王方方 劉恩令 周玉秀

華北理工大學研究生學院 河北唐山 063000；①唐山市工人醫(yī)院

1 病例報告

患者，女，28歲，因“停經(jīng)38周，無腹痛，無見紅”于2017年10月16日入院?；颊咴蛳卵刻弁?周，行走困難2周于2017年在我院風濕免疫科住院。當時查人類白細胞抗原-B27(HLA-B27)陽性，紅細胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)升高，髖關(guān)節(jié)CT:符合強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)。予“益賽普”和“柳氮磺胺吡啶”治療，效果良好。準備懷孕，做孕前免疫方面檢查，化驗抗心磷脂抗體(ACA)陽性，后去北京協(xié)和醫(yī)院查ACA陽性，抗原(β2GP1)陽性，考慮“強直性脊柱炎”合并“抗磷脂抗體綜合征(Antiphospholipid antibody syndrome,APS)”。予硫酸羥氯喹200mg 2/日，“拜阿司匹林100mg 1/晚”，口服效果良好，定期北京協(xié)和醫(yī)院復查，訴病情平穩(wěn)。孕期規(guī)律產(chǎn)檢。查體：T36.5℃，P120次/分，R30次/分，BP122/80mmHg。產(chǎn)科情況：宮高32cm，腹圍106cm，未觸及宮縮，先露頭，左枕前，未入盆，胎心140次/分，陰道檢查：宮頸管未消，宮口未開。骨盆外測量：23cm～26cm～20cm～8.0cm。超聲示：宮內(nèi)孕頭位，臍帶繞頸1周。入院診斷G1P0宮內(nèi)孕38周 左枕前；強直性脊柱炎；抗磷脂抗體綜合征；臍帶繞頸。由于強直性脊柱炎是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要癥狀的疾病，女性在生產(chǎn)過程中會有骨盆擴張的過程，而骶髂關(guān)節(jié)部位的病理改變的強直患者，會影響擴張過程，進而影響生產(chǎn)過程。為控制強直性脊柱炎不發(fā)展，避免殘疾，保護關(guān)節(jié)脊柱，所以該患者有手術(shù)指征?？紤]到該患者已足月，入院后即對患者在腰麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見羊水色清，量中等，以頭位娩出1外觀無畸形男嬰，即刻Apgar評10分，生后1分鐘評10分，5分鐘評10分，體質(zhì)量2930g，未見臍帶繞頸。胎盤胎膜娩出完整，雙側(cè)附件未見異常。術(shù)程順利，術(shù)中出血不多，約150mL。血壓平穩(wěn)，術(shù)后血壓120/70mmHg。術(shù)后腹部切口定期換藥，3天復查血常規(guī)：HCG：96g/L。補充診斷：失血性貧血。給予生血寶合劑口服補血治療?；颊咝g(shù)后第5天無不適主訴，腹部切口未拆線簽字后批出院。囑患者出院后加強營養(yǎng)，多食富含營養(yǎng)食物，產(chǎn)后42天復查乳房及全身系統(tǒng)恢復情況，休難產(chǎn)假，避孕3年，產(chǎn)褥期禁同床，術(shù)后8～10天腹部切口拆線，定期風濕免疫科就診。

2 討論

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)、抗磷脂抗體綜合征(Antiphospholipid antibody syndrome,APS)均是自身免疫性疾病。強直性脊柱炎是一種主要累及骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點的系統(tǒng)性炎性疾病，多數(shù)表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，嚴重時可同時并發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)[1]，可侵犯全身多個系統(tǒng)，并發(fā)多種疾病。最主要累及的臟器為心臟，以主動脈病變較為常見。約1%可有不同程度的主動脈關(guān)閉不全，約8%可發(fā)生心臟傳導阻滯。由于妊娠期婦女在孕32～34周時心臟負荷最重，并發(fā)AS對于其心臟有很大影響。AS的診斷現(xiàn)在仍沿用1984年修訂的AS紐約標準[2]進行診斷：①持續(xù)3個月腰下部及背部的疼痛，休息后不減輕；②腰椎向前、后和側(cè)屈方向活動受限；③胸廓擴展范圍縮小；④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級。如患者具標準④并分別附加標準②～③中的任何一條，可以確診為AS。目前AS公認的發(fā)病機制與HLA-B27密切相關(guān)。但是，HLA -B27陽性也可見于正常人群。如果患者符合AS的臨床與影像學檢查，也可確診為AS[3]。該患者腰部疼痛，行走困難，并且查HLA-B27陽性，ESR、CRP升高，髖關(guān)節(jié)CT:符合強直性脊柱炎，符合AS的臨床與影像學檢查，所以該患者可診斷為AS。

AS與妊娠之間的相互影響：AS的發(fā)病率男性明顯高于女性(男女比例為5：1)，這種差異與性染色體在男女之間的差異密切相關(guān)。但是我國AS的女性患者明顯高于世界水平。對于妊娠期婦女來說，AS對于妊娠結(jié)局來說并無較大影響，但是治療AS的藥物對于胎兒有較大影響[4]。治療AS的藥物大部分是柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤，這兩種藥物都可導致胎兒畸形。所以，臨床建議在孕前應(yīng)停服此類藥物。同時，有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，AS患者在產(chǎn)后6～12周時病情有所加重，加大劑量服用藥物對于產(chǎn)后AS患者來說至關(guān)重要。

抗磷脂抗體綜合癥的臨床種類繁多，包括：復發(fā)性流產(chǎn)、子癇和先兆子癇、胎兒宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、死胎過早產(chǎn)等。當AS合并APS時，死胎的發(fā)生率明顯升高。APS 的診斷：APS的診斷要求至少滿足一個特征性臨床表現(xiàn)或至少一種抗體持續(xù)陽性。APS的典型臨床表現(xiàn)為：①≥1次形態(tài)正常的胚胎死亡。②≥1次形態(tài)正常的胎兒因為子癇或重度子癇在妊娠34周之前早產(chǎn)。③在母體結(jié)構(gòu)，激素水平，染色體都無異常的情況下，發(fā)生≥3次不明原因流產(chǎn)。該患者查ACA陽性，β2GP1陽性，符合APS的診斷。APS與妊娠之前的相互影響：抗心磷脂抗體和復發(fā)性流產(chǎn)、死胎之間有著千絲萬縷的聯(lián)系，同時，抗心磷脂抗體與不孕也關(guān)系密切。22%的不孕婦女中抗磷脂抗體陽性[8]。對于APS的治療，一般推薦聯(lián)合應(yīng)用肝素及低劑量阿司匹林[9]。另外，目前有一種新的治療方案為靜脈注射免疫球蛋白，但效果并不明確。[10]

綜上所述：本例患者為妊娠合并AS、APS，停經(jīng)38周，無腹痛，未見紅。并且該患者沒有不良妊娠史，通過定期產(chǎn)檢:患者孕28周前每4周產(chǎn)檢1次，28～37周每2周產(chǎn)檢1次，37周后每1周產(chǎn)檢1次，并且與風濕免疫科聯(lián)合治療，患者病情控制良好，胎兒發(fā)育一切正常。由此可見，妊娠合并AS、APS的婦女，只要及時得到明確診斷及積極的治療，生育能力與健康孕婦無異，并且可以有良好的妊娠結(jié)局。