持續(xù)性姿勢(shì)-知覺(jué)性頭暈（persistent posturalperception dizziness，PPPD）是臨床常見(jiàn)的慢性頭暈形式。其診斷經(jīng)歷了從恐懼性姿勢(shì)性眩暈、慢性主觀性頭暈到PPPD的過(guò)程。它與精神心理科、神經(jīng)科及耳鼻喉科等均有關(guān)聯(lián)，伴有持續(xù)頭暈或主觀不穩(wěn)感，且在直立姿勢(shì)、主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及復(fù)雜視覺(jué)環(huán)境的刺激下加重[1]。在普通人中常見(jiàn)[2]，但飛行人員不常見(jiàn)，由于其危害飛行人員身心健康和飛行安全，應(yīng)引起重視。

1 病例資料

男，35歲，運(yùn)-8飛行員，總飛行時(shí)間4 000 h。反復(fù)頭暈不適2年余。患者2016年無(wú)明顯誘因突然發(fā)作眩暈，與翻身、躺下起來(lái)等體位改變有關(guān)，伴惡心，持續(xù)10余秒，無(wú)發(fā)熱，無(wú)耳鳴、耳脹、聽(tīng)力下降，無(wú)意識(shí)喪失、肢體抽搐，無(wú)心慌、胸悶等，未引起重視，繼續(xù)參加飛行，以后6個(gè)月內(nèi)間斷類似發(fā)作5次左右。后頭暈癥狀持續(xù)存在，訴臥床時(shí)癥狀較輕，站立、走動(dòng)、開(kāi)車以及到復(fù)雜視覺(jué)環(huán)境時(shí)（如大型超市）癥狀明顯加重。2018年5月就診于空軍特色醫(yī)學(xué)中心，患者除有明顯的焦慮表現(xiàn)外，其他查體未見(jiàn)明顯異常。既往體健。輔助檢查：顱腦磁共振未見(jiàn)明顯異常，前庭功能未見(jiàn)異常，純音測(cè)聽(tīng)正常。眩暈殘障程度評(píng)定量表（DHI）：總分：80，P：24，E：30，F(xiàn)：26；醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）：總分：17，HADS-焦慮：11，HADS-抑郁：6。健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）：PF 75，RP 0，BP 74，GH 40，VT 65，SF 87.5，RE 0。診斷為PPPD，給予艾司西酞普蘭片5 mg/d+認(rèn)知-行為療法（cognitive-behavioral therapy，CBT）-及生物反饋治療技術(shù)（biofeedback，Bio）及前庭康復(fù)訓(xùn)練（vestibular rehabilitation，VR），本例患者CBT-Bio+VR訓(xùn)練方法參考文獻(xiàn)2，結(jié)論暫時(shí)飛行不合格，囑根據(jù)自身適應(yīng)情況逐漸將藥量增至10 mg/d，并堅(jiān)持做前庭康復(fù)訓(xùn)練。2019年2月返院復(fù)查，癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，狀態(tài)良好，DHI下降到12，HADS下降到5，結(jié)論：飛行合格（限雙座）。2019年7月再次返院復(fù)查，訴已無(wú)頭暈癥狀發(fā)作，已停用艾司西酞普蘭片3個(gè)月余，結(jié)論：飛行合格。

