梁 潔，李葆青，王月卿

(1. 北京市石景山醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，北京 100043；2. 首都醫(yī)科大學(xué) 石景山教學(xué)醫(yī)院，北京 100043)

冠心病穩(wěn)定型心絞痛是常見(jiàn)的中老年心血管疾病，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起冠狀動(dòng)脈管腔狹窄、造成心肌需氧和供氧之間平衡失調(diào)，一旦斑塊破裂，心肌損傷和主要不良心臟事件(MACE)便是不可避免的[1,2]。既往已有多個(gè)冠狀動(dòng)脈斑塊負(fù)荷的評(píng)估報(bào)道，使人們對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病有了更深入的理解[3,4]。冠狀動(dòng)脈鈣化(CAC)是一種鈣化斑塊，經(jīng)孫毅等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，CAC積分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估預(yù)后具有預(yù)測(cè)MACE的作用。本研究前期反復(fù)利用了CAC積分評(píng)估患者預(yù)后。非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)(CTA)是一種介入檢測(cè)方法，在臨床上對(duì)觀察冠狀動(dòng)脈斑塊成分、形態(tài)、分布及評(píng)估管腔狹窄嚴(yán)重程度是十分有價(jià)值的一種成像方式[6,7]。而Wu等[8]的研究表明，利用冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CCTA)觀察斑塊進(jìn)展是有效可行的，且CCTA能夠明確地指導(dǎo)介入治療，降低MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究選取2017年1月～2017年12月我院心血管科142例因新發(fā)癥狀或癥狀加重等原因隨訪行兩次CCTA的穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究分析，旨在探討冠狀動(dòng)脈CTA定量評(píng)估穩(wěn)定型心絞痛患者斑塊進(jìn)展的效果及其在心血管事件中的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2017年12月我院心血管科142例因新發(fā)癥狀或癥狀加重隨訪行兩次CCTA的穩(wěn)定型心絞痛患者作為研究對(duì)象，根據(jù)后期隨訪患者是否有MACE的發(fā)生進(jìn)行分組，觀察組為82例發(fā)生MACE的患者，對(duì)照組為60例未發(fā)生MACE的患者。其中，觀察組男57例，女25例，平均年齡(52.5±4.9)歲；對(duì)照組男45例，女15例，平均年齡(53.5±5.0)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有明確心肌梗死病史或典型心絞痛癥狀；(2)靜息心電圖表明心肌缺血；(3)CCTA表明不少于1支血管狹窄≥50%；(4)患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者在CCTA檢查期間行冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)；(2)患者基線血生化指標(biāo)不完整；(3)其他器質(zhì)性心臟?。?4)腎功能不全患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者檢查前禁食并測(cè)心率，心率不超過(guò)70次/min時(shí)能獲得高質(zhì)量圖像。心率高的患者可口服20 mg西南藥業(yè)股份有限公司的酒石酸美托洛爾緩釋片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20033191)降低心率，并給予2噴山東京衛(wèi)制藥有限公司生產(chǎn)的硝酸甘油氣霧劑(國(guó)藥準(zhǔn)字H37021173)使血管擴(kuò)張5%～15%。選擇患者右肘靜脈，使用雙筒高壓注射器，注射高濃度非離子造影劑75 mL(體重>75 kg時(shí)增加1.5 mL，不超過(guò)85 mL)，所有患者均采用美國(guó)GE公司的64排128層Light Speed螺旋CT進(jìn)行檢查，管電壓為120 kV，管電流是280 mA，螺距1.376；掃描速度為0.5 s/轉(zhuǎn)，矩陣是512×512，重建厚層是0.625 mm，重建算法采取骨算法。

1.3 觀察指標(biāo)

斑塊負(fù)荷X定義為斑塊體積除以血管體積，這里X可代表脂質(zhì)斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊或總體斑塊，總體斑塊定義為脂質(zhì)斑塊、纖維斑塊和鈣化斑塊的總和；斑塊負(fù)荷X的變化率定義為第二次CCTA的斑塊負(fù)荷(X2)減去首次CCTA斑塊負(fù)荷(X1)后除以首次CCTA斑塊負(fù)荷X1；即斑塊負(fù)荷X(%)=(X斑塊體積/血管體積)×100，斑塊負(fù)荷X變化率(%)=(斑塊負(fù)荷X2/血管體積-斑塊負(fù)荷X1/血管體積)/(斑塊負(fù)荷X1/血管體積)×100，當(dāng)變化率>0.05%時(shí)定義為斑塊進(jìn)展。冠狀動(dòng)脈直徑狹窄率(%)=管腔最窄處直徑/鄰近正常管腔直徑×100，冠狀動(dòng)脈直徑狹窄變化定義為第二次CCTA冠狀動(dòng)脈直徑狹窄率減去首次CCTA冠狀動(dòng)脈直徑狹窄率。研究終點(diǎn)為MACE，即心源性死亡、非致死性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛需要住院治療或接受冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本觀察數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件展開分析。采用百分比為計(jì)數(shù)資料，并進(jìn)行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(均數(shù)±平均數(shù))表示，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，非重復(fù)測(cè)量資料采用t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman等級(jí)相關(guān)。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的性別年齡以及兩次CCTA檢查間隔的時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組糖尿病、高血脂、吸煙史的比例均高于對(duì)照組的患者，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者CCTA斑塊特征及斑塊進(jìn)展情況比較

