王剛，王蕊，張艷，趙圣寶，楊海朋，李冉，林輝，魏麗麗

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院 a.ICU；b.康復(fù)科；c.護(hù)理部；d.呼吸科，山東 青島 266000）

2020 年1 月20 日國家衛(wèi)生健康委員會將新型冠狀病毒肺炎 （corona virus disease 2019,COVID-19）納入乙類傳染病，并按甲類傳染病管理[1]。 新型冠狀病毒是過去20 年中人類發(fā)現(xiàn)的第3 種冠狀病毒[2]，目前尚無特異性抗新型冠狀病毒藥物或疫苗。新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)對全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來巨大挑戰(zhàn)， 迅速建立應(yīng)急病房是救治新型冠狀病毒肺炎患者同時阻止疫情進(jìn)一步擴(kuò)散的重要措施。 我院通過建立應(yīng)急病房， 做好護(hù)理組織管理以為應(yīng)對疫情暴發(fā)，取得了良好成效，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

2020 年 1 月 18 日—2 月 29 日， 應(yīng)急病房共收治20 例新型冠狀病毒肺炎確診患者，首發(fā)癥狀包括發(fā)熱（18 例）、咳嗽咳痰（6 例）、乏力（2 例）、頭痛（2例）、腹瀉（3 例），16 例患者肺部 CT 顯示有不同程度的毛玻璃樣改變[3]，9 例患者有武漢市及周邊地區(qū)接觸史，7 例患者為家庭聚集性發(fā)病，其余4 例為散發(fā)病例。 目前危重型患者2 例，1 例患者入院時高熱（39.5℃）， 伴發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭和休克，1 例患者高齡（90 歲），病情迅速進(jìn)展，出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）；重型患者6 例，1 例青年男性，無基礎(chǔ)疾病，2 例老年男性，入院時存在基礎(chǔ)肺部疾病，3 例中年女性，2 例無基礎(chǔ)疾病，1 例伴有糖尿?。黄胀ㄐ突颊? 例；輕型患者4 例。

2 應(yīng)急病房的構(gòu)建及組織管理

2.1 建立應(yīng)急病房，規(guī)范區(qū)域管理 根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會公布的新型冠狀病毒流行病學(xué)特點[4]：經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要傳播途徑， 需做好相關(guān)傳播途徑的隔離措施。鑒于其流行病學(xué)特點，我院選擇相對獨立的感染性疾病科作為應(yīng)急病房區(qū)域，病區(qū)環(huán)境劃分為清潔區(qū)、緩沖區(qū)、污染區(qū)，分別用綠、黃、紅3 種顏色進(jìn)行醒目標(biāo)識；設(shè)置4 個通道，分別是患者通道（與醫(yī)療垃圾通道共用）、患者送餐通道、患者標(biāo)本通道、工作人員專用通道，每個通道進(jìn)出均有醒目的地標(biāo)，布局劃分清楚后聯(lián)合相關(guān)部門迅速優(yōu)化防護(hù)及工作流程， 共修訂11 項工作流程，同時在不同區(qū)域粘貼對應(yīng)流程圖，要求所有人員嚴(yán)格執(zhí)行。應(yīng)急病房床位數(shù)22 張，配備2 個負(fù)壓病房，優(yōu)先收治危重型患者，將緩沖間的負(fù)壓設(shè)定為-15 Pa，將病室的負(fù)壓設(shè)定為-30 Pa，將衛(wèi)生間的負(fù)壓設(shè)定為-35 Pa，溫度21～24℃，相對濕度30%～50%[5]。其余患者則選擇通風(fēng)良好，具備獨立排風(fēng)系統(tǒng)和空氣消毒機(jī)的病房， 關(guān)閉病房內(nèi)所有中央空調(diào)設(shè)備，標(biāo)配移動暖氣設(shè)備及空氣濕化器。 每間隔離病房具備雙向通道，保持患者通道常閉；具備獨立的緩沖間，緩沖間進(jìn)出門嚴(yán)禁同時打開，減少空氣流通；具備獨立衛(wèi)生間，配備緊急呼叫系統(tǒng)及地面防滑處理；標(biāo)配2 套氧氣、空氣、負(fù)壓吸引裝置，方便進(jìn)行搶救。 每個病房配備1 套專門的醫(yī)療器具，如聽診器、體溫計、瞳孔筆、監(jiān)護(hù)儀、高流量氧療機(jī)、呼吸機(jī)、氣管插管套囊壓力表、微量泵、輸液泵等，每天使用75%乙醇擦拭消毒儀器設(shè)備表面； 每間病房標(biāo)配專用拖把、一次性拖把、消毒噴壺，地面使用2 000 mg/L 的含氯消毒液噴灑后拖洗，每天2 次[6]。