2 討論

2.1 PPPD的診斷與本例飛行人員特點(diǎn) 雖然焦慮與軀體形式頭暈相關(guān)，且90%PPPD患者都有焦慮，但PPPD的核心診斷并不包括焦慮，對(duì)于慢性頭暈的患者，要首先判斷是否患有神經(jīng)、耳科、其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，然后測(cè)評(píng)是否有焦慮。主要是為了避免忽略同時(shí)存在的神經(jīng)、耳科等疾病。2017年Barany協(xié)會(huì)共識(shí)發(fā)布了最新的PPPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]包括以下幾個(gè)方面：①持續(xù)（＞3個(gè)月）非眩暈的感覺(jué)，出現(xiàn)頭暈、不穩(wěn)定或非旋轉(zhuǎn)性眩暈的癥狀：癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，但可能在嚴(yán)重程度上減弱；癥狀不必持續(xù)一整天。②持續(xù)的癥狀無(wú)特定的刺激，但有3個(gè)加重因素：直立的姿態(tài)、不考慮方向、位置的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、接觸移動(dòng)的視覺(jué)刺激或復(fù)雜的視覺(jué)模式。③這種障礙是由導(dǎo)致眩暈、不穩(wěn)定、頭暈或平衡的問(wèn)題引起的，包括急性、發(fā)作性或慢性前庭綜合征或其他疾?。òㄐ睦砑膊。寒?dāng)原發(fā)疾病是一種急性或發(fā)作性的癥狀時(shí)，癥狀隨著其化解表現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)一類型，但最初可為間歇性，然后合并成一個(gè)持續(xù)性的過(guò)程；當(dāng)原發(fā)疾病是一種慢性癥狀時(shí)，其癥狀可能在一開(kāi)始就緩慢發(fā)展，并逐漸加重。④癥狀引起顯著壓力或功能損害。⑤其他疾病不能更好地解釋癥狀。本例患者作為飛行員，職業(yè)責(zé)任大、難度大、風(fēng)險(xiǎn)大，承受較大心理壓力，易產(chǎn)生焦慮，可表現(xiàn)為慢性頭暈等軀體癥狀，所以診斷時(shí)要有準(zhǔn)確的判斷力?；颊哂屑毙匝灠l(fā)作病史，據(jù)癥狀可推測(cè)是良性陣發(fā)性位置性眩暈（又稱耳石癥），后出現(xiàn)持續(xù)性頭暈，于站立、行走及復(fù)雜視覺(jué)環(huán)境中明顯，躺下時(shí)好轉(zhuǎn)，患者除有明顯焦慮外，其他查體未見(jiàn)明顯異常。無(wú)明確導(dǎo)致頭暈的治療或藥物。輔助檢查：顱腦磁共振檢查未見(jiàn)異常，前庭功能檢查正常，純音測(cè)聽(tīng)正常。符合PPPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 PPPD的治療與飛行人員治療特殊性 PPPD的治療當(dāng)前采用“三管齊下”的治療方式，包括藥物治療、認(rèn)知行為-生物反饋及前庭康復(fù)訓(xùn)練[4]。藥物治療主要為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）、5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑[5]，應(yīng)警惕的是，最初服用SSRIs時(shí)，部分患者可能因癥狀加重自行停服藥物。應(yīng)告知患者，癥狀加重是暫時(shí)的。在開(kāi)始治療時(shí)，應(yīng)從小劑量服用，適應(yīng)后緩慢加量。對(duì)于飛行人員建議服用SSRI類藥物，該類藥物只作用于大腦特定區(qū)域受體，與以往抗焦慮抑郁藥比較，不良反應(yīng)較少，且隨患者生理上的適應(yīng)不良反應(yīng)會(huì)慢慢消退。另外，對(duì)澳大利亞民航飛行員和加拿大空軍飛行員心理疾病使用SSRI類藥物的研究，未發(fā)現(xiàn)其對(duì)運(yùn)動(dòng)、飛行安全產(chǎn)生不良影響，對(duì)飛行人員適用[6]。美國(guó)《空軍特許飛行指南》已指出，飛行人員在口服舍曲林、艾司西酞普蘭時(shí)在一定條件下可飛行[7-8]。本例患者口服艾司西酞普蘭效果顯著。

