(jù)Adler法[4]進行血流信號分級：腫塊內(nèi)部及周邊無血流信號，為0級；發(fā)現(xiàn)1～2個點狀或呈短棒狀的血流信號，即少量血流信號，為Ⅰ級；發(fā)現(xiàn)3～4個點狀血流信號或1個較為清晰的長棒狀血流信號(長度與腫塊半徑相當(dāng)或超過腫塊半徑)，即中量血流信號，為Ⅱ級；≥5個點狀血流信號或>2個較長的血流信號，即多量血流信號，為Ⅲ級。其中0級或I級表示血流不豐富，Ⅱ級或Ⅲ級表示血流豐富。以1個切面上血管長度大于1/3的腫塊最大徑，同時頻譜多普勒可探測到穩(wěn)定動脈頻譜作為穿支血管判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析。定性資料對比用χ2檢驗；采用加權(quán)Kappa一致性檢驗分析SMI與CEUS，判斷乳腺癌血流信號的一致性，Kappa值=1表示兩種判斷方法完全一致，Kappa值≥0.75表示一致性較好，Kappa值<0.4表示一致性較差，kappa值=-1表示完全不一致；采用雙側(cè)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者病理組織學(xué)分類

106例乳腺癌中，浸潤性導(dǎo)管癌90例、導(dǎo)管內(nèi)癌10例、黏液癌4例、浸潤性導(dǎo)管癌合并導(dǎo)管原位癌2例。

2.2 SMI和CEUS對乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率

106例乳腺癌中，SMI和CEUS對乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率分別為79.25%(84/106)、83.96% (89/106)，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.554，P>0.05)；SMI聯(lián)合CEUS檢查對乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率為96.23%(102/106)，明顯高于單一SMI或CEUS的診斷準(zhǔn)確率，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.229、4.968，P<0.05)。

2.3 SMI和CEUS對乳腺癌病灶內(nèi)血流信號和穿支血管的顯示

106例乳腺癌(106個腫塊)中，在血流信號顯示上，SMI檢出不豐富血流信號、豐富血流信號分別為64個、42個；CEUS表現(xiàn)為低增強42個、等增強及高增強為64個；SMI和CEUS評價乳腺癌病灶內(nèi)微血管及血流供應(yīng)情況具有較好的一致性(Kappa值=0.712，P<0.05)，見表1和圖1。在穿支血管顯示上，SMI檢出44個，CDFI檢出34個，SMI能夠清晰檢出CDFI不能檢出的穿支血管10個。

3 討論

乳腺癌是威脅女性生命健康的常見惡性腫瘤，病情進展迅速，預(yù)后較差[5]。臨床懷疑乳腺存在腫塊時，需行超聲檢查以明確腫塊部位、性質(zhì)[6]。CEUS彌補了常規(guī)彩超在不典型腫塊和腫塊中低血流量血管顯示能力不足的缺點，可清晰呈現(xiàn)腫瘤微血管情況，成為乳腺癌早期無創(chuàng)診斷的重要技術(shù)[7]。

準(zhǔn)確判斷乳腺腫塊性質(zhì)可為治療方案制定及預(yù)后評估提供重要依據(jù)，故尋找高敏感度及特異度的檢查方法成為影像醫(yī)學(xué)研究的熱點。隨著超聲造影劑的誕生及應(yīng)用，CEUS在乳腺腫塊定性上表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，能夠正確判斷常規(guī)彩超無法定性的腫塊，經(jīng)肘靜脈注入造影劑能夠清晰顯示乳腺腫瘤微血管情況[8]。CEUS于靜脈注入造影劑，造影劑微泡能夠增強多普勒血流信號，進而提高組織血流對比度，使低速血流信號得以檢出[9]。造影劑聲諾維的直徑非常小，通過其微泡聲散射特性，提高腫塊與正常組織的聲阻抗差異，從而清晰呈現(xiàn)一些常規(guī)彩超無法顯示的異常血流灌注情況，提高診斷的準(zhǔn)確度[10]。SMI是一項新型血流成像技術(shù)，通過自適應(yīng)算法來識別血流及組織運動產(chǎn)生的噪聲，并利用獨特濾波技術(shù)來呈現(xiàn)真正血流信息，有著較高空間分辨力、幀頻成像，較少運動偽影，可清晰顯示微小血管中低速血流信號，對于乳腺腫塊表現(xiàn)巨大診斷作用[11]。本研究結(jié)果顯示，SMI和CEUS對乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率分別為79.25%、83.96%，而SMI聯(lián)合CEUS檢查對乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)96.23%，表明SMI和CEUS診斷乳腺癌均有較高的準(zhǔn)確率，而SMI和CEUS聯(lián)合檢查有助于進一步提高乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率。

表1 SMI和CEUS對乳腺癌病灶內(nèi)血流信號的評價[n(%)]

圖1 SMI和CEUS對乳腺癌病灶內(nèi)血流信號的評價a和b為同一患者，SMI顯示病灶內(nèi)血流信號不豐富(a)，CEUS顯示低增強(b)；c和d為同一患者，SMI顯示病灶內(nèi)血流信號比較豐富(c)，CEUS顯示為等增強(d)

腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與血管新生密切相關(guān)，而常規(guī)CDFI技術(shù)僅可呈現(xiàn)較大血管，在新生微血管顯示上能力不足[12]。SMI技術(shù)可有效規(guī)避組織運動引起的噪音，排除低速血流信號混疊現(xiàn)象，可較好呈現(xiàn)低速血流和微血管情況，利用側(cè)動探頭能夠動態(tài)呈現(xiàn)腫瘤整體血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)和穿支血管，較為客觀地反映腫瘤血流灌注狀況[13]。在SMI檢查中，左側(cè)乳腺腫塊易為心臟搏動所影響而出現(xiàn)干擾偽影，故對檢測操作有著更高的要求，檢查時務(wù)必穩(wěn)固探頭，緩緩進行切面的更換，耐心觀察并獲取最佳切面圖像以待分析[14]。CEUS可動態(tài)觀察病灶血流灌注過程，CEUS表現(xiàn)出等、高增強，提示腫塊內(nèi)部填充著較多造影劑、存在較多血管、有著較為豐富的血流供應(yīng)；表現(xiàn)為低增強，提示腫塊填充著較少造影劑、存在較少血管、血流供應(yīng)較少[15]。造影劑聲諾維在低機械指數(shù)超聲下可產(chǎn)生微泡諧振而不會致使氣泡破裂，是臨床常用的聲學(xué)造影劑，通過對腫塊內(nèi)部造影劑灌注狀況進行觀察，可獲取更豐富的腫瘤血供信息[16]。本研究結(jié)果顯示，SMI和CEUS評價乳腺癌病灶內(nèi)微血管及血流供應(yīng)情況具有較好的一致性，且SMI對乳腺癌病灶內(nèi)穿支血管的顯示有一定優(yōu)勢。

綜上所示，SMI和CEUS評價乳腺癌病灶內(nèi)微血管及血流供應(yīng)情況具有較好的一致性，對乳腺癌均有較高的診斷價值，二者聯(lián)合檢查可進一步提高乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率。但本研究病例數(shù)較少，需進一步擴大樣本量分析驗證，此外，腫塊微血管評價的金標(biāo)準(zhǔn)是應(yīng)用免疫組化法測定微血管密度，但由于條件限制，未能進行與微血管密度的相關(guān)性分析。