2.2 組織管理

2.2.1 迅速啟動應(yīng)急預(yù)案， 成立護(hù)理救援領(lǐng)導(dǎo)小組 成立護(hù)理救援領(lǐng)導(dǎo)小組，護(hù)理救援領(lǐng)導(dǎo)小組由6名成員組成，分別負(fù)責(zé)病區(qū)緊急調(diào)整，護(hù)理人力資源統(tǒng)籌安排，疑似及確診患者分級管理，調(diào)配藥物、衛(wèi)生耗材、搶救儀器等各類醫(yī)療物資；應(yīng)急病房建立后負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理、院內(nèi)感染防控等工作。6 名小組成員均與應(yīng)急病房護(hù)士長直接聯(lián)系， 保證反饋問題及時解決，切實做好應(yīng)急病房的后勤保障工作。

2.2.2 護(hù)理人力資源管理

2.2.2.1 成立特護(hù)小組 特護(hù)小組由護(hù)士長、小組長和責(zé)任護(hù)士構(gòu)成。護(hù)士長24 h 指導(dǎo)和監(jiān)督各班護(hù)理工作同時與護(hù)理救援領(lǐng)導(dǎo)小組做好溝通， 為一線護(hù)理人員做好后勤保障工作； 小組長由重癥醫(yī)學(xué)科有管理經(jīng)驗的急危重癥?？谱o(hù)士擔(dān)任， 能熟練使用呼吸機(jī)、血濾機(jī)、床旁血氣分析儀，具備體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）管理能力，協(xié)助完成護(hù)理查房、護(hù)理督查及反饋；責(zé)任護(hù)士由臨床工作經(jīng)驗滿2 年且曾經(jīng)具有急危重癥等相關(guān)科室工作經(jīng)驗的一線護(hù)士構(gòu)成， 主要負(fù)責(zé)具體護(hù)理措施的落實。 特護(hù)小組31 名，由1 名護(hù)士長和6個小組構(gòu)成，每班工作6 h，雙人輪換，每位護(hù)士在污染區(qū)工作3 h，每天應(yīng)急備班2 名。 應(yīng)急病房連續(xù)工作3 周后進(jìn)入隔離觀察期，期限2 周，無臨床癥狀解除隔離返原科室工作。 二線應(yīng)急調(diào)配人員通過問卷星組織相關(guān)科室進(jìn)行自愿報名，并分批次進(jìn)行崗前培訓(xùn)。

2.2.2.2 崗前培訓(xùn)及在崗培訓(xùn) 進(jìn)入應(yīng)急病房前，采用視頻線上培訓(xùn)和線下集中培訓(xùn)相結(jié)合的方式，重點培訓(xùn)消毒隔離制度、三級防護(hù)的選擇及防護(hù)用品的使用方法，理論和操作考核合格后方可上崗。進(jìn)入應(yīng)急病房第1 天進(jìn)行各種流程的培訓(xùn)， 包括防護(hù)用品穿脫流程、環(huán)境消毒流程、醫(yī)療廢物處理流程、患者及標(biāo)本轉(zhuǎn)運流程、進(jìn)入清潔區(qū)的流程、職業(yè)暴露的處置流程等，將所有流程貼于緩沖區(qū)醒目位置，方便學(xué)習(xí)。 通過電話溝通、家庭訪視、問卷星等多渠道了解一線護(hù)理人員的心理感受， 邀請心理咨詢專家給予必要的心理疏導(dǎo)， 科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理主管部門及時干預(yù)，最大限度地幫助其解決后顧之優(yōu)，緩解一線護(hù)士心理壓力。

2.2.2.3 科學(xué)排班， 確保護(hù)理工作的安全性和連續(xù)性 護(hù)士長統(tǒng)一安排一線人員的工作， 使用釘釘排班系統(tǒng)，定時推送排班，遵循彈性排班原則，根據(jù)收治患者的人數(shù)、病情的嚴(yán)重程度隨時調(diào)整值班人員，保證護(hù)理工作的安全性和連續(xù)性。 將所有一線人員按層級、工作經(jīng)歷及入應(yīng)急病房工作時間進(jìn)行合理搭配，保持各小組力量均衡，提高工作效率。 避免大范圍人員調(diào)換，保證各班次工作人員相對固定，增進(jìn)醫(yī)護(hù)配合，拉近護(hù)患距離，保障工作的連續(xù)性。

