張浦，李錦，李朝陽，陳晨，田超，賈本濤

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430071）

2020 年 1 月 12 日，WHO 從湖北武漢爆發(fā)的不明原因病毒性肺炎患者體內(nèi)分離出的一種β 屬新型冠狀病毒命名為 2019 新型冠狀病毒 （2019-nCoV）[1-3]， 該病毒感染的肺炎稱為新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎），后被WHO 命名為COVID-19[4]，隨病情進展， 該類危重患者往往出現(xiàn)呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征， 靳英輝等建議經(jīng)肺保護性通氣仍難以糾正的難治性低氧血癥可行體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治療[2]。ECMO 作為一種有效的心肺支持治療手段， 可對危重患者提供臨時支持，幫助改善缺氧，使肺臟充分休息,為治療原發(fā)病和肺的修復(fù)贏得足夠時間[5]。 由于疾病發(fā)展的不確定性、設(shè)備細節(jié)管理難度大、嚴密監(jiān)測操作風(fēng)險增加、并發(fā)癥嚴重等因素， 實施ECMO過程需要具備重癥監(jiān)護護理資質(zhì)的護理人員和良好的醫(yī)護配合才能完成。 2020 年1 月6 日—2 月27日， 武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科對9 例COVID-19 危重型患者實施ECMO 治療， 取得了一定效果，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 患者一般資料 9 例行ECMO 輔助治療的COVID-19 患者，男 4 例，女 5 例，年齡 29～72（48.75±11.14）歲，急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE Ⅱ）為（32.31±7.10）分。 9 例患者發(fā)病前14 d 內(nèi)均有武漢旅行、居住史，因發(fā)熱、乏力、呼吸費力等癥狀就診，其中2 例患者肌肉酸痛感明顯。 由急診或病房入ICU 時，均已出現(xiàn)急性呼吸窘迫或呼吸衰竭，SpO2波動在62%～84%。 實驗室檢查：8 例患者咽拭子 2019-nCoV 核酸（+），1 例 2019-nCoV 核酸疑似，pH 值（7.29±0.17），PaCO2（53.00±19.01）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），K+（3.73±1.02）mmol/L，Ca++（1.07±0.11）mmol/L， PaO2（53.32±13.16）mmHg，白細胞（2.62±0.07）×109/L，紅細胞（4.18±0.11）×1012/L，中性粒細胞絕對值（1.65±0.10）×109/L，淋巴細胞絕對值（0.45±0.04）×109/L。胸部影像學(xué)檢查：9 例患者肺部均有磨玻璃樣變，3例患者炎性浸潤明顯，1 例患者發(fā)生肺實變。 依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》等診斷標準[6]，8 例 2019-nCoV 核酸（+）患者臨床診斷為新型冠狀病毒肺炎，1 例2019-nCoV 核酸疑似患者臨床診斷為新型冠狀病毒肺炎疑似。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 經(jīng)高流量氧療、無創(chuàng)正壓通氣、有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸等序貫氧療后， 患者血氧飽和度波動在84%～89%。多學(xué)科聯(lián)合會診后行ECMO 治療，實施超聲引導(dǎo)下床旁穿刺置管術(shù)，其中8 例患者選擇靜脈-靜脈體外膜肺氧合（VV-ECMO），選擇股靜脈引血，頸靜脈回血，1 例伴嚴重心功能障礙患者行靜脈-靜脈-動脈體外膜肺氧合 （VVA-ECMO）治療， 選擇股靜脈引血， 回血至頸靜脈和股動脈。ECMO 治療期間機械通氣采用超保護通氣策略：限制潮氣量＜4 mL/kg，目標平臺壓＜25 cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）10～15 cmH2O，呼吸頻率的設(shè)置應(yīng)與潮氣量和ECMO 氣流量相配合來達到維持正常的 pH和動脈血 PaCO2為原則[7]。截至 2 月 26 日，3 例患者成功救治，2 次查 2019-nCoV 核酸（-），經(jīng)鞏固治療順利出院；2 例患者成功撤機， 查2019-nCoV 核酸（-）， 繼續(xù)對癥支持治療；2 例在治患者低氧血癥糾正，血氧飽和度100%，循環(huán)穩(wěn)定；1 例VVA-ECMO患者低氧血癥得到有效改善， 血氧飽和度96%以上，CT 示肺部炎癥吸收，3 次 2019-nCoV 核酸（-），因合并多器官功能衰竭，臨床死亡；1 例患者血氧飽和度達 100%，4 次 2019-nCoV 核酸（-），因循環(huán)衰竭，臨床死亡。 截至 2 月 26 日 24：00，已撤機的 7 例患者治療時長為 80.5～390.0（204.79±124.65）h。

