孫秋原，李 驥，牛亞峰

(1. 樂亭縣醫(yī)院 核磁室，河北 唐山 063600； 2. 唐山市人民醫(yī)院 核磁室，河北 唐山 063001)

膝關(guān)節(jié)由股骨內(nèi)外側(cè)踝、脛骨內(nèi)外側(cè)踝、髕骨所組成，為人體中最大的、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，發(fā)生于此的骨折被稱之為膝關(guān)節(jié)骨折[1]。該骨折的成因與外界暴力存在著密切的關(guān)聯(lián)性，而外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折則是其中較為特殊的骨折類型，多數(shù)情況下難以通過體格檢查和X線片準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)，容易延誤治療，給患者術(shù)后功能康復(fù)帶來嚴(yán)重不利[2]。隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，多層螺旋CT以及核磁共振成像的分辨率及清晰度隨之提高，特別是核磁共振成像軟組織分辨率更佳，因此，將其應(yīng)用于外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折的診斷中已成為該領(lǐng)域熱門議題之一[3]。本研究將分析外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折的核磁共振成像表現(xiàn)及其診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月～2018年12月收治的55例外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折患者作為研究對象，其中男42例、女13例，年齡24歲～56歲，平均年齡(36.36±1.42)歲；骨折至手術(shù)時間1.5 h～10 h，平均骨折至手術(shù)時間(5.37±0.33)h；致傷原因：交通事故45例、高空墜落7例、其他3例；患側(cè)：左膝27例、右膝28例；韌帶損傷：前交叉韌帶損傷28例、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷16例、后交叉韌帶損傷7例、外側(cè)副韌帶損傷4例；半月板損傷：外側(cè)半月板損傷31例、內(nèi)側(cè)半月板損傷24例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)X線檢查結(jié)果陰性者；(2)臨床資料完整，無缺失項者；(3)具有明確的外傷史且伴有不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)閉合性膝關(guān)節(jié)骨折者；(2)未簽署知情同意書。

1.2 方法

在征得所有外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折患者或其家屬知情同意下，分別實施核磁共振成像檢查以及多層螺旋CT檢查，具體如下：(1)核磁共振成像檢查。采用德國西門子(SIEMENS)公司生產(chǎn)的ESSENZA 1.5T超導(dǎo)磁共振儀，利用膝關(guān)節(jié)表面線圈對膝關(guān)節(jié)部位進(jìn)行掃查，具體參數(shù)設(shè)定為：快速自旋回波序列時T1加權(quán)像(T1 weighted image，T1WI)重復(fù)時間450 ms、回波時間15 ms；T2加權(quán)像(T2 weighted image，T2WI)重復(fù)時間3500 ms、回波時間90 ms[4]。質(zhì)子加權(quán)預(yù)飽和脂肪抑制序列時重復(fù)時間3000 ms、回波時間35 ms[5]。對患者的膝關(guān)節(jié)實施橫斷位、內(nèi)傾10°～15°斜矢狀位、冠狀位掃描，層厚和層距均為5 mm、矩陣512×512[6]。(2)多層螺旋CT檢查。采用德國西門子公司生產(chǎn)的SOMATOM Spirit多層螺旋CT機(jī)，協(xié)助患者仰臥于掃描床上，設(shè)定參數(shù)為：管電壓120 kV、管電流110 mA、層厚以及層距均為5 mm，對整個膝關(guān)節(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確探查，利用容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)、多平面重建(multi planner reformation，MPR)等方法對獲得的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行分析，選取清晰度最高的影像。(3)分析。將得到的影像由我院2名具有豐富診斷經(jīng)驗的醫(yī)師共同對影像資料進(jìn)行分析，結(jié)合其體格檢查等相關(guān)資料出具診斷報告。在意見不一致時再次選取不同影像進(jìn)行分析以獲取統(tǒng)一的診斷意見。

1.3 觀察指標(biāo)

取符合率、敏感度、特異度作為兩種影像學(xué)檢查手段診斷價值的評價指標(biāo)，其中符合率以手術(shù)結(jié)果為參照，包括隱性骨皮質(zhì)下骨折符合率、骨皮質(zhì)骨折符合率、骨軟骨骨折符合率。

敏感度(%)=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%，特異度(%)=真陰性(真陰性+假陽性)×100%，準(zhǔn)確度(%)=(真陽性+真陰性)/(真陽性+真陰性+假陽性+假陰性)×100%[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究中所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用率(%)表示，以χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種影像學(xué)檢查手段符合率對比

