王 爽 楊佳碩 肖亞萍 張愛(ài)麗 張 旭 李金源

華北理工大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 河北唐山 063210

富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin, PRF)是由Choukroun等于2000年在法國(guó)首次研制發(fā)現(xiàn)。PRF是一種具有獨(dú)特構(gòu)型的生物材料，具有密集的纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)，其中包含白細(xì)胞、細(xì)胞因子和各種生長(zhǎng)因子。PRF具有增強(qiáng)干細(xì)胞增殖、遷移和分化的作用，可以促進(jìn)軟硬組織的再生修復(fù)。和傳統(tǒng)血小板濃縮制品相比，PRF取材方便，制備方法簡(jiǎn)單，成本較低。PRF憑借其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)被越來(lái)越多地應(yīng)用于口腔臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中。

1 PRF的制備

PRF是通過(guò)采集患者自體靜脈血經(jīng)過(guò)離心分層后獲得，是一次離心產(chǎn)物，不含任何抗凝劑或其他人工生化修飾。具體方法為抽取患者靜脈血液，置于無(wú)抗凝劑的無(wú)菌玻璃管中，迅速置入離心機(jī)，經(jīng)3000r/min離心10分鐘，離心后可觀(guān)察到血液樣本分為3層，最上層為血漿層，呈淺棕黃色，中間層為PRF凝膠層，呈淡黃色半透明，最底層為紅細(xì)胞層，呈紅色疏松膠凍狀[1]。分別除去最上層及最底層，即可收集到中間層的PRF凝膠。通過(guò)壓制將滯留在纖維蛋白基質(zhì)中的液體排出，即可制備出具有一定形態(tài)和韌性的自體纖維蛋白膜。

PRF制備的成功與否取決于從采血到轉(zhuǎn)移至離心機(jī)之間的時(shí)間間隔，無(wú)抗凝血?jiǎng)┑难簶颖驹诮佑|玻璃后幾乎立即開(kāi)始凝固，所以要求制備過(guò)程中務(wù)必快速采血并立即離心，以防血液凝結(jié)。

2 PRF的生物學(xué)特性

PRF具有三維網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，它富含纖維蛋白、血小板、白細(xì)胞、細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子。細(xì)胞因子主要包括白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-4(IL-4)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)，生長(zhǎng)因子主要包括血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGF)、上皮生長(zhǎng)因子(EGF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGFβ)。PRF是由自身血液提取，無(wú)需任何抗凝劑，也不需要額外的激活步驟。在纖維蛋白溶解過(guò)程中，白細(xì)胞能夠持續(xù)不斷地釋放出大量與免疫調(diào)節(jié)相關(guān)的細(xì)胞因子，有效減少局部炎癥反應(yīng)。PRF能夠在最初的7天內(nèi)逐漸釋放生長(zhǎng)因子，促進(jìn)傷口愈合并加速骨骼再生。

3 PRF的應(yīng)用

3.1PRF在牙周病學(xué)的應(yīng)用

PRF是一種強(qiáng)大的愈合生物材料，具有固有的再生能力，可用于牙周骨內(nèi)缺損。并有研究表明，PRF在牙周病中還可以用于優(yōu)化軟組織愈合。PRF中生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子在炎癥和傷口愈合中起著關(guān)鍵作用，這是將PRF作為牙周再生手術(shù)移植物的主要依據(jù)。

實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，PRF對(duì)人牙周膜細(xì)胞(hPDLCs)的增殖、遷移以及相關(guān)成骨蛋白的表達(dá)具有明顯促進(jìn)作用，這有利于hPDLCs的粘附及成骨分化[2]。通過(guò)臨床牙周指數(shù)檢查及錐形束CT檢查評(píng)價(jià)臨床療效，結(jié)果顯示，PRF聯(lián)合Bio-Oss治療牙周Ⅱ度根分叉病變，可明顯促進(jìn)病變區(qū)成骨，改善牙周狀況，臨床效果顯著[3]。Eren和Atilla研究證明，PRF的作用類(lèi)似于上皮下結(jié)締組織移植物，并提供了一種活體組織支架，可用于治療牙齦退縮[4]。一組臨床對(duì)照試驗(yàn)顯示：術(shù)后9個(gè)月后，單獨(dú)使用開(kāi)放式清創(chuàng)術(shù)(OFD)和在OFD基礎(chǔ)上增加使用PRF對(duì)牙周II度根分叉缺損的軟硬組織均有顯著改善，但在組間比較中，PRF組明顯比單獨(dú)使用OFD的治療組效果更好[5]。Kanoriya等則是使用了1%阿侖磷酸鈉，PRF和兩者的組合治療下頜Ⅱ度分叉缺損，結(jié)果表明兩者聯(lián)合使用的效果更顯著[6]。還有研究首次對(duì)OFD、脫礦凍干同種異體骨(DFDBA)和PRF+DFDBA在骨內(nèi)缺損治療中進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示PRF與DFDBA聯(lián)合使用可以改善臨床和影像學(xué)參數(shù)。與單獨(dú)OFD相比，自體PRF使探診深度(PD)降低最多，相對(duì)附著水平(RAL)增加更高，在骨內(nèi)缺損處的充填更明顯[7]。