2.2.2.4 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù) 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行常規(guī)護(hù)理操作時執(zhí)行二級防護(hù)的相關(guān)措施， 包括正確穿戴和脫摘一次性工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）、防護(hù)眼罩或防護(hù)面屏、一次性防護(hù)服、一次性鞋套和一次性乳膠手套；醫(yī)務(wù)人員為患者實施吸痰、呼吸道采樣、氣管插管等有創(chuàng)操作，有可能發(fā)生患者呼吸道分泌物、體內(nèi)物質(zhì)的噴射或飛濺的工作時執(zhí)行三級防護(hù)的相關(guān)措施， 包括在二級防護(hù)的基礎(chǔ)上加用全面型呼吸防護(hù)器[6]。 應(yīng)急病房設(shè)立4 個穿防護(hù)服的固定位置，粘貼標(biāo)準(zhǔn)流程圖，雙人面對面核查，保證防護(hù)用品穿戴規(guī)范， 護(hù)士長及小組長擔(dān)任院感防控督導(dǎo)員，協(xié)助完成核查工作；隔離病房緩沖區(qū)粘貼脫防護(hù)服流程圖，安裝落地鏡，嚴(yán)格執(zhí)行自查，落實流程中的8 次手衛(wèi)生，避免皮膚直接接觸防護(hù)服外表面。制作專門的拭子采樣防護(hù)器， 采樣前將防護(hù)器推至患者面前，透過防護(hù)器的玻璃完成采樣，最大化的降低暴露風(fēng)險。 緩沖區(qū)配備消毒桶，每天7:00 和19:00更換消毒液（濃度1 000 mg/L），每個消毒桶標(biāo)配小鬧鐘，可重復(fù)使用的防護(hù)用具如護(hù)目鏡、護(hù)面屏、全面屏呼吸器嚴(yán)格執(zhí)行浸泡消毒，特別注意將全面屏呼吸器完全拆卸，時間不少于0.5 h，保證消毒效果。制定醫(yī)務(wù)人員自查清單，每天檢測體溫及相關(guān)臨床癥狀2 次，包括咽痛、咳嗽咳痰、流涕、乏力、全身酸痛等，組長每天匯總上報。 預(yù)防服用中藥，加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵適當(dāng)運動，增強(qiáng)體質(zhì)。

2.2.3 護(hù)理質(zhì)量管理

2.2.3.1 注重現(xiàn)場管理 實施評估-落實-反饋-再評估管理模式，護(hù)士長每天早、晚組織護(hù)理查房，將護(hù)理要點進(jìn)行梳理，填于緩沖間小黑板。小組長每天督查護(hù)理要點執(zhí)行情況并將執(zhí)行效果進(jìn)行反饋，如執(zhí)行依從性低，需與護(hù)士長共同討論解決方案，如難以解決請護(hù)理專家進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻會診， 尋求解決方案。護(hù)士長每天通過語音系統(tǒng)詢問患者感受，及時發(fā)現(xiàn)患者不同時期的首優(yōu)護(hù)理問題， 常見的首優(yōu)護(hù)理問題與患者主訴密切相關(guān)，包括體溫過高、低效性呼吸形態(tài)、氣體交換受損、清理呼吸道無效、活動無耐力、腹瀉等，匯總患者的一般狀況向護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。

2.2.3.2 建立清單式護(hù)理評估單 根據(jù)患者病情，建立分層級的動態(tài)監(jiān)護(hù)指標(biāo)， 借助清單將患者的評估信息清晰羅列。 如輕型和普通型患者記錄患者生命體征、出入量、臨床主要的癥狀和體征、脫氧15～30 min 后的血氧飽和度、口服中藥后的胃腸道反應(yīng)、主要的實驗室陽性檢查結(jié)果等，重點關(guān)注呼吸和消化功能，準(zhǔn)確評估和記錄患者痰液、飲食及大便情況；重型患者除以上參數(shù)還需記錄患者的氧合指數(shù)、氧療方式的相關(guān)參數(shù)等；危重型患者還需特別關(guān)注患者循環(huán)功能、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分、變換體位尤其是進(jìn)行俯臥位通氣時的耐受情況，對應(yīng)器官功能支持治療手段的觀察指標(biāo)，包括血液凈化治療、體外膜肺氧合技術(shù)等。