2 護理

2.1 呼吸管理

2.1.1 氣道護理 根據(jù)患者肺功能恢復(fù)情況、意識狀態(tài)、合并癥等多種因素考慮，成功撤機的5 例患者肺通氣功能恢復(fù)較快，均采取了先撤ECMO 后撤呼吸機的方式。1 例患者實行了先撤呼吸機的方式，在拔除氣管插管第3 日， 無創(chuàng)正壓通氣無法維持氧飽和度在88%以上， 行2 次氣管插管后血氧飽和度達100%。 使用有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸的患者應(yīng)用密閉式吸痰管吸痰，可減少氣溶膠播散的機會[2-3]。 操作中密切關(guān)注患者痰液的顏色、性狀和量，3 例患者因痰液黏稠不易吸出， 給予控制濕化水在濕化罐標識水位線刻度范圍，避免濕化水過少造成氣道干燥，將呼吸機加溫加濕設(shè)置為最高檔， 適當(dāng)增加氨溴索霧化吸入的頻次和時間等措施， 達到濕化氣道和稀釋痰液的目的，再配合翻身拍背振動痰液松動，可有效清理呼吸道。 需要注意：行全身抗凝治療、吸痰等刺激性操作增加了ECMO 患者氣道黏膜出血的風(fēng)險，故吸痰過程中負壓吸引壓力應(yīng)設(shè)置在100 ～200 mmHg，操作動作要輕柔，對于血性痰要及時報告醫(yī)生。9 例患者中僅1 例患者出現(xiàn)血性痰，遵醫(yī)囑下調(diào)負壓至100 mmHg，次日血性痰消失。 落實床頭抬高30°～45°，有效減少墜積性肺炎發(fā)生[8]。

2.1.2 俯臥位通氣護理 有研究建議VV-ECMO期間聯(lián)合俯臥位通氣， 可有效改善重癥肺炎患者的氧合狀態(tài)[9]，本組有2 例患者ECMO 治療期間在氧濃度（FiO2）100%的情況下，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2，P/F）仍低于85 mmHg，給予了俯臥位機械通氣。 我科采用Lucchini 等對VV-ECMO 患者采用俯臥位治療的標準化程序，6 名專業(yè)的ICU 醫(yī)護人員 （醫(yī)生、護士、呼吸治療師及 ECMO 專家）參與，1 名呼吸治療師在患者頭側(cè)， 負責(zé)患者頭頸部， 妥善固定氣管插管，中心靜脈導(dǎo)管等，避免管道滑脫或打折；患者身體兩側(cè)各2 名醫(yī)護人員， 負責(zé)該側(cè)管道并協(xié)助病人翻身；1 名 ECMO 專家負責(zé) ECMO 儀器和 ECMO 導(dǎo)管管理。ECMO 期間采用俯臥位通氣，因重力作用會有大量痰液排出，P/F 提高[9-11]，因 COVID-19 患者傳染性很強，醫(yī)護人員在給清理痰液和口腔分泌物時，務(wù)必做好嚴密防護；在頭下墊一次性護理墊，護理墊污染后立即更換， 盡量減少痰液和口腔分泌物在空氣中的暴露；若有痰液或分泌物污染面部，清理后可用消毒濕巾做消毒清潔； 避免額頭直接壓在床墊上導(dǎo)致壓力性損傷，采用外科檢查手套灌水打結(jié)，制成水囊置于患者額下，既對額部和鼻面部起減壓作用，又對保持氣道通暢起到支撐作用。

2.2 ECMO 護理

2.2.1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護理評估 為消除患者疼痛不適、改善睡眠、減少焦慮躁動、降低氧耗、保證治療安全[12]，ECMO 患者早期需鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜聯(lián)合肌松用藥。 理想狀態(tài)鎮(zhèn)靜評分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）為-4～-3 分[3，13]，重癥監(jiān)護室疼痛觀察工具法（Critical Care Pain Observation Tool，CPOT）疼痛評分為0 分[3]，為減少鎮(zhèn)靜藥物蓄積等并發(fā)癥需行每日喚醒護理[14]，評估患者意識及配合程度。 ECMO中后期，患者趨于穩(wěn)定，為順利撤機做準備，需根據(jù)患者意識狀態(tài)、配合程度、生命體征等綜合判斷，遵醫(yī)囑減停鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及肌松類藥物。 5 例成功撤機患者均未出現(xiàn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物蓄積的不良反應(yīng)。