3.2PRF在牙體牙髓治療方面的應(yīng)用

PRF作為一種理想自體生物材料，可以用于牙髓-牙本質(zhì)復(fù)合物的再生。

PRF已廣泛用于牙髓壞死的未發(fā)育完成恒牙的骨修復(fù)手術(shù)和根管血運(yùn)重建(RCR)。有研究結(jié)果顯示，PRF通過(guò)增加堿性磷酸酶(ALP)、牙本質(zhì)涎磷蛋白(DSPP)、牙本質(zhì)基質(zhì)蛋白1(DMP1)和骨唾液酸蛋白(BSP)基因的表達(dá)來(lái)促進(jìn)牙髓干細(xì)胞(DPSCs)的增殖，呈劑量和時(shí)間依賴(lài)性，并誘導(dǎo)牙髓干細(xì)胞(DPSC)分化為牙本質(zhì)或成骨細(xì)胞[8]。使用PRF作為新型支架材料對(duì)兒童未發(fā)育完成恒牙進(jìn)行血運(yùn)重建，12個(gè)月后臨床檢查顯示，對(duì)叩診和觸診測(cè)試的反應(yīng)為陰性，而對(duì)冷刺激和牙髓活力測(cè)試的反應(yīng)為陽(yáng)性，影像學(xué)檢查顯示，根尖牙周壁持續(xù)增厚，根管間隙變窄，根部延長(zhǎng)以及根尖封閉，而根尖周?chē)Y(jié)構(gòu)正常[9]。同樣，Dayalan等也報(bào)道了相似的結(jié)果[10]。一項(xiàng)研究使用PRF對(duì)4顆牙髓壞死未發(fā)育完成牙齒進(jìn)行了根管血運(yùn)重建，臨床檢查顯示，在回訪(fǎng)的第1、3、6、12和18個(gè)月，所有病例均無(wú)癥狀，X線(xiàn)片均顯示，根尖周病變消退，根進(jìn)一步發(fā)育以及根尖閉合[11]。有研究者用比格犬做實(shí)驗(yàn)，將PRF和血凝塊聯(lián)合使用，并設(shè)置對(duì)照，觀(guān)察到兩者聯(lián)合可改善根尖愈合，誘導(dǎo)牙根發(fā)育，并增強(qiáng)牙齒結(jié)構(gòu)[12]。

除了未發(fā)育完成恒牙的血運(yùn)重建，PRF應(yīng)用于牙髓壞死的發(fā)育完成牙齒中進(jìn)行血運(yùn)重建也是可能的。一項(xiàng)臨床研究通過(guò)誘發(fā)根管內(nèi)出血和使用PRF，來(lái)評(píng)估在發(fā)育完成的壞死牙中恢復(fù)牙髓敏感性，結(jié)果牙齒敏感性的讀數(shù)顯示，基線(xiàn)與12個(gè)月的隨訪(fǎng)期之間存在顯著差異，敏感性的存在指示重要的牙髓樣組織的形成[13]。

有報(bào)道1名29歲女性患者右上側(cè)切牙診斷為無(wú)癥狀性根尖牙周炎，借助PRF作為支架，對(duì)其進(jìn)行牙髓再生術(shù)，1個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)X線(xiàn)片顯示根尖出現(xiàn)部分骨愈合，在第6和12個(gè)月的隨訪(fǎng)中，根尖周病變，牙本質(zhì)增厚和根尖閉合效果明顯，由于意外牙折，在第12個(gè)月時(shí)將其拔出并進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，觀(guān)察到在根尖牙髓腔內(nèi)可見(jiàn)有與無(wú)細(xì)胞牙骨質(zhì)類(lèi)似的硬組織形成，有鈣化的彌散區(qū)域，這表明在牙髓再生治療中，PRF可能產(chǎn)生良好的效果[14]。

PRF不僅在未發(fā)育完成及發(fā)育完成恒牙的血運(yùn)重建中起到關(guān)鍵作用，而且在乳牙牙髓治療領(lǐng)域也具有廣闊的發(fā)展前景。

3.3PRF在牙槽嵴保存方面的應(yīng)用

鑒于PRF的組織特征及生物學(xué)特性，可考慮將其用于牙槽嵴保存。但是，PRF對(duì)保存牙槽是否有效尚存在爭(zhēng)議，研究結(jié)果也不盡如人意。

