空軍特色醫(yī)學(xué)中心作為一所駐京軍隊(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院，近年來，按照軍委后保部合理用藥專項(xiàng)檢查、軍委重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域整肅治理專項(xiàng)活動(dòng)的有關(guān)要求，通過制定和落實(shí)一系列合理用藥管控措施，不但有效規(guī)范了臨床用藥行為，還較好滿足了患者用藥需求，藥占比、抗菌藥物預(yù)防使用率等指標(biāo)也持續(xù)向好發(fā)展。

1 背景介紹

北京市政府發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案〉的通知》中規(guī)定，到2017年底，公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）力爭降到30%左右。國內(nèi)學(xué)者研究得出以下結(jié)論，藥占比管制措施盡管有可能在短期內(nèi)抑制一下“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局，但對(duì)矯正過度醫(yī)療的激勵(lì)機(jī)制并降低醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度不起作用。因此，控費(fèi)政策“組合拳”中，藥占比管制具有過渡性質(zhì)[1]。2019年初，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，要使用合理用藥相關(guān)指標(biāo)取代單一使用藥占比考核，包括控制輔助用藥收入占比、加強(qiáng)抗菌藥物使用管理、保證基本藥物使用等。粗放的管理逐步變成精細(xì)化、高質(zhì)量的管理，更加突顯了每張?zhí)幏降暮侠硇院突颊哂盟幍馁|(zhì)量安全。國內(nèi)各大醫(yī)院在管控臨床合理用藥工作方面開展了積極有效的嘗試。西南醫(yī)院建立住院總藥師工作模式，鼓勵(lì)臨床藥師深入?yún)⑴c臨床藥物治療工作，還首創(chuàng)駕照式合理用藥管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)師合理用藥情況量化計(jì)分管理，不但有效規(guī)范了臨床用藥，而且切實(shí)減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。長海醫(yī)院通過構(gòu)建科室主任負(fù)責(zé)制的監(jiān)管體系，實(shí)施藥品用量異常預(yù)警制度等措施，促進(jìn)合理用藥水平提升[3]。

針對(duì)在軍委機(jī)關(guān)專項(xiàng)檢查中所暴露的問題，我院積極借鑒其他軍地醫(yī)院的先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，通過完善藥品目錄、制定剛性措施、明確管理流程、落實(shí)獎(jiǎng)懲機(jī)制，解決了不合理用藥的沉疴頑疾，也取得了明顯的管控成效。其中，與2017上半年相比，藥占比由40%左右降至最低30%左右，Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率由40%以上降至15%以下，藥品不良反應(yīng)上報(bào)率由0.32%提高至1%以上，不合格處方及醫(yī)囑數(shù)量也大幅減少。

2 管理方法及工作成效

針對(duì)合理用藥工作中存在的問題，醫(yī)院黨委高度重視，帶領(lǐng)機(jī)關(guān)及藥學(xué)部等職能科室深入分析研究，通過制定和落實(shí)加強(qiáng)合理用藥管控的一系列規(guī)定及措施，有效遏制了不合理用藥問題。

2.1 優(yōu)化基本藥品供應(yīng)目錄 一是邀請(qǐng)北京市軍地醫(yī)院的中醫(yī)專家來院座談，為基本藥品目錄“診斷把脈”，精簡目錄中的中成藥品規(guī)。二是通過統(tǒng)計(jì)藥品流量和征求臨床意見，合理剔除多余品規(guī)，杜絕藥品“一品多規(guī)”，同時(shí)積極引進(jìn)一批納入北京市醫(yī)保報(bào)銷范圍的新藥，滿足臨床診療急需。三是重新梳理門診、急診及住院藥品目錄，建立落實(shí)藥庫分級(jí)盤點(diǎn)制度，做到賬賬核對(duì)，盤盈盤虧到位，徹底厘清了藥品管理“脈絡(luò)”。目前，我院基本藥品目錄品規(guī)數(shù)符合國家規(guī)定的1 500種以內(nèi)，藥庫盤點(diǎn)賬物相符率達(dá)到95%以上。