基線CCTA的脂質(zhì)斑塊負(fù)荷率、纖維斑塊負(fù)荷率、鈣化斑塊負(fù)荷率、總體斑塊負(fù)荷率、冠狀動(dòng)脈直徑狹窄率兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，隨訪CCTA脂質(zhì)斑塊負(fù)荷率、纖維斑塊負(fù)荷率、鈣化斑塊負(fù)荷率兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，隨訪CCTA總體斑塊負(fù)荷率、冠狀動(dòng)脈直徑狹窄率兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，兩組的斑塊進(jìn)展脂質(zhì)斑塊負(fù)荷率、纖維斑塊負(fù)荷率、鈣化斑塊負(fù)荷率、總體斑塊負(fù)荷率、冠狀動(dòng)脈直徑狹窄率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組MACE相關(guān)的臨床指標(biāo)及CCTA定量參數(shù)指標(biāo)比較

糖尿病、吸煙史、脂質(zhì)斑塊負(fù)荷進(jìn)展、總體斑塊進(jìn)展及冠狀動(dòng)脈直徑狹窄率進(jìn)展均與MACE發(fā)生相關(guān)，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 斑塊進(jìn)展的相關(guān)影響因素分析

通過(guò)多因素Logisitic回歸分析，脂質(zhì)斑塊負(fù)荷進(jìn)展與基線高血脂有關(guān)(P<0.05)，總體斑塊負(fù)荷進(jìn)展與基線高血脂具有相關(guān)性(P<0.05)，冠狀動(dòng)脈直徑狹窄率進(jìn)展與糖尿病、高血脂、吸煙史具有相關(guān)性(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表1 兩組患者一般資料

表2 兩組患者CCTA斑塊特征以及斑塊進(jìn)展情況

表3 兩組MACE相關(guān)的臨床指標(biāo)及CCTA定量參數(shù)指標(biāo)

表4 斑塊進(jìn)展的相關(guān)影響因素

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病、腦梗死、外周血管病的主要形成原因[9]。脂質(zhì)代謝障礙是動(dòng)脈粥樣硬化的病變基礎(chǔ)，病變從內(nèi)膜開始，進(jìn)而纖維組織增生及鈣質(zhì)沉著，導(dǎo)致動(dòng)脈壁增厚變硬、血管腔狹窄[10]。動(dòng)脈粥樣硬化是一種緩慢漸進(jìn)的過(guò)程，并且是不可逆轉(zhuǎn)的血管疾病，它會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)，但并不是只出現(xiàn)在老年人身上[11]。劉帥等[12]的研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前醫(yī)療科技尚未能夠完全闡明，但主要危險(xiǎn)因素有高血壓、高血脂、吸煙史及糖尿病，與本次研究結(jié)果基本符合。當(dāng)一個(gè)器官血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變，意味著其他器官的血管也有可能已經(jīng)存在相同的病變，同時(shí)也意味著發(fā)生血管事件的危險(xiǎn)性增加；而冠狀動(dòng)脈粥樣硬化者，當(dāng)管徑狹窄達(dá)到75%以上，則可能發(fā)生心絞痛、心肌梗死，甚至猝死[13]。

此次研究對(duì)象都是進(jìn)行過(guò)兩次CCTA檢查的穩(wěn)定型心絞痛患者，對(duì)比分析得出具有斑塊負(fù)荷進(jìn)展及冠狀動(dòng)脈管腔狹窄進(jìn)展的患者M(jìn)ACE發(fā)生率高于無(wú)進(jìn)展的穩(wěn)定型心絞痛患者。Garcíacardea 研究組[14]及Herrington等[15]的研究表明，重復(fù)CCTA掃描可有效觀察患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，本研究也表明CCTA是一項(xiàng)評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊進(jìn)展、檢測(cè)冠狀動(dòng)脈管腔狹窄變化的有效工具。前期研究指出重復(fù)檢測(cè)CCTA對(duì)檢測(cè)斑塊進(jìn)展與冠狀動(dòng)脈管腔狹窄變化的相關(guān)性是可靠的，本研究發(fā)現(xiàn)斑塊負(fù)荷進(jìn)展與冠狀動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展與MACE發(fā)生是具有相關(guān)性的，但本研究中并未出現(xiàn)心源性死亡患者，這可能與所有患者均檢測(cè)兩次CCTA有關(guān)。檢查兩次CCTA表明患者對(duì)自身身體更加關(guān)注，主管醫(yī)師更加了解患者的病情，并對(duì)癥處理了相關(guān)病情，合理降低了危險(xiǎn)因素引起的嚴(yán)重不良心血管事件的發(fā)生率，與Tabas等[16]的研究結(jié)果相似。

近期有研究表明男性較女性更容易發(fā)生冠狀動(dòng)脈斑塊，可能是因男性患者基線斑塊負(fù)荷較重，以及男性患者有更多的心血管危險(xiǎn)因素存在。但本研究中并未體現(xiàn)出這一點(diǎn)，可能是由于研究樣本量較少，且僅考慮到基線心血管危險(xiǎn)因素，其他變化未納入研究，故還需大規(guī)模的前瞻性研究，以進(jìn)一步證實(shí)更多的影響因素，使得研究更為全面，證據(jù)更為充分。

綜上所述，CCTA檢查是定量檢測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展的一種有效方法。本研究中體現(xiàn)的心血管危險(xiǎn)因素會(huì)影響穩(wěn)定型心絞痛患者斑塊進(jìn)展，重復(fù)CCTA檢查更能有效地觀察患者的當(dāng)前情況，并且做出有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。