洪曉青

(廣東西湖司法鑒定所，廣東 揭陽 516001)

兒童股骨頭骨骺缺血性壞死對(duì)患者成長具有嚴(yán)重影響，傷殘?jiān)u定結(jié)果對(duì)家屬索要賠償?shù)榷喾N事項(xiàng)存在直接影響。在傷殘?jiān)u定分析過程中，患兒的年齡及性別、傷殘?jiān)虻榷喾N因素對(duì)評(píng)定結(jié)果產(chǎn)生影響。我國交通事故高發(fā)，兒童骨折中股骨頭骨骺缺血壞死傷殘等級(jí)評(píng)定往往按照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)展開，根據(jù)患者骨折類型及程度進(jìn)行分級(jí)?！度梭w損傷致殘程度分級(jí)》相關(guān)界定中，將骨骺壓縮性骨折作為傷殘指標(biāo)。四肢長骨縱向生長與兩端壓力增殖存在聯(lián)系，骨骺損傷患者可能對(duì)患者肢體發(fā)育造成影響，肢體生長速度減緩或者出現(xiàn)畸形。骨骺骨折可劃分多種類型，患者骨折類型不同傷殘等級(jí)不同。暴力創(chuàng)傷中，I型及II型骨骺損傷種類較多，可利用關(guān)節(jié)復(fù)位方法等治療。若長骨骨骺分離則容易發(fā)生骨骺壞死等問題。對(duì)此，本文探討股骨頭骨骺缺血壞死病因、機(jī)體愈合過程、傷殘?jiān)u定時(shí)機(jī)及評(píng)定方法，為兒童股骨頭骨骺缺血性壞死的傷殘?jiān)u定提供一定參考，論述如下。

1 股骨頭骨骺缺血壞死病因

1.1 發(fā)病機(jī)制及病理過程：兒童的股骨頭供血來自旋股內(nèi)動(dòng)脈及旋骨外動(dòng)脈等。4-8歲兒童圓韌帶動(dòng)脈處于不開放狀態(tài)，骨骺外側(cè)動(dòng)脈是血液供給唯一途徑。動(dòng)脈受阻會(huì)發(fā)生供血不足問題。兒童股骨頭骨骺缺血性壞死與血液處于高凝狀態(tài)及微血栓形成存在聯(lián)系。各種引發(fā)股骨頭血液循環(huán)障礙的原因包括動(dòng)脈供血量減少及靜脈回流障礙等，血流流動(dòng)速度持續(xù)減緩，導(dǎo)致血液凝聚，血栓形成。骨內(nèi)壓力增強(qiáng)，在靜脈回流障礙情況下，骨骺微循環(huán)發(fā)生阻滯情況，結(jié)構(gòu)中缺血及缺氧，骨腔內(nèi)容物數(shù)量增加，導(dǎo)致骨內(nèi)壓力增加，出現(xiàn)骨血竇破壞及融合等問題。成骨細(xì)胞壞死及反應(yīng)性新骨增生修復(fù)，導(dǎo)致骨間隙膠原蛋白出現(xiàn)增多情況，黏蛋白破壞及骨細(xì)胞最終會(huì)凋零，患者出現(xiàn)功能性障礙。患者在治療過程中可能會(huì)使用激素，血液凝固性增加，血栓形成率增加。病理改變后，發(fā)生早期骨骺軟骨下缺血情況，骨內(nèi)細(xì)胞解體，骨小梁壞死，導(dǎo)致周圍組織出現(xiàn)反應(yīng)性病變，在X線檢測(cè)中出現(xiàn)不規(guī)則低密度透亮區(qū)。