2.2.2 抗凝與出血監(jiān)測護理 全身肝素化抗凝是維持ECMO 正常運轉(zhuǎn)的關(guān)鍵措施[15]，其首要護理風(fēng)險就是出血，要求護士在治療期間加強凝血監(jiān)測（先為1 次/2 h，穩(wěn)定后改為1 次/4 h）并及時與臨床醫(yī)生溝通。 行ECMO 輔助治療的9 例患者均未出現(xiàn)大出血，2 例患者穿刺傷口有滲血，醫(yī)生換藥加壓包扎及調(diào)整抗凝劑量后成功止血。 為了有效監(jiān)測氧合器的性能，需每8 h 監(jiān)測1 次氧合器膜后血氣。因膜后壓力極高，必須檢查膜后三通管是否牢固固定，膜后采血時動作須輕柔迅速，避免三通管松脫，采血后須用5 mL 生理鹽水正壓脈沖式?jīng)_洗三通管， 要排盡空氣，不可有氣泡進入管路，以免引起空氣栓塞和機器報警，要將三通管沖洗干凈，不留血漬，防止發(fā)生血栓， 用正壓接頭封閉三通管。 同時須嚴格落實手衛(wèi)生， 除檢查膜后血氣和連接CRRT 管路外禁止ECMO 管路的開放，避免血流相關(guān)感染的發(fā)生；護理過程中， 每日使用醫(yī)用消毒濕巾擦拭機器表面及管路，因膜肺表面結(jié)構(gòu)呈多個小格，濕巾擦拭不便，采用酒精棉簽輕輕擦拭，既落實院感防控，又可保持膜肺清潔以便觀察。

2.2.3 ECMO 管道的管理 ECMO 管道須妥善固定，醫(yī)生置管后在穿刺處縫皮，標記置管刻度，充分消毒后使用美敷覆蓋穿刺傷口， 管道與皮膚之間使用無菌棉墊或無菌紗布隔開，頭部管道用3 M 寬膠布從前額繞頭一周高舉平抬法固定， 腿部管道使用3M 寬膠布高舉平抬法妥善固定，保持血管通路與身體長軸平行[13]，管道接口軋帶固定處極易壓破皮膚，使用雙層棉墊隔開， 并用3 M 膠布牢固纏繞固定。ECMO 管道須在床欄行2 次固定， 固定點要與機器和患者穿刺點保持充分距離，以不影響翻身為宜，防止因牽拉導(dǎo)致管道滑脫。 每班須檢查氧源、氣源、電源、空氧混合器、備用手搖泵、膜肺、動靜脈管路、水箱、穿刺點、患者末梢、瞳孔、置管刻度等有無異常，據(jù)實填寫科室ECMO 治療核查單及抗凝指標監(jiān)測表，落實醫(yī)護雙核雙簽，確保ECMO 平穩(wěn)運行。 本組1 例患者出現(xiàn)血氧飽和度下降，ECMO 動脈管路和靜脈管路血液顏色無差別， 護士在確保機器正常運轉(zhuǎn)，氧源連接緊密后，迅速判斷為氧管彎折所致，理順氧管合理固定后，患者血氧飽和度升至正常，動脈管路血液顏色轉(zhuǎn)紅。 1 例VVA-ECMO 患者出現(xiàn)雙下肢供血不足，其余患者末出現(xiàn)ECMO 并發(fā)癥。

2.2.4 ECMO 聯(lián)合CRRT 治療的護理 9 例行ECMO輔助治療的COVID-19 患者，有3 例因合并急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）而聯(lián)合了連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）治療，并聯(lián)CRRT 的整個連接過程應(yīng)確保無菌、密閉,嚴防氣體進入ECMO 管路系統(tǒng)[16]， 這 3 例患者的CRRT 連接均采用從膜肺膜后引血膜前回血的并聯(lián)方式，該方式可避免因常規(guī)連接方式造成的氧合不充分,最大化氧合器功能。 膜后引血將導(dǎo)致CRRT 的動脈壓和靜脈壓均為正壓，CRRT 機器上須人為將動脈壓壓力范圍設(shè)置為正壓，若CRRT 靜脈壓接近報警限度，可適當(dāng)上調(diào)報警界限，為防止CRRT 濾器破膜，壓力上限不宜超過300 mmHg。 ECMO 聯(lián)合CRRT 患者在監(jiān)測膜后血氣時無需暫停CRRT 和分離CRRT 管路， 通過CRRT 動脈管采血點采血即可代表膜后血，同時， 此類患者監(jiān)測血糖亦不推薦監(jiān)測手指血糖，從CRRT 管路采血點采血測得血糖值可做有效參考，避免手指因肝素化后穿刺導(dǎo)致出血不止。