2.2 制定管控措施“組合拳” 一是借鑒駕照式合理用藥管理理念，制定《規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)及加強(qiáng)合理用藥管理的十條剛性措施》，將處方點(diǎn)評(píng)中的問題處方按照不規(guī)范、不適宜、超常等三類進(jìn)行缺陷分類，同時(shí)明確了針對(duì)科室及醫(yī)師個(gè)人的處罰標(biāo)準(zhǔn)，并將科室不合理用藥情況與科室主任任期考評(píng)掛鉤，還明確了三級(jí)審藥機(jī)制及處方醫(yī)師申訴流程。二是進(jìn)一步修訂完善了《抗菌藥物合理使用指導(dǎo)原則》，成立了由呼吸、感染、重癥、血液、臨床藥學(xué)等專家組成的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)專家組，開展院內(nèi)特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診，并對(duì)問題處方相關(guān)責(zé)任醫(yī)師提出的申訴請(qǐng)求進(jìn)行綜合評(píng)議，還明確了碳青霉烯類藥物及替加環(huán)素使用上報(bào)審批流程。三是強(qiáng)化重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控，根據(jù)輔助藥品實(shí)際使用情況，參考國家和軍隊(duì)公布的重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，建立醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，通過限采、限供等手段加強(qiáng)管控。四是建立超說明書用藥備案制度以滿足專家經(jīng)驗(yàn)用藥的需求，由申請(qǐng)科室提供最新的醫(yī)學(xué)指南和專家共識(shí)，在臨床藥師基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上審核后，在藥事會(huì)上經(jīng)全體委員討論審議后備案執(zhí)行。

2.3 開展處方點(diǎn)評(píng)閉環(huán)管理 一是建立“藥師點(diǎn)評(píng)-申訴確認(rèn)-講評(píng)公示”的閉環(huán)管理流程。藥學(xué)部組織臨床藥師按照不低于“剛性措施”明確的標(biāo)準(zhǔn)完成處方點(diǎn)評(píng)；將問題處方通報(bào)臨床科室確認(rèn)，如有疑義啟動(dòng)申訴流程；最后組織醫(yī)師藥師見面討論會(huì)、周例會(huì)對(duì)問題處方進(jìn)行講評(píng)公示。二是嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。醫(yī)療職能部門負(fù)責(zé)記錄不合理用藥檔案，對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行談話告誡，暫停處方權(quán)，按規(guī)定扣罰質(zhì)量分；政治部門負(fù)責(zé)與考評(píng)晉升掛鉤，落實(shí)取消評(píng)先評(píng)優(yōu)，實(shí)施黨紀(jì)或行政處分，干部退役或聘用制人員解聘等。三是壓實(shí)科室主任主要管理責(zé)任。院長和科室主任簽訂合理用藥責(zé)任狀，充分發(fā)揮科室主任在質(zhì)控小組中作用，督導(dǎo)科室成員加強(qiáng)臨床合理用藥宣教學(xué)習(xí)，落實(shí)合理用藥指導(dǎo)監(jiān)管職責(zé)。

3 存在問題及原因分析

結(jié)合全軍合理用藥專項(xiàng)檢查中專家的反饋意見，通過分析醫(yī)院藥品管理的實(shí)際情況，主要梳理出以下4個(gè)方面的問題，分別是管控抗菌藥物缺乏有力措施，不經(jīng)辨病辯證濫用中成藥，大劑量、長療程、多種聯(lián)用輔助用藥，臨時(shí)采購藥品頻次偏多等。上述問題不僅是不少科室的共性問題，同時(shí)也是醫(yī)療管理的難點(diǎn)問題。對(duì)其中深層次原因進(jìn)行剖析，主要有以下3個(gè)方面。

3.1 基本藥品目錄不完善 我院2017上半年藥品基本供應(yīng)目錄共計(jì)1 640品規(guī)（含中成藥384品規(guī)），超過等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中成藥不超過300品規(guī)的規(guī)定，個(gè)別藥品還存在“一品雙規(guī)”。因中成藥占比大，不但影響引進(jìn)一些療效確切、臨床急需的新藥，還造成臨時(shí)采購頻次偏多的問題。

3.2 臨床用藥行為不規(guī)范 在中央軍委組織的專項(xiàng)檢查中暴露出一些典型的不合理用藥問題，在各科室中具有一定代表性，其中包括超劑量、超療程、無明確指征使用抗菌藥物，特別是Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率偏高；中藥注射劑使用存在禁忌證用藥、超頻次用藥、聯(lián)合用藥不當(dāng)、連續(xù)用藥不適宜等問題；此外，還存在重點(diǎn)監(jiān)控品種使用不當(dāng)問題。發(fā)生以上問題的原因是多方面的，既有醫(yī)生用藥習(xí)慣不當(dāng)，或者極個(gè)別人違規(guī)開具“大處方”，也有職能科室監(jiān)管不嚴(yán)，以及合理用藥培訓(xùn)考核不夠深入扎實(shí)。