1.2 受創(chuàng)：骨骺骨折在Salter-Harris中劃分干骺及骺板、骨骺等多種骨折類型。I型骨折創(chuàng)點(diǎn)在骺板層，發(fā)生移位后，骨骺及骺板相連，骨膜一般不會(huì)出現(xiàn)損傷，患者在治療中效果理想，不會(huì)產(chǎn)生發(fā)育異常問題。骨骼增長與骺板存在聯(lián)系，骺板供血依靠骨骺及骨板，使骺板生長帶被血液滋養(yǎng)。另外一種供血方式是干骺端滋養(yǎng)方式，形成骨區(qū)。第1種方式供血往往受到阻礙，導(dǎo)致骨骼生長速度減緩，股骨及橈骨近端供血多數(shù)為此種情況。第2種供血方式對(duì)骺板生長發(fā)育影響小。若發(fā)生暴力創(chuàng)傷時(shí)，患者股骨及橈骨近端骨骺分離，便容易出現(xiàn)股骨頭骨骺缺血性壞死。

1.3 其他因素：股骨頭骨骺缺血性壞死發(fā)生原因復(fù)雜，將創(chuàng)傷因素排除，滑膜炎及髖臼發(fā)育異常等都會(huì)導(dǎo)致問題發(fā)生。股骨頭骨骺局部出現(xiàn)炎癥，導(dǎo)致周圍滑膜組織發(fā)生腫脹，髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)部壓力持續(xù)增加，對(duì)骨骺供血造成影響，導(dǎo)致骨骺缺血性壞死發(fā)生。生長素介質(zhì)較低容易引起骨骼發(fā)育減緩，軀干重量過大也會(huì)對(duì)股骨頭造成壓迫，引發(fā)股骨頭骨骺發(fā)生缺血性壞死。血液粘稠情況下，細(xì)小血管會(huì)出現(xiàn)血栓，骨骺缺血性壞死發(fā)生率進(jìn)一步增加。股骨頭骨骺缺血性壞死多發(fā)在2-10歲，4-8歲是高發(fā)期。股骨頭骨骺只有外骺動(dòng)脈滋養(yǎng)，兒童在10歲后骨骺動(dòng)脈及內(nèi)骺動(dòng)脈兩條血管對(duì)骨骼進(jìn)行滋養(yǎng)。男童在骨骺持續(xù)供血中，發(fā)生內(nèi)外血管病變率高于女性，且男性兒童多動(dòng)，股骨頭骨骺壓力增加，為發(fā)生股骨頭骨骺缺血性壞死提供機(jī)會(huì)。

2 機(jī)體愈合過程

2.1 自愈階段：兒童股骨頭骨骺發(fā)生缺血性壞死后需較長一段時(shí)間恢復(fù)，患者在自動(dòng)愈合后往往會(huì)出現(xiàn)功能障礙。患兒發(fā)病后，出現(xiàn)髖部疼痛，逐漸過渡到側(cè)腰及膝部，患者行走障礙，屈膝困難。股骨頭骨骺缺血性壞死在X線檢測(cè)中，將疾病劃分4個(gè)階段，分別為骨骺硬化階段、股骨頭受壓變形階段、再生階段、愈合階段。骨骺缺血性壞死在發(fā)生早期，骨化及鈣化已經(jīng)中斷。在中期階段壞死區(qū)域可再生，骨小梁破碎及壞死骨等處于壞死區(qū)域；后期股骨頭受損區(qū)重新恢復(fù)，股骨頭骨質(zhì)出現(xiàn)畸形等問題。

2.2 愈合階段：股骨頭骨骺缺血性壞死在Catterall中劃分4種分型，I型：患者骨骺形態(tài)恢復(fù)完整，只存在局部扁平及輕微病變，并未存在死骨。II型：患者股骨頭塌陷及變形，干骺端并未發(fā)生明顯變化。III型：患者股骨頭骨質(zhì)破碎，骨骺線呈現(xiàn)不同形態(tài)加寬，股骨頸局部寬度增加。IV型：股骨頭全部碎裂，骨骺線閉合，髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形，髖臼骨質(zhì)硬化問題嚴(yán)重。判定愈合后情況需要依靠年齡，若患者年齡在6歲以內(nèi)，少部分患者會(huì)出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)疾病。若患者處于6-9歲時(shí)，大部分患者會(huì)發(fā)生骨骼畸形及骨性關(guān)節(jié)疾病?；颊吣挲g在10歲以上，容易在后期引發(fā)骨性關(guān)節(jié)病變。女性兒童骨骺成熟時(shí)間比男性兒童早，愈合效果不理想，不良反應(yīng)發(fā)生率高于男性兒童。股骨頭扁平畸形及髖關(guān)節(jié)半脫位作為股骨頭骨骺缺血性壞死的常見癥狀，髖臼是否具備包容股骨頭對(duì)關(guān)節(jié)功能受限具有直接影響。若患者髖關(guān)節(jié)半脫位及外側(cè)突出情況時(shí)，表示患者恢復(fù)效果不理想。