2.3 營養(yǎng)支持護理 龍村等認為ECMO 支持下的危重患者蛋白質(zhì)的補充可能減輕患者體質(zhì)量丟失，減少并發(fā)癥和死亡率[17]。 本組9 例患者呼吸機輔助呼吸期間均實施滋養(yǎng)型喂養(yǎng)方案[18]：腸內(nèi)營養(yǎng)液500 mL/d經(jīng)鼻飼管30 mL/h 均勻泵入，2 d 后增加喂養(yǎng)量至1 000 mL/d。 同時根據(jù)患者檢查結(jié)果，對2 例蛋白偏低患者增加了蛋白粉100 mL 鼻飼，每天2 次，將患者蛋白維持在正常水平。腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，落實抬高床頭＞30°，氣管插管氣囊壓維持 25～30 mmHg,可防止反流和誤吸[19]，9 例患者口腔及氣管插管內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)返流。 鼻飼期間9 例患者均出現(xiàn)高血糖且波動較大，最高達24.2 mmol/L，遵醫(yī)囑給與胰島素泵持續(xù)泵入，同時給予滅菌注射用水500 mL 在2袋營養(yǎng)液之間鼻飼， 以防止持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼導(dǎo)致血糖持續(xù)升高不易控制。 胰島素泵入時每小時監(jiān)測血糖1 次， 對于未聯(lián)合CRRT 治療的6 例患者行手指血糖監(jiān)測時均要采血后棉簽加壓止血5 min 以上，若仍有出血，按壓至不出血為止。 2 例患者鼻飼初期出現(xiàn)腹瀉， 給予思密達和雙歧桿菌鼻飼后恢復(fù)正常，1 例患者B 超顯示腹脹明顯，遵醫(yī)囑給予胃腸動力藥甲氧氯普胺靜脈注射和甘油灌腸后好轉(zhuǎn)。

2.4 心理護理 對于清醒患者需實施健康教育，進行人文護理， 運用正念減壓法等心理護理方式緩解患者的焦慮、恐懼等負面情緒，增加接受治療的順應(yīng)性，ECMO 撤機后實行個性化護理和早期功能康復(fù)鍛煉，增強患者的治療信心[2-3，20-21]。 依據(jù) 5 例清醒患者生活習(xí)慣和愛好，提供收音機、報紙、音樂播放器等緩解患者焦慮；協(xié)助帶入手機的4 例患者同家人進行視頻或電話，以便有效進行情感傾訴，獲取必要的家庭社會支持；引導(dǎo)患者通過網(wǎng)絡(luò)等了解更多危重患者成功治愈案例，增強治療信心；將康復(fù)治療與心理護理相結(jié)合，提供握力球、床上腳踏車、氣球等鍛煉肌肉力量和肺部功能的用具，鼓勵引導(dǎo)力量恢復(fù)較好的3 例患者自行進餐和自己刷牙，避免發(fā)生ICU 獲得性衰弱，增加患者治療和生活的參與度，為回歸生活奠定基礎(chǔ)。 5 例患者均未出現(xiàn)躁動、消極治療等負面情緒，1 例患者因家屬不能探視情緒低落，通過微信視頻，家屬予以安撫鼓勵后情緒好轉(zhuǎn)。

2.5 加強隔離防護，預(yù)防感染 感染防護是ECMO患者護理的重中之重，目前認為2019-nCoV 的傳播途徑主要是呼吸道飛沫傳播，亦可通過接觸傳播[22]，同時具備潛伏期具有傳染性的特點[23]。 結(jié)合2019-nCoV 的傳播特點，科室進行了一系列措施促進雙向防護的落實。在醫(yī)護自身防護方面：嚴格按照最新版新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南要求， 對患者單間隔離，醫(yī)護人員佩戴N95 口罩，穿防護服、戴護目鏡和雙層手套等[24]；空氣消毒機持續(xù)消毒，地面和物表使用有效含氯消毒液清潔， 每日早晚各開窗通風(fēng)1 次，每次超過30 min。 醫(yī)生對患者行氣管插管或動靜脈置管等侵入性操作時， 均按要求使用正壓空氣呼吸器或正壓頭套進行防護， 使頭部處在一個完全密閉的又不缺氧的狀態(tài)，防止痰液、血液飛濺造成的相關(guān)感染；護士在吸痰時，均使用面屏防護病毒氣溶膠的播散。在預(yù)防患者院內(nèi)感染方面：為未行氣管插管患者佩戴醫(yī)用外科口罩， 盡量減少空氣中飛沫及氣溶膠的擴散； 患者床旁非特殊情況不得超過3 人，以預(yù)防交叉感染；所有患者生活物品與醫(yī)療物品均專人專用，放于固定位置，禁止轉(zhuǎn)借混用；嚴格落實標準預(yù)防、三級預(yù)防和手衛(wèi)生，避免將病毒通過醫(yī)護人員的手傳播給其他更多的患者。截至目前，未發(fā)生醫(yī)護人員感染事件， 未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染和其他院內(nèi)新發(fā)感染。