劉 曄，馬生君，韓 琳

(西寧市第二人民醫(yī)院 超聲科，青海 西寧 810003)

盡管全球胃癌的發(fā)病率及死亡率已較前有所下降，但胃癌仍是全球五大常見癌癥之一，也是全球男性癌癥死亡的第三大原因[1,2]。中國是胃癌發(fā)病率最高的國家之一[3]，該病對大眾健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，因此對胃癌及早進(jìn)行治療具有重要意義，而提高胃癌療效的關(guān)鍵之一在于早期發(fā)現(xiàn)并正確對胃癌進(jìn)行分期[4]。隨著影像學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，胃癌診斷、分期及療效評價(jià)的影像學(xué)檢查手段及診斷水平也隨之不斷進(jìn)步。隨著MR快速成像技術(shù)的提高，MRI的圖像質(zhì)量較前相比有了大幅提升，而且MRI具有良好的軟組織分辨率，故其臨床應(yīng)用廣泛。超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)是將微泡造影劑經(jīng)外周靜脈注射后經(jīng)循環(huán)到達(dá)靶組織或器官，利用不同組織之間存在的不同灌注時(shí)相差，提高診斷的敏感性[5]，近年來廣泛應(yīng)用在胃部疾病的診斷中[6]。但MRI與CEUS用于評估胃癌分期及周圍侵犯情況的一致性尚不十分明確。為此，選取我院72例胃癌患者，對CEUS及MRI診斷的一致性進(jìn)行了相關(guān)研究。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2018年12月于西寧市第二人民醫(yī)院行新輔助治療的胃癌患者共72例開展研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查符合2016年版《胃癌臨床實(shí)踐指南診斷》[7]的患者；②高度懷疑存在局部浸潤及鄰近器官轉(zhuǎn)移的患者；③未經(jīng)前期治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心臟起搏器、不能取出的金屬節(jié)育環(huán)或合并幽閉恐懼癥等MRI禁忌證的患者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能障礙者；③合并其他部位惡性腫瘤的患者；④對檢查所用的對比劑過敏或有明顯過敏傾向者；⑤在影像學(xué)檢查前已進(jìn)行放化療或手術(shù)干預(yù)者。本臨床試驗(yàn)共納入患者72例，其中男性43例，女性29例；年齡為40～70歲之間，平均年齡為(57.18±13.27)歲；腫瘤部位：胃竇35例，賁門21例，胃小彎12例，胃大彎4例；病理類型：乳頭狀腺癌22例，管狀腺癌18例，低分化腺癌15例，黏液腺癌12例，腺鱗癌5例。本臨床實(shí)驗(yàn)已通過本院倫理委員會審核，并與患者或其家屬簽訂知情同意書。

1.2 檢查方法

囑患者于檢查前1天進(jìn)低渣飲食，在檢查前8 h嚴(yán)格禁食禁水，于檢查前10 min肌注抑制胃腸蠕動的藥物，并囑患者口服胃腸助顯劑50～80 mL充盈胃腔。

1.2.1MRI檢查

儀器為德國西門子公司提供的1.5T MRI系統(tǒng)，囑患者取仰臥位并高舉雙臂，掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR)=3.0 ms，恢復(fù)時(shí)間(echo time，TE)=1.9 ms，層厚6.0 mm，間距1.0 mm，矩陣125×256，對冠狀位及橫斷位進(jìn)行屏氣平掃，部位由賁門逐漸向下至整個(gè)胃部。使用扎噴酸葡胺0.1 mmol/kg，并進(jìn)行動態(tài)橫斷位及冠狀位增強(qiáng)掃描，每次持續(xù)18 s，連續(xù)進(jìn)行三期增強(qiáng)掃描。

1.2.2CEUS檢查

儀器為Philips iU22超聲診斷儀，選用C5-1探頭，探頭頻率為3.5～5 MHz，選用0.11～0.15的低機(jī)械指數(shù)，造影劑為意大利Braco公司生產(chǎn)的聲諾維造影劑。囑患者取仰臥位，必要時(shí)右側(cè)或左側(cè)臥位，首先掃查全胃，主要對腫瘤的形狀、大小、胃壁層次結(jié)構(gòu)、回聲特點(diǎn)及血流信號進(jìn)行觀察。隨后針對病灶進(jìn)行CEUS檢查，沿肘正中靜脈團(tuán)注2.4 mL的造影劑，重點(diǎn)觀察局部病灶的病變范圍、浸潤深度以及病灶與周圍組織的關(guān)系。

1.2.3圖像分析

主要對病灶的部位、形態(tài)及對周圍侵犯情況等進(jìn)行觀察。所有患者的MRI及CEUS診斷均分別由2名具有多年臨床診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立完成。MRI及CEUS的診斷根據(jù)美國胃癌臨床TNM分期[8]系統(tǒng)進(jìn)行評估。

1.2.4觀察指標(biāo)

對胃癌的T分期進(jìn)行觀察，并對胃癌病灶的大小(病灶的最大左右徑、縱軸徑及前后徑)進(jìn)行測量，并觀察胃癌對橫結(jié)腸及系膜、肝、脾、十二指腸及胰腺的侵犯情況。

1.3 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 CEUS及MRI評估胃癌T分期的一致性分析

一致性分析顯示，MRI和CEUS評估胃癌T分期的診斷一致率為91.67%(66/72)，具有較高的一致性(Kappa=0.876，P=0.000)，詳見表1。

2.2 CEUS及MRI評估病灶大小的一致性分析

一致性分析顯示，MRI和CEUS評估病灶的左右徑、縱軸直徑和前后徑具有較好的一致性(ICC分別為0.890、0.954、0.961)，其中，MRI和CEUS的病灶左右徑、縱軸徑及前后徑測量值的平均差值間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P分別為0.184、0.625、0.451)，詳見表2。