3 傷殘?jiān)u定時(shí)機(jī)及評(píng)定方法

3.1 影像學(xué)分析：兒童股骨頭骨骺缺血性壞死在診斷過程中多數(shù)利用X線CT、MRI檢查，可利用GE公司HiSpeed Nx/i雙層螺旋CT掃描儀，設(shè)置層厚為5mm，層距為5mm，掃描患者髖關(guān)節(jié)，重建層厚1mm。MTI檢測(cè)過程中，可選擇GE公司的Signa 1.5T TwinSpeed With EXCITE II超導(dǎo)核磁共振機(jī)，設(shè)置磁場(chǎng)強(qiáng)度為55T/m，梯度切換率為150T/m，診斷患者冠狀面及矢狀面、橫斷面，觀察T12I及T2WI信號(hào)情況。X線檢測(cè)后，患者常見股骨頭骨骺成熟遲緩，相比扁平及骨質(zhì)疏松，骨小梁增粗等，患者關(guān)節(jié)間隙變大，關(guān)節(jié)積液增多，但陽性指征觀察不明顯。CT檢測(cè)過程中，患者股骨頭骨骺骨小梁星芒結(jié)構(gòu)變粗，存在變形情況，骨質(zhì)疏松問題，患者課件間隙增寬積液增加，檢測(cè)陽性指征同樣不明顯。MRI檢測(cè)患者股骨頭骨骺斑片出現(xiàn)異常信號(hào)，T1WI表現(xiàn)為低信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為低或者等、高信號(hào)，SRIR序列斑片呈現(xiàn)高信號(hào)，關(guān)節(jié)可見積液。以上幾種檢測(cè)方式均能夠判定患者股骨頭骨骺缺血性壞死的疾病情況，可聯(lián)合使用判斷患者損傷程度。

3.2 傷病關(guān)系：針對(duì)股骨頭骨骺缺血性壞死與多種因素存在聯(lián)系。在外力作用下，外力大小及傷病關(guān)系聯(lián)系可劃分多種情況。比如，暴力創(chuàng)傷程度大，導(dǎo)致股骨后骨骺分離，X線及MRI顯示雙側(cè)關(guān)節(jié)異常，股骨頭骨骺壞死及外傷存在直接關(guān)系。關(guān)節(jié)發(fā)育與正?；純捍嬖诓町?，患者體內(nèi)生長介素及血液粘稠度不同，都可能導(dǎo)致骨骺缺血性壞死，外力作用下導(dǎo)致髖部骨骺壞死。在自身因素及外傷影響，股骨頭骨骺壞死程度類似，為臨界因果關(guān)系。外傷程度不足患者出現(xiàn)髖部關(guān)節(jié)損傷，也容易引起股骨頭骨骺壞死，發(fā)生骨骺壞死的原因與患者自身關(guān)聯(lián)較大，外傷作為誘發(fā)因素?；颊卟o外傷，事故發(fā)生后患者發(fā)生股骨頭骨骺壞死，與自身疾病存在聯(lián)系，無關(guān)外傷，部分患者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)受到影響，為自發(fā)疾病。在傷病關(guān)系分析中，將股骨頭骨骺缺血性壞死類型病情排除，比如先天性疾病等。股骨頭骨骺缺血性壞死與結(jié)核病變過程相似。髖關(guān)節(jié)結(jié)核血沉速度快，后期股骨頭骨質(zhì)完全破壞下容易出現(xiàn)沙粒狀死骨。先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良病史存在，在影像學(xué)檢測(cè)中癥狀明顯。