CBT-Bio及VR治療治療。CBT-Bio是心理行為干預(yù)治療。對(duì)于PPPD患者，要治療成功非常關(guān)鍵的第一步就是心理教育[9]。許多PPPD患者覺(jué)得，他們有的不是心理問(wèn)題，而是軀體問(wèn)題。因此要跟患者解釋為何精神疾病能導(dǎo)致和產(chǎn)生持續(xù)的軀體癥狀。試驗(yàn)證明，CBT-Bio可有效改善PPPD患者的頭暈、功能損害癥狀，且CBT-Bio結(jié)合藥物治療對(duì)PPPD有較好的效果[6]。VR是由相關(guān)人士制定的反復(fù)進(jìn)行的眼頭、頸、軀體的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模式。VR已被證明有助于多數(shù)頭暈患者的康復(fù)[10]。適于程度較輕的焦慮抑郁障礙、伴有慢性前庭功能缺陷、主訴不穩(wěn)感及害怕跌倒的患者[9]。VR是讓患者在控制條件下暴露于誘發(fā)性刺激，此方法對(duì)PPPD患者有益[11]。本例患者的CBT-Bio及VR治療方法參考文獻(xiàn)[2]，患者頭暈及焦慮癥狀顯著改善。

2.3 飛行人員PPPD診治鑒定經(jīng)驗(yàn) 目前國(guó)內(nèi)外鮮有關(guān)于飛行人員PPPD診治鑒定的報(bào)道，但關(guān)于飛行人員焦慮癥診治鑒定并不少見(jiàn)。Schulte等[12]報(bào)道了1例F-15C飛行員焦慮癥患者?；颊唢w行中突發(fā)頭暈、心率快，伴手心出汗及指尖發(fā)麻，此類情況只在惡劣天氣飛行時(shí)出現(xiàn)。經(jīng)追問(wèn)得知，患者曾在惡劣天氣飛行時(shí)出過(guò)特情，險(xiǎn)發(fā)生事故。予以模擬飛行環(huán)境中心理動(dòng)力學(xué)治療3～4個(gè)月+行為鍛練，效果顯著，恢復(fù)信心，F(xiàn)-15C合格。對(duì)于此類飛行人員精神類疾病，部分可只進(jìn)行非藥物干預(yù)，如模擬飛行環(huán)境中心理動(dòng)力學(xué)治療、心理咨詢及腦波治療等，同樣可取得良好效果而恢復(fù)飛行。劉紅巾等[13]報(bào)道了1例轟炸機(jī)領(lǐng)航員急性焦慮發(fā)作。該飛行員因“發(fā)作性胸悶、心悸2個(gè)月余”入院?；颊咄桓行貝灐⑿募?、雙手麻木，站立不穩(wěn)，癥狀慢慢加重。脈搏150次/min，躺下后癥狀加重，憋氣，全身不適，不能自主活動(dòng)。吸氧1 h后好轉(zhuǎn)。此后類似癥狀出現(xiàn)3次。追問(wèn)病史，訴入院前近3年來(lái)工作壓力加大，日常有低挫折耐受及絕對(duì)化傾向。查體未見(jiàn)異常。心臟相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯異常。診斷為急性焦慮發(fā)作。給予舍曲林、放松治療+腦電波整合治療6個(gè)月，患者自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)減量口服舍曲林，用藥穩(wěn)定1個(gè)月后，帶藥恢復(fù)飛行。

2.4 飛行人員相關(guān)醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)和指南與飛行人員PPPD患者診治鑒定建議