手術(shù)結(jié)果證實，55例外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折患者中隱性骨皮質(zhì)下骨折34例、骨皮質(zhì)骨折14例、骨軟骨骨折7例，核磁共振成像符合率高于多層螺旋CT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，數(shù)據(jù)見表1。

2.2 兩種影像學(xué)檢查手段敏感度、特異度、準(zhǔn)確度對比

兩種影像學(xué)檢查手段敏感度、特異度、準(zhǔn)確度相比較，核磁共振成像高于多層螺旋CT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折核磁共振成像表現(xiàn)

隱性骨皮質(zhì)下骨折存在大范圍的地圖樣、網(wǎng)格狀或線狀信號區(qū)，邊界模糊但骨關(guān)節(jié)面完整；骨皮質(zhì)骨折呈低信號帶中斷，與骨髓高信號存在強(qiáng)烈對比；骨軟骨骨折呈多層次或者是連續(xù)性中斷，骨性關(guān)節(jié)面存在明顯的塌陷情形。

表1 兩種影像學(xué)檢查手段符合率對比[n(%)]

表2 兩種影像學(xué)檢查手段敏感度、特異度對比(%)

3 討論

3.1 外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折研究現(xiàn)狀

膝關(guān)節(jié)是人體中重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，在正常直立以及行走過程中往往會承擔(dān)極大的負(fù)荷[8]，加之關(guān)節(jié)端的松質(zhì)骨脆性高，一旦遇到外界暴力作用時極其容易發(fā)生骨折。膝關(guān)節(jié)隱性骨折是指發(fā)生于骨小梁至軟骨下的骨折類型，絕大多數(shù)患者在骨折發(fā)生后將會波及到關(guān)節(jié)軟骨，在臨床中以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限為主要癥狀表現(xiàn)[9]。然而，膝關(guān)節(jié)隱性骨折的種種表現(xiàn)并不具有特異性，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體格檢查以及常規(guī)X線檢查時難以確診，容易被醫(yī)務(wù)人員所忽視。盡管當(dāng)前數(shù)字X線攝影術(shù)取得了長足的進(jìn)步，但是在該骨折診斷中仍然收效甚微。之所以出現(xiàn)此種情況，原因在于外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折部位普遍較為隱匿，與周圍組織的密度并無顯著的差異性，加之合并的半月板以及韌帶損傷又會帶來較大的干擾，醫(yī)務(wù)人員難以通過獲得的影像察覺膝關(guān)節(jié)存在的細(xì)微骨折[10]。漏診后患者在從事大運(yùn)動量活動時會不斷加重隱性骨折部位負(fù)荷，使得骨折端發(fā)生不同程度的磨損，引發(fā)不可逆性后遺癥并影響膝關(guān)節(jié)功能。近年來，外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年升高態(tài)勢，但卻并未引起臨床的足夠重視與關(guān)注，故圍繞此方面內(nèi)容展開深入研究與分析仍然具有重要意義。

3.2 核磁共振成像在外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折診斷中的應(yīng)用價值

目前，臨床中常用的影像學(xué)檢查手段包括X線、核磁共振成像和多層螺旋CT，其中X線以操作便捷、經(jīng)濟(jì)性好等特點受到患者青睞及臨床的廣泛使用。但臨床發(fā)現(xiàn)，外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折診斷中X線并不能夠取得理想的效果，無論是敏感度還是特異度均處于較低水平，由此導(dǎo)致誤診漏診的發(fā)生，不僅影響患者的早期治療，還會進(jìn)一步加劇當(dāng)前緊張的醫(yī)患對立情況。多層螺旋CT是在原有的單螺旋、雙螺旋基礎(chǔ)上衍生出來的一種全新檢查手段，使電子計算機(jī)斷層掃描技術(shù)邁上了更高的臺階。在實際應(yīng)用中多層螺旋CT借助錐形X線束、多排探測器可以在一周掃描中獲得更多層的影像資料，加之其為快速容積掃描，在較短的時間內(nèi)即可以獲取大量的數(shù)據(jù)信息，三維重建后有效地避免了梯狀偽影帶來的不良影響與干擾，形成的圖像更接近于立體解剖圖像，在微小的病變以及黏膜病變中能夠取得理想的效果，檢出率隨之提高[11]。然而，外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折的特點在于骨折微乎其微，骨折線多細(xì)小,且絕大多數(shù)與多層螺旋CT掃描方向相平行，軸位掃描在此方面的診斷意義相對較低。核磁共振成像是一種借助磁共振現(xiàn)象產(chǎn)生的信號并利用圖像重建技術(shù)收集獲得數(shù)據(jù)信息以重建圖像的成像技術(shù)，隨著臨床的應(yīng)用，該檢查手段能夠發(fā)現(xiàn)某些電子計算機(jī)斷層掃描所無法發(fā)現(xiàn)的病變，被譽(yù)為醫(yī)學(xué)影像領(lǐng)域的重大進(jìn)展[12]。外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折恰恰屬于多層螺旋CT診斷效果不佳的病變類型，所以將核磁共振成像應(yīng)用于該骨折的診斷中是臨床診療工作前行的必然方向。