3.3 鑒定時(shí)機(jī)：鑒定時(shí)機(jī)應(yīng)在原發(fā)性損傷及其與之確有關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥治療終結(jié)或臨床治療效果穩(wěn)定后進(jìn)行鑒定。股骨頭骨骺缺血性壞死疾病治療需要一定周期，自愈周期往往需要2-4年，根據(jù)股骨頭預(yù)后情況，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行傷殘?jiān)u定?；颊咦杂鷷r(shí)間長，患者家屬需要賠償，疾病并未治愈時(shí)便提出評(píng)定要求。患者受傷后骨骺缺血性壞死需要對(duì)應(yīng)周期，壞死范圍及程度根據(jù)影像學(xué)資料進(jìn)行判定?；颊吣昙o(jì)差異及性別也可有助判斷。外傷后股骨頭骨骺缺血性壞死鑒定時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)界定在受傷后1年，X線檢測(cè)中觀察到骨骺處于變形期。

3.4 傷殘?jiān)u定方法：股骨頭骨骺分離后，在《人體損傷殘疾程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)中進(jìn)行評(píng)價(jià)，骨折及骨骺被判定為十級(jí)傷殘。若患者股骨頭骨骺分離誘發(fā)缺血性壞死，單純被判定為十級(jí)傷殘無法體現(xiàn)傷殘后果。還需根據(jù)滿足醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。若患者出現(xiàn)骨骺壞死自愈情況，滿足醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)。I-III型髖臼對(duì)股骨頭具有包容性，對(duì)關(guān)節(jié)功能并未產(chǎn)生較大影響，可判定為十級(jí)傷殘。IV型愈合后骨骼發(fā)生變形，患者生活受到影響，根據(jù)障礙程度進(jìn)行分級(jí)。部分嚴(yán)重性患兒成年后往往需要置換術(shù)治療，但部分患者關(guān)節(jié)無法置管，專家展開會(huì)診且根據(jù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換必要性進(jìn)行判斷，并根據(jù)相關(guān)條款評(píng)價(jià)傷殘等級(jí)。此類情況需針對(duì)性思考，若髖關(guān)節(jié)功能障礙嚴(yán)重傷殘定級(jí)會(huì)進(jìn)一步升高。若患者骨骺壞死屬于受壓變形末期，患者家屬需要判定傷殘等級(jí)。根據(jù)區(qū)域壞死程度及性別等因素展開綜合分析。若患者年齡超過10歲，壞死程度對(duì)整體股骨頭造成影響，患者骨骼塑性功能較差，女性兒童發(fā)育早，預(yù)后效果不理想，關(guān)節(jié)變形幾率較大，傷殘程度可根據(jù)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)下的IV型骨骺壞死預(yù)后程度進(jìn)行評(píng)定。骨骺壞死牽連范圍小及程度輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)無障礙，可判定為骨骺傷殘等級(jí)十級(jí)。若患兒年齡在6歲以下，股骨頭骨骺壞死后能夠及時(shí)塑型，預(yù)后效果理想，根據(jù)骨折累及范圍進(jìn)行評(píng)定。若患兒年齡在6-10歲，骨骺壞死嚴(yán)重，髖關(guān)節(jié)發(fā)生畸形概率高，傷殘程度根據(jù)IV型骨骺壞死情況進(jìn)行界定。骨骺大面積壞死時(shí)，女性患兒預(yù)后效果比男性差，患兒可經(jīng)過一段時(shí)間治療，判定傷殘等級(jí)。

結(jié)束語：股骨頭骨骺缺血性壞死發(fā)生原因較為多樣，患者在發(fā)病后愈合時(shí)間較長，部分患者在2年左右可愈合完成。疾病在傷殘判定過程中受到疾病愈合時(shí)間長因素影響困難度較大，無法有效判斷傷病關(guān)系及傷病等級(jí)。因此，在判斷過程中應(yīng)當(dāng)根據(jù)患兒性別及年齡等多種因素進(jìn)行判斷，結(jié)合患者發(fā)病原因，為傷殘判定提供客觀意見。