2.4.1 相關(guān)醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)和指南 我軍規(guī)定：焦慮癥、癔癥、強(qiáng)迫癥、恐怖癥、疑病癥、抑郁癥和反復(fù)治療無(wú)效的神經(jīng)衰弱不合格。抑郁焦慮樣反應(yīng)、強(qiáng)迫觀念、單純睡眠障礙經(jīng)治療后恢復(fù)正常合格。位置性、血管性或其他原因不明的前庭性眩暈治愈后癥狀消失，前庭功能及相關(guān)檢查無(wú)異常，地面觀察3～6個(gè)月未發(fā)作者飛行合格?！睹绹?guó)空軍醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)》[14]規(guī)定：反復(fù)發(fā)作的或慢性焦慮癥/抑郁癥、需要SSRI類藥物以外藥物或臨床實(shí)踐指南指定的一線用藥以外藥物治療的焦慮癥/抑郁癥飛行不合格?！犊哲娞卦S飛行指南》[7]規(guī)定：Ⅰ/ⅠA（飛行學(xué)員/領(lǐng)航學(xué)員）、未經(jīng)訓(xùn)練的Ⅱ（現(xiàn)役飛行人員，包括飛行員、領(lǐng)航員、電子戰(zhàn)人員、航醫(yī)、12SX特種作戰(zhàn)系統(tǒng)指揮官），Ⅲ（不定期參加飛行的非現(xiàn)役飛行人員）、空中交通控制人員（ATC）、地面控制人員（GBC）、導(dǎo)彈操作人員（MOD）等人員出現(xiàn)的誘發(fā)因素明確且不會(huì)重現(xiàn)的焦慮癥狀可能特許合格；經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的Ⅱ、Ⅲ、ATC、GBC和MOD，順利完成治療，癥狀全部消失并且停用精神類藥物至少6個(gè)月可以特許合格，必要時(shí)單一藥物（舍曲林、艾司西酞普蘭等）治療時(shí)可特許合格，即允許帶藥飛行。本例飛行員航空醫(yī)學(xué)鑒定：本例飛行員是多座的運(yùn)輸機(jī)飛行員，癥狀已徹底消失，且已停止藥物、心理治療并穩(wěn)定3個(gè)月余，參考《空軍特許飛行指南》[7]對(duì)其放飛。

2.4.2 診治建議 參考PPPD診治標(biāo)準(zhǔn)，總結(jié)本組病例診治經(jīng)驗(yàn)，并參考國(guó)外對(duì)這類疾病的病例分析，提出以下建議：①診斷：如果飛行人員有長(zhǎng)期非旋轉(zhuǎn)性頭暈，且無(wú)活動(dòng)性前庭功能障礙，對(duì)運(yùn)動(dòng)敏感且對(duì)復(fù)雜視覺(jué)不耐受，應(yīng)考慮PPPD的可能性。②治療：采取“三管齊下”的綜合療法——即藥物治療+生物反饋-行為認(rèn)知治療+前庭康復(fù)訓(xùn)練。藥物首選已被《空軍特許飛行指南》[7]推薦的對(duì)飛行員影響較小相對(duì)安全的SSRI類藥物，如舍曲林、艾司西酞普蘭。③預(yù)防：當(dāng)飛行人員有急性眩暈時(shí)要及時(shí)確診治療及前庭康復(fù)，盡早形成較為完全的代償機(jī)制，同時(shí)也要重視飛行人員的心理衛(wèi)生，定期為飛行人員進(jìn)行心理教育，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)診療，避免發(fā)展成PPPD。

2.4.3 鑒定建議 總原則是根據(jù)我軍現(xiàn)行飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)，并參照先進(jìn)國(guó)家的指令及指南，借鑒國(guó)際臨床航空醫(yī)學(xué)界“1%法則”[15]，依據(jù)患者病情的輕重、臨床表現(xiàn)、飛行機(jī)種、飛行職責(zé)、飛行經(jīng)驗(yàn)、工作需要及個(gè)人意向等實(shí)行個(gè)體化評(píng)定。具體建議如下：?jiǎn)巫鶛C(jī)飛行員，癥狀徹底消失，藥物、心理治療停止6個(gè)月后可以申請(qǐng)?zhí)卦S飛行。雙座、轟運(yùn)直及戰(zhàn)勤人員，癥狀徹底消失，藥物、心理治療停止3個(gè)月后可以申請(qǐng)?zhí)卦S飛行，如有必要，經(jīng)研究后可帶藥飛行。

綜上所述，飛行人員PPPD的診斷、防治及鑒定均有其專業(yè)的特殊性，需參考和借鑒最新普通醫(yī)學(xué)、航空醫(yī)學(xué)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合飛行人員具體情況進(jìn)行個(gè)體化診治和鑒定。