有研究顯示，拔牙后在實(shí)驗(yàn)組植入PRF膜，而對(duì)照組不植入，然后定期評(píng)估兩組牙齦愈合效果和牙槽高度、寬度和骨密度的變化，結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組的牙齦組織愈合更好，新骨面積增加明顯[15]。比較PRF凝膠和殼聚糖凝膠敷料在接受口服抗血小板治療患者中的止血效果，結(jié)論為殼聚糖比PRF更能縮短凝血時(shí)間，但PRF比殼聚糖具有更好的傷口愈合性能，緩解術(shù)后疼痛效果也更明顯[16]。有病例研究顯示將PRF 與可降解膠原蛋白塞聯(lián)合應(yīng)用于拔牙后牙槽嵴保存中，軟組織愈合良好，骨高增加(0.14±0.38)mm、骨寬度增加(0.16±0.35)mm、骨密度增高約(0.13±0.74)[17]。為探究A-PRF對(duì)第三磨牙拔牙后傷口愈合的影響，隨機(jī)選取10名患者進(jìn)行雙盲臨床試驗(yàn)，結(jié)果為A-PRF組比對(duì)照組的疼痛和腫脹明顯減少[18]。有學(xué)者對(duì)PRF的牙槽嵴保存作用進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，定性分析表明，PRF可能在減輕拔牙后疼痛和牙槽尺寸變化方面發(fā)揮積極作用，拔牙后應(yīng)考慮使用PRF[19]。

當(dāng)然，并不是所有的結(jié)果都那么樂(lè)觀(guān)。Castro等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中4項(xiàng)研究涉及在牙槽嵴保存中使用PRF，其中，兩項(xiàng)放射學(xué)評(píng)估研究報(bào)道，PRF組的骨密度高于對(duì)照組，而其他兩項(xiàng)研究中PRF組與對(duì)照組之間的骨愈合能力沒(méi)有差異[20]。Du Toit等進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)人體組織形態(tài)分析研究，即在非磨牙拔除90天后通過(guò)組織學(xué)分析研究PRF的骨愈合能力，結(jié)果顯示，PRF與自然愈合相比，新骨形成的數(shù)量并沒(méi)有顯著差異[21]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示PRF組的新骨形成率高于對(duì)照組，但結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[22]。

3.4PRF在口腔種植領(lǐng)域的應(yīng)用

成功的種植體修復(fù)高度依賴(lài)于足夠的骨量和骨密度，牙齒脫落后牙槽骨吸收和上頜竇氣化引起的骨缺損將影響種植體的成功植入及其長(zhǎng)期預(yù)后。面對(duì)這一難題，許多研究者將目光轉(zhuǎn)向了PRF，其預(yù)后更好，并發(fā)癥更少。

一項(xiàng)檢測(cè)PRF骨再生能力的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PRF與Bio-Oss結(jié)合時(shí)，可積極地改善骨再生[23]。有報(bào)道，在上前牙區(qū)即刻種植修復(fù)中，鈦網(wǎng)聯(lián)合引導(dǎo)性骨再生技術(shù)同時(shí)應(yīng)用PRF，有效恢復(fù)了上頜前牙區(qū)唇側(cè)骨板重度缺損及軟、硬組織的功能與美學(xué)效果[24]。有研究者在山羊顎骨上進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，在種植體周?chē)浦部勺⑸涞母缓“宓难w維蛋白，可以更好地促進(jìn)牙齦組織附著，提高愈合速度[25]。有實(shí)驗(yàn)證明PRF顯著增強(qiáng)了雙磷酸鹽處理的成骨細(xì)胞對(duì)鈦植入物表面的初級(jí)粘附，可能會(huì)改善雙磷酸鹽治療患者的新生骨及牙種植體的初步愈合[26]。PRF還可作為唯一填充材料來(lái)促進(jìn)組織再生和殘余骨高<5mm的竇底提升。有病例顯示，在根尖周病變部位應(yīng)用富血小板纖維內(nèi)窺鏡技術(shù)進(jìn)行上頜竇提高和即刻種植，PRF可以有效地促進(jìn)軟組織和硬組織的再生并控制其炎癥反應(yīng)[27]。

4 展望

PRF在牙周組織修復(fù)、根管血運(yùn)重建、牙槽嵴保存、口腔種植中植骨及上頜竇提升等方面普遍表現(xiàn)出了積極作用。PRF由于自體血制備，可以有效避免交叉感染和免疫排斥，且取材容易，制備過(guò)程簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低，同時(shí)不需要增加第二手術(shù)野，因此得到了越來(lái)越多醫(yī)生的關(guān)注和重視。在以往很多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床病例研究中，PRF展示出了促進(jìn)組織修復(fù)再生的優(yōu)越能力。但對(duì)于單獨(dú)PRF的臨床效果及其具體作用機(jī)制仍存在爭(zhēng)議。隨著研究的逐漸深入和越來(lái)越多的臨床病例支持，PRF會(huì)被更廣泛地應(yīng)用于口腔臨床醫(yī)學(xué)的多個(gè)領(lǐng)域。