蔡忠香，方婷，范婧慧，楊欣，王雪芬，鮮于云艷，劉春英，張美芳

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院 a.護(hù)理部；b.重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430060）

新型冠狀病毒肺炎由一種未曾在人類中發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒引起，感染者主要的癥狀為發(fā)熱、干咳、胸悶和乏力，并逐漸出現(xiàn)呼吸困難等嚴(yán)重表現(xiàn)。發(fā)病早期白細(xì)胞正?；蚪档停?淋巴細(xì)胞減少，CT 影像學(xué)為雙肺多發(fā)的磨玻璃影，多數(shù)患者的預(yù)后良好，部分嚴(yán)重的患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征或膿毒癥休克，甚至死亡[1-2]。 該疾病通常發(fā)生在家庭成員之間、工作場所及人群密集的公共區(qū)域等，人群普遍易感。 新型冠狀病毒感染的突發(fā)性強(qiáng)，傳播速度快，流行范圍廣，就醫(yī)人員密集加劇，加重了應(yīng)對傳染病爆發(fā)的挑戰(zhàn)。2020 年1 月30 日世界衛(wèi)生組織宣布將新型冠狀病毒肺炎疫情列為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[3]。2 月11 日，世界衛(wèi)生組織正式將造成肺炎疫情的新型冠狀病毒引起的疾病命名為Corona Virus Disease 2019（COVID-19），3 月 11 日 WHO 宣告 COVID-19 為全球大流行疾病[4]，關(guān)于該疾病的起源、流行病學(xué)、人類傳播持續(xù)時間和疾病臨床譜等方面的知識存在較多空白[5]，初步估計該疾病住院病例死亡風(fēng)險為14%，疫情初期每7.4 d 感染規(guī)模就擴(kuò)大1 倍[6-7]。 我國將新型冠狀病毒肺炎納入傳染病乙類管理， 采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[8]，當(dāng)前疫情防控工作依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第五版）》執(zhí)行[9]，關(guān)于該病的診斷目前采用的是 《新型冠狀病毒肺炎診療方案 （試行第七版）》[10]。 在防控形勢嚴(yán)峻的背景下， 如何快速有效對管理的相關(guān)問題做出反應(yīng)至關(guān)重要[11]。 筆者分析新型冠狀病毒肺炎疫情期間本院面臨的護(hù)理管理應(yīng)急問題及對策，報道如下。

1 危機(jī)護(hù)理中運(yùn)用3S系統(tǒng)框架的理論基礎(chǔ)

2006 年，Kelen 和 McCarthy 在急診醫(yī)學(xué)共識會議上提出了激增科學(xué)（science of surge）[12]。激增（surge）指衛(wèi)生系統(tǒng)需求突然大規(guī)模的增加； 激增容量（surge capacity）也稱為激增能力，當(dāng)可獲得的資源與接納患者的能力之間不一致時， 增加了單位時間的容量壓力，從而提升了醫(yī)療行為潛在的風(fēng)險系數(shù)，這時需要管理患者容量意外增加的應(yīng)急能力[13-14]。激增應(yīng)對中 3S 系統(tǒng)框架要素包括人員（staff）、材料（stuff）、結(jié)構(gòu)（structure）3 部分[15-16]，其中充足的人員是激增方案中的核心要素， 需要了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)工作人員的意愿，并且明確角色責(zé)任；材料主要指物品、設(shè)備、藥品一系列其他重要資源， 強(qiáng)調(diào)機(jī)構(gòu)之間協(xié)調(diào)的必要性，如果供應(yīng)不足，可以采取的措施有：適應(yīng)、保存、重用、重新分配；結(jié)構(gòu)包括對現(xiàn)有醫(yī)院設(shè)施的凋整改造，或者工作標(biāo)準(zhǔn)的重新規(guī)劃。 激增應(yīng)對能力是激增容量和激增之間的函數(shù)關(guān)系[12]，激增應(yīng)對能從以上公式可以看出， 激增應(yīng)對能力反映的是激增容量適應(yīng)激增的程度。

2 護(hù)理管理應(yīng)急問題分析

2.1 staff—護(hù)理人力資源受到?jīng)_擊 護(hù)理人力資源作為最關(guān)鍵、最具能動性的護(hù)理資源之一，合理的配置和利用情況直接影響到護(hù)理質(zhì)量、患者安全以及醫(yī)院的整體運(yùn)行效率[17]。 護(hù)理人力資源緊張的原因分析：（1）外派支援武漢市傳染病醫(yī)院；（2）增派急診發(fā)熱門診支援；（3）科室孕產(chǎn)假、病假人員無法參與值班；（4）提前休假人員外地滯留無法返崗；（5）被感染的護(hù)士居家隔離；（6）疫情是在沒有預(yù)警的情況下發(fā)生，導(dǎo)致沒有充足的時間調(diào)配足夠的人員；（7）大部分護(hù)士面對突然發(fā)生的疫情應(yīng)對能力不足，遭受心理危機(jī)。