2.2.3.3 急性期患者的管理 急性期患者由于缺乏疾病的相關(guān)知識及對疾病預(yù)后的未知性大多存在焦慮、抑郁、恐懼、甚至絕望[7]。 責(zé)任護(hù)士真誠的與患者交流，不歧視患者，及時告知治療的有效性及疾病預(yù)后， 介紹醫(yī)護(hù)人員防護(hù)用品穿戴的必要性和患者佩戴口罩的重要性， 取得患者的理解； 嘗試多學(xué)科合作，制定患者心理狀態(tài)調(diào)查表，盡早識別患者的一些特殊心理狀態(tài)，進(jìn)行有針對性的干預(yù)。對需要承受來自輿論壓力的3 例患者， 請專業(yè)的心理咨詢專家進(jìn)行心理指導(dǎo)，鼓勵患者通過正規(guī)途徑進(jìn)行事實澄清，贏得社會的支持； 對7 例家庭聚集性暴發(fā)的一代感染者，一方面請專業(yè)的心理咨詢專家進(jìn)行心理疏導(dǎo)，另一方面加強(qiáng)與二代、三代感染者的溝通，通過錄制視頻或語音的方式增進(jìn)彼此交流和傾訴， 消除其心理壓力，得到家庭的支持。

病毒性肺炎的患者病變主要發(fā)生在肺間質(zhì)，表現(xiàn)為間質(zhì)內(nèi)纖維組織增生， 伴淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，肺泡腔內(nèi)滲出明顯，透明膜形成，部分實變[8]，加上長時間臥床易發(fā)生肺不張， 在無創(chuàng)通氣階段需要教會患者做鼓腮吹氣訓(xùn)練：吸氣末，將兩腮鼓起，持續(xù)2～3 s，然后緩慢將氣體呼出，防止肺不張的發(fā)生，促進(jìn)肺功能的恢復(fù)。在1 例危重型患者行無創(chuàng)通氣治療過程中， 適時應(yīng)用俯臥位通氣改善患者的缺氧癥狀，協(xié)助患者每天行俯臥位通氣至少4 h，期間協(xié)助變換體位，促進(jìn)患者舒適，同時加強(qiáng)皮膚管理，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。18 例患者存在不同程度的發(fā)熱，鼓勵患者多飲水[9]（除外個別需限制入量的患者），每日飲水量在2 500～3 000 mL，促進(jìn)排汗，同時及時更換潮濕的被服和衣物，防止受涼。 此外，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，保證休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。

2.2.3.4 康復(fù)期患者的管理 康復(fù)期需注意患者營養(yǎng)狀況， 請營養(yǎng)科專家根據(jù)患者病情制定詳細(xì)的營養(yǎng)食譜，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免進(jìn)食油炸、辛辣食物，落實口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生，增進(jìn)患者食欲；調(diào)整護(hù)理操作時間，午休（13:00—14:30）和 7：00 之前避免打擾患者，夜間患者入睡困難，遵醫(yī)囑用藥，保證患者休息。 建立康復(fù)期患者微信群，推送六字訣呼吸操和八段錦視頻，督促患者進(jìn)行功能鍛煉， 促進(jìn)肺復(fù)張， 改善氣血功能。

有報道提示少數(shù)核酸檢測陰性的患者出院后會重新出現(xiàn)陽性[10]，因此需高度重視患者康復(fù)期的病情評估。首先加強(qiáng)對鼻咽拭子標(biāo)本留取的培訓(xùn)，避免假陰性結(jié)果的產(chǎn)生；其次，每位核酸檢測陰性的患者出院前常規(guī)進(jìn)行CT 檢查，4 例重癥患者CT 仍有肺部實變和輕度的滲出表現(xiàn)，將此類患者集中安置，繼續(xù)留院觀察3～5 d， 遵醫(yī)囑使用抗菌藥治療后再次行CT 檢查，滲出明顯吸收后予出院。