3.3 制度規(guī)定落實(shí)不嚴(yán)格 臨床藥師數(shù)量長期不足，無力開展全處方前置審核，也無法調(diào)配人員外出參加專項(xiàng)培訓(xùn)。同時(shí)，還缺乏先進(jìn)的信息化手段對(duì)住院抗菌藥物使用施行分級(jí)管理。對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題處置、管理力度及方法也不夠科學(xué)，處罰力度偏軟。

4 下一步改進(jìn)措施

合理用藥事關(guān)患者用藥的質(zhì)量安全，是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。黨的十九大報(bào)告提出，我國從高速發(fā)展進(jìn)入到高質(zhì)量發(fā)展階段，因此國家對(duì)公立醫(yī)院的管理日趨科學(xué)化、精細(xì)化、人性化。國內(nèi)學(xué)者研究表明，藥占比下降與醫(yī)療費(fèi)用上漲之間并沒有相關(guān)性，而藥占比下降與檢查費(fèi)增多和分解診療的增加存在著相關(guān)性[4]。筆者認(rèn)為，藥占比管控的政策確實(shí)對(duì)控制藥費(fèi)上漲趨勢，以及遏制臨床不合理用藥亂象起到積極作用，也為醫(yī)院管理者提出了合理用藥管控的明確目標(biāo)。如果臨床科室真正杜絕了不合理用藥情況，藥占比自然而然會(huì)降低，藥占比可以作為科室工作管理的直觀指標(biāo)。當(dāng)然，實(shí)現(xiàn)合理用藥需要醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員及患者的共同努力，醫(yī)院如何持續(xù)深化合理用藥管理還有很長的路要走。

4.1 要加強(qiáng)信息化建設(shè) 有文獻(xiàn)報(bào)道，北京朝陽醫(yī)院采用軟件和藥師相結(jié)合的兩級(jí)審方模式，實(shí)現(xiàn)了全處方的前置審核。不但降低了不合格處方率，同時(shí)提高了患者滿意率[5]。因此，要為臨床藥師開展合理用藥工作提供信息化手段，將精力重點(diǎn)放在指導(dǎo)臨床用藥及合理用藥咨詢等方面，真正發(fā)揮臨床藥師的作用。要加快門診和住院信息系統(tǒng)升級(jí)改造，通過信息化手段實(shí)現(xiàn)藥物分級(jí)分類自動(dòng)管理、處方前置審核等，盡量減少人為差錯(cuò)。

4.2 要重視抗菌藥物管理 抗菌藥物管理是醫(yī)院合理用藥監(jiān)管的重中之重。國家從2012年開始大力整治抗菌藥物不合理使用，在地方醫(yī)院成效顯著。但是我院仍存在抗菌藥物選用過程中，藥敏送檢率低的“頑疾”，必須持續(xù)強(qiáng)化抗菌藥物分級(jí)管理制度執(zhí)行力度。

4.3 要細(xì)化各類藥品管理 應(yīng)當(dāng)按照上級(jí)規(guī)定開展中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)工作，成立由中醫(yī)學(xué)、中藥學(xué)、醫(yī)療和醫(yī)療保險(xiǎn)管理等專家組成的中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)組織，還要對(duì)中成藥臨床應(yīng)用進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測、超常預(yù)警、分類排序和重點(diǎn)監(jiān)管，并由醫(yī)療管理部門組織對(duì)西醫(yī)師進(jìn)行中成藥培訓(xùn)考核授權(quán)。

4.4 要開展全流程管控 近年醫(yī)院門診次均藥費(fèi)增長較快，與醫(yī)改的目標(biāo)不符，應(yīng)從全流程各個(gè)環(huán)節(jié)加以控制。加強(qiáng)就診實(shí)名制管理，逐步減少“一人持卡，全家吃藥”的情況，還要通過加強(qiáng)門診病歷書寫，監(jiān)管“點(diǎn)名吃藥”“按藥診斷”的不合理情況，切實(shí)提高醫(yī)院藥品保障效益，降低藥費(fèi)成本支出。