陶文生等[13]將選取的60例骨折患者隨機(jī)均分為兩組各30例，對照組采用多層螺旋CT檢查，而觀察組采取核磁共振成像檢查，以手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果為參照，對兩種影像學(xué)檢查診斷膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的效果進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)核磁共振成像的靈敏度及特異度均高于多層螺旋CT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，據(jù)此得出了核磁共振成像在膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折診斷中能夠取得理想效果，值得推廣使用的論斷。本次研究中55例外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折經(jīng)手術(shù)結(jié)果證實隱性骨皮質(zhì)下骨折34例、骨皮質(zhì)骨折14例、骨軟骨骨折7例，核磁共振成像符合率均較多層螺旋CT更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩種影像學(xué)檢查手段敏感度、特異度、準(zhǔn)確度相比較，核磁共振成像高于多層螺旋CT，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與已有研究成果所得結(jié)論一致，但與之不同的是，本研究選取的觀察指標(biāo)更加多樣，更具說服力。此外，本研究還對外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折核磁共振成像表現(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)，指出隱性骨皮質(zhì)下骨折存在大范圍的地圖樣、網(wǎng)格狀或線狀信號區(qū)，邊界模糊但骨關(guān)節(jié)面完整；骨皮質(zhì)骨折呈低信號帶中斷，與骨髓高信號存在強(qiáng)烈對比；骨軟骨骨折呈多層次或者是連續(xù)性的中斷。結(jié)合以上研究結(jié)果可知，在外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折診斷中，核磁共振成像取得的效果無疑優(yōu)于多層螺旋CT，不失為一種優(yōu)選影像學(xué)檢查手段，值得在今后臨床診斷工作中加以推廣使用。之所以得出該論斷，原因在于核磁共振成像能夠進(jìn)行快速自旋回波序列、質(zhì)子加權(quán)預(yù)飽和脂肪抑制序列等多序列掃描，橫斷位、斜矢狀位、冠狀位等成像最大程度上降低了骨性偽影帶來的不良影響，并且具有極高的軟組織分辨率，因此，相比多層螺旋CT，可更早、更有效地發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)存在的細(xì)微骨折[14]。

3.3 研究不足及展望

盡管本研究證實了在外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折診斷中核磁共振成像所具有的應(yīng)用價值，但采用的回顧性分析法卻存在著以下缺點：(1)容易受到選擇偏倚和回憶偏倚帶來的不良影響；(2)資料信息有限；(3)無法直接分析相對危險度。因此，仍有待于今后大樣本的隨機(jī)對照試驗予以驗證。

鑒于外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折會給患者的膝關(guān)節(jié)功能帶來不利影響，所以在未來的診斷工作中就需要做好以下幾方面的工作：首先，提高責(zé)任意識，在日常工作中做好基本功訓(xùn)練，認(rèn)真查體并多查多問，熟練掌握外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折的核磁共振成像表現(xiàn)及特點，以便于能夠及時發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確診斷；其次，科學(xué)分析創(chuàng)傷機(jī)理并評估外界暴力大小、膝關(guān)節(jié)受力強(qiáng)弱，以做好重點篩查；第三，靈活運(yùn)用核磁共振成像的常規(guī)自旋回波序列、快速自旋回波序列、質(zhì)子加權(quán)預(yù)飽和脂肪抑制序列等，以獲得更多參數(shù)信息，為臨床診斷提供更為科學(xué)的依據(jù)。

綜上所述，外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折核磁共振成像表現(xiàn)具有多樣性特點，仔細(xì)分析不難鑒別，可作為優(yōu)選診斷手段推廣使用。