2.2 stuff—防護(hù)物資資源稀缺 防護(hù)物資緊缺是限制臨床防疫工作正常開展的影響因素之一，在緊急情況下健康安全的環(huán)境是護(hù)理團(tuán)隊反應(yīng)能力的保障[18]。物資缺乏有如下原因：（1）疫情爆發(fā)的時間為農(nóng)歷春節(jié)期間，有效儲備不足；（2）交通物流運(yùn)輸需要時間和人員；（3）隨著疫情中患者人數(shù)的密集增長，臨床一線防護(hù)物資消耗增多；（4）廣大人民群眾自我防護(hù)意識增強(qiáng)，對防護(hù)物品的需求增長。

2.3 structure—非隔離病區(qū)護(hù)理工作方式的挑戰(zhàn) 責(zé)任護(hù)士是最早與患者接觸的群體， 也是接觸時間最長的群體，同時是病區(qū)的主要管理者，而病區(qū)流動人員較多，包括患者家屬、保潔及其他工勤人員，因此， 護(hù)士接觸隱匿的病毒攜帶者潛在風(fēng)險較高。 此外， 非隔離病區(qū)護(hù)理工作方式是1 名護(hù)士分管1 個小組，負(fù)責(zé)組內(nèi)所有患者全過程的治療及護(hù)理，獨(dú)立的組數(shù)越多，人員之間的交叉越多，傳染鏈追蹤控制難度越大。

3 防控應(yīng)急護(hù)理對策

3.1 建立應(yīng)急機(jī)動護(hù)理人力資源隊伍、應(yīng)急培訓(xùn)新型冠狀病毒肺炎相關(guān)知識、提供心理支持緩解護(hù)士心理壓力 全面梳理各臨床科室在崗人員情況，重新整合護(hù)理人力資源，形成三級應(yīng)急網(wǎng)絡(luò)梯隊。 第1梯隊為院外支援應(yīng)急人員， 支援方向是指定的傳染病收治中心，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事護(hù)理工作年限≥5 年；（2）身心素質(zhì)良好，理論基礎(chǔ)扎實，專業(yè)技術(shù)過硬，男士優(yōu)先；（3）有急危重癥等相關(guān)科室工作背景，接受過應(yīng)急救援及急救技能培訓(xùn)或具備省級及以上重癥、急診急救?？谱o(hù)士資質(zhì)者。第2 梯隊為院內(nèi)應(yīng)急支援人員，支援方向是發(fā)熱門診、急診、日間病區(qū)、感染科等，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事護(hù)理工作年限≥3 年；（2）技能競賽中遴選的科室骨干護(hù)士； （3）身心素質(zhì)健康，專業(yè)技術(shù)過硬，且本年度暫無生育計劃者。 第3梯隊為原崗待命的人員， 支援方向由護(hù)理部機(jī)動調(diào)配，作為替補(bǔ)輪換人員。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事護(hù)理工作年限≥2 年；（2）掌握理論知識，熟悉工作流程及操作要求，身心素質(zhì)健康；（3）自愿報名。 調(diào)用原則：由科室自主選派合格人員，上報護(hù)理部派遣。 此外，依托護(hù)理部主管的63 名機(jī)動護(hù)士庫，實現(xiàn)全院缺口可協(xié)調(diào)替代人員方案。 最終實現(xiàn)“三階梯一庫”的人力資源隊伍。

國際護(hù)士協(xié)會的災(zāi)害護(hù)理能力框架中提到結(jié)構(gòu)化的培訓(xùn)可以增加護(hù)士危機(jī)準(zhǔn)備意識和預(yù)警能力，同時培養(yǎng)護(hù)士對危機(jī)事件的應(yīng)對能力[17]，促進(jìn)護(hù)士對災(zāi)難準(zhǔn)備的理解， 增強(qiáng)對應(yīng)急情況下團(tuán)隊合作的能力和信心。為了提升護(hù)士在危機(jī)中的應(yīng)急能力，我院將新型冠狀病毒肺炎的知識體系納入應(yīng)急教育，創(chuàng)建在線教育平臺APP 發(fā)布學(xué)習(xí)資源包，包括：（1）新型冠狀病毒肺炎的政策文件；（2）新型冠狀病毒肺炎的理論知識； （3）新型冠狀病毒肺炎操作的視頻。內(nèi)容涉及新型冠狀病毒感染的預(yù)防與控制、新型冠狀病毒肺炎防控方案流程、各類工作人員防護(hù)級別要求及常見侵襲性操作防護(hù)指引及適用范圍、新型冠狀并感染時的護(hù)理要點(diǎn)、終末消毒流程、遺體處置流程等。目的是促使護(hù)士掌握個人應(yīng)急管理知識，擁有關(guān)鍵的臨床判斷技能和專業(yè)技能， 在疫情不斷演變的背景下，達(dá)到知識的同質(zhì)化。