2.3 CEUS及MRI評估橫結(jié)腸及其系膜受侵犯情況的一致性比較

CEUS與MRI評估胃癌侵犯橫結(jié)腸及其系膜的診斷一致率為75.0%(54/72)，具有較高的一致性(Kappa=0.913,P=0.000)，詳見表3。

表1 CEUS及MRI評估胃癌T分期的一致性分析

表2 CEUS及MRI評估病灶大小的一致性分析

表3 CEUS及MRI評估橫結(jié)腸及其系膜受侵犯情況的一致性比較

2.4 CEUS及MRI評估肝、脾侵犯情況的對比

CEUS與MRI評估肝、脾侵犯情況的診斷一致率為62.5%(45/72)，具有較高的一致性(Kappa=0.875,P=0.000)，詳見表4。

2.5 CEUS及MRI評估十二指腸、胰腺侵犯情況的對比

CEUS與MRI評估十二指腸、胰腺侵犯情況的診斷一致率為73.61%(53/72)，具有較高的一致性(Kappa=0.938,P=0.000)，詳見表5。

表4 MRI和CEUS評估肝、脾侵犯情況的對比

表5 MRI和CEUS評估十二指腸、胰腺侵犯情況的對比

3 討論

胃癌早期的臨床癥狀不明顯，但當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的癥狀時(shí)胃癌已發(fā)展為中晚期，而中晚期胃癌的預(yù)后較差、死亡率高，因此早期診斷胃癌能有效改善胃癌患者的預(yù)后[9]。診斷胃癌的主要方法是準(zhǔn)確的可視化內(nèi)窺鏡及活組織檢查取樣，但其因依賴操作者的技能而有較大局限性[10]。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可為胃癌的診斷提供重要信息，但因其為有創(chuàng)性操作，故早期診斷效果不佳[11]。MRI對軟組織的成像清晰，有較好的對比度，且具有有序列、多方位成像的特征，現(xiàn)已成為國內(nèi)外胃癌診斷的主要檢查方式[12]。CEUS是近年影像診斷領(lǐng)域中的新進(jìn)展，能夠多角度、多方位、多切面對癌癥病灶及其周圍組織進(jìn)行觀察，并且可獲得清晰顯示的圖像[13]。與MRI相比，CEUS具有更加簡便、實(shí)時(shí)等特點(diǎn)。

準(zhǔn)確對胃癌進(jìn)行分期診斷，有助于協(xié)助醫(yī)生選擇合適的治療方法。有相關(guān)研究表明，分期是制定癌癥治療方案的主要參數(shù)，也是胃癌預(yù)后的重要決定因素[14]。本研究通過對72例胃癌患者分別應(yīng)用CEUS及MRI對胃癌T分期、病灶大小及對周圍組織的侵襲情況進(jìn)行分析，結(jié)果表明，CEUS與MRI在評估胃癌T分期方面具有較高的一致性，且二者在對病灶大小進(jìn)行評估方面亦具有較高的一致性(ICC均大于0.8)。

與常規(guī)超聲檢查易受氣體等因素影響相比，胃充盈檢查聯(lián)合胃CEUS檢查時(shí)，造影劑在患者的胃腔充盈后形成均勻的回聲，可與胃癌患者的胃壁及周圍組織間形成明顯的對比。同時(shí)進(jìn)行胃CEUS檢查可有效提高常規(guī)超聲檢查的顯影效果，使胃壁的5層結(jié)構(gòu)清晰顯現(xiàn)，能夠?qū)δ[瘤的大小、浸潤情況、周圍組織侵犯情況進(jìn)行準(zhǔn)確評估，提高微小病灶的檢出率，還能根據(jù)胃壁層次破壞情況準(zhǔn)確進(jìn)行T分期診斷[13]。相關(guān)研究表明[15]胃超聲造影對胃癌患者術(shù)前TNM分期具有較高的診斷價(jià)值，尤其對T4、N0、M0及M1分期的診斷，具有較高準(zhǔn)確率。

此外，本文應(yīng)用兩種不同的檢查方法對胃癌患者的病灶大小進(jìn)行檢測，分別對其左右徑、縱軸徑及前后徑進(jìn)行測量，結(jié)果表明CEUS與MRI在病灶大小(左右徑、縱軸徑及前后徑)的測量方面具有較高的一致性，且平均差值間相比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

上述結(jié)果表明，胃CEUS檢查能有效對胃癌進(jìn)行分期，從而有利于制定治療方案；還可對病灶的全貌進(jìn)行展示，準(zhǔn)確測量病灶的大小，更清晰顯示胃癌的病變情況及胃壁結(jié)構(gòu)，提高病灶的檢出率及分辨率；同時(shí)還能對胃周圍毗鄰組織及臟器進(jìn)行清晰顯示，尤其對后腹膜淋巴結(jié)、胃周組織、胰腺以及腹膜后血管具有較高的靈敏度，有助于胃癌患者評估胃癌對周圍組織的侵襲情況[16]。有研究表明[17]CEUS在診斷胃癌方面，其診斷準(zhǔn)確率較高，與胃鏡相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，CEUS在評估胃癌T分期、病灶大小及其對周圍組織的侵襲情況方面，與MRI檢查具有高度一致性，值得臨床推廣應(yīng)用。