為了緩解護(hù)士心理壓力， 我院開通了心理咨詢熱線， 并牽頭發(fā)布國內(nèi)首套在線抗疫心理支持系統(tǒng)綜合平臺“強(qiáng)肺心理支持系統(tǒng)”，提供免費(fèi)的在線行為認(rèn)知治療、在線睡眠認(rèn)知治療及在線專業(yè)人員咨詢。

3.2 制定護(hù)理防護(hù)用品的應(yīng)急預(yù)案, 建立救援防護(hù)物資管理專賬 護(hù)理部聯(lián)合設(shè)備處及醫(yī)院感染控制辦公室，根據(jù)實際情況參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》 有關(guān)要求制定了本院護(hù)理防護(hù)用品的應(yīng)急預(yù)案，以提高護(hù)理人員災(zāi)害護(hù)理的準(zhǔn)備能力，明確救治職責(zé)[18]。 同時建立我院救援防護(hù)物資管理的專賬，實行定人、定位、定量管理，保持應(yīng)急防護(hù)用品的合理調(diào)用及動態(tài)平衡。護(hù)士長為防護(hù)用品管理責(zé)任人，負(fù)責(zé)科室防護(hù)物資的領(lǐng)用及分配管理， 科室防護(hù)用品的數(shù)量參照護(hù)理管理系統(tǒng)中的排班人數(shù)及是否有確診患者情況靈活確定，按照日用量領(lǐng)取，制定不同防護(hù)級別每人用品量， 例如：N95 口罩，2 個/（人·d）（限密切接觸新型冠狀病毒肺炎患者使用）。

3.3 設(shè)立綜合緩沖區(qū)，改進(jìn)非隔離病區(qū)護(hù)理工作方式 疫情的爆發(fā)削弱了護(hù)理工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)效率，然而，常規(guī)護(hù)理是應(yīng)急護(hù)理的基礎(chǔ)，改進(jìn)護(hù)理工作流程可最大限度減少感染風(fēng)險，并提升團(tuán)隊?wèi)?yīng)急能力。在醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染控制辦公室及后勤保障等多部門聯(lián)動下，堅持以人為本，預(yù)防為主，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分級負(fù)責(zé)，快速反應(yīng)、協(xié)同應(yīng)對的工作原則，運(yùn)用團(tuán)隊資源管理模式[19]，為加強(qiáng)應(yīng)急工作前端的控制，使應(yīng)急管理風(fēng)險防控關(guān)口前移， 在發(fā)熱門診和急診篩查的基礎(chǔ)上設(shè)立綜合緩沖區(qū)。 綜合緩沖區(qū)進(jìn)行新型冠狀病毒篩查，快速區(qū)分確診患者、疑似患者和正常人群并進(jìn)行分流。非隔離病區(qū)設(shè)置疑似房間備用，視每個房間即為1 個封閉單位，每張床執(zhí)行床邊隔離。 嚴(yán)格執(zhí)行三區(qū)三通道隔離管理，三通道指患者通道、醫(yī)護(hù)通道、污物通道；三區(qū)為清潔區(qū)、污染區(qū)、潛在污染區(qū)。 工作方式由個人獨(dú)立分管小組模式改進(jìn)為雙人團(tuán)隊協(xié)作小組模式，雙人團(tuán)隊協(xié)作小組中A 護(hù)士活動范圍為污染區(qū)，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上采用三級預(yù)防防護(hù)，B 護(hù)士活動范圍為清潔區(qū)，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上采用二級預(yù)防防護(hù)，當(dāng)B 護(hù)士準(zhǔn)備好治療用物，緩沖區(qū)域為物品交接點(diǎn)，A 護(hù)士負(fù)責(zé)完成患者的護(hù)理操作執(zhí)行部分，患者人數(shù)分配由護(hù)士長機(jī)動管理。