2.2.3.5 出院患者的管理 制定出院患者居家防護(hù)清單，包括嚴(yán)格居家隔離14 d，限制外出活動；定時開窗通風(fēng)，保持空氣清新；每天早晚檢測體溫，出現(xiàn)異常及時就醫(yī)；加強(qiáng)營養(yǎng)，選擇高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食；適度室內(nèi)活動（如步行、八段錦、六字訣呼吸操等），規(guī)律作息，保證休息，不熬夜，提高自身免疫力；做好手衛(wèi)生，咳嗽打噴嚏用紙巾捂住口鼻，飯前、便后用洗手液或肥皂流動水搓洗20 s以上；生活垃圾用2 000 mg/L 含氯消毒劑無害化消毒處理30 min 后，按一般生活垃圾處理。 建立出院患者微信群， 提醒出院患者14 d 后及時到醫(yī)院復(fù)查，制定出院患者隨訪記錄單，前2 周每2 d 電話隨訪1 次，之后每月跟蹤隨訪1 次，持續(xù)半年，借助心理評估量表評估出院患者心理狀態(tài)，持續(xù)關(guān)注患者心理健康。

2.2.4 消毒隔離管理 床單元使用的床單、被褥均為一次性使用，按醫(yī)療垃圾廢物集中焚燒處理；患者衣物裝入橘紅色水溶性醫(yī)用處置袋內(nèi)，嚴(yán)密封口，專人密閉消毒運送并做好交接。 清潔區(qū)產(chǎn)生的生活垃圾按普通醫(yī)療廢物正常處置， 緩沖區(qū)及污染區(qū)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物由醫(yī)務(wù)人員使用雙層黃色垃圾袋密封包扎稱重并貼“新型冠狀病毒肺炎”標(biāo)識后運至指定地點交接。 患者標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，注明標(biāo)本名稱、送檢科室，貼“新型冠狀病毒肺炎”標(biāo)識，分類放入標(biāo)本送檢專用盒并登記， 使用專用的標(biāo)本轉(zhuǎn)運箱由患者標(biāo)本通道進(jìn)行運送，嚴(yán)禁使用其他任何通道運送標(biāo)本。

患者的污染物、分泌物、嘔吐物的消毒如下[6]。（1）少量污染物可用一次性吸水材料（如紗布、抹布等） 沾取 10 000 mg/L 的含氯消毒劑小心移除；（2）大量污染物， 使用一次性吸水材料完全覆蓋后用足量的10 000 mg/L 的含氯消毒液澆在吸水材料上作用30 min 以上，小心清除干凈。小心處理排泄物及嘔吐物，避免可能產(chǎn)生的氣溶膠；（3）患者的排泄物、分泌物、嘔吐物等使用專門容器收集，用含20 000 mg/L 含氯消毒劑，按糞、藥比例1∶2 浸泡消毒2 h。清除過程中避免接觸污染物， 清理的污染物按醫(yī)療廢物集中處置。

3 效果評價

截至2020 年2 月29 日，應(yīng)急病房共收治 20 例確診患者，救治有效率達(dá)100%，出院患者16 例，其中危重型患者1 例， 重型患者5 例， 普通型患者7例，輕型患者3 例，出院患者滿意度100%；在院患者4 例， 其中1 例危重型患者通過有創(chuàng)通氣及血液凈化治療后病情趨于平穩(wěn)，1 例重型患者病情明顯好轉(zhuǎn)， 剩余1 例普通型和1 例輕型患者的第1 次核酸檢測檢測為陰性，等待第2 次檢測結(jié)果。通過嚴(yán)格落實消毒隔離、防護(hù)制度、準(zhǔn)確病情評估、及時連續(xù)的出院隨訪， 救治期間未發(fā)生1 例護(hù)理差錯、醫(yī)院感染，所有出院患者未再出現(xiàn)核酸陽性結(jié)果。

4 體會

4.1 建立應(yīng)急病房并構(gòu)建系統(tǒng)的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案有助于加強(qiáng)風(fēng)險管理 護(hù)理應(yīng)急預(yù)案是在政府、醫(yī)院整體應(yīng)對突發(fā)事件預(yù)案的基礎(chǔ)上， 針對護(hù)理工作的專業(yè)性、特殊性所造成的風(fēng)險而制定的有效措施和處理流程[11]。 科學(xué)有效的應(yīng)急管理，可以使突發(fā)事件中的各項工作得到及時的組織、協(xié)調(diào)和控制[12]。 疫情發(fā)生后， 護(hù)理部立即啟動公共突發(fā)事件護(hù)理應(yīng)急預(yù)案，成立護(hù)理救援領(lǐng)導(dǎo)小組及應(yīng)急病房，構(gòu)建應(yīng)急護(hù)理管理體系，實現(xiàn)與一線負(fù)責(zé)人的垂直溝通，避免信息多次傳遞產(chǎn)生的偏差， 便于護(hù)理救援工作的組織開展[13]，保證救援工作的順利進(jìn)行。

4.2 關(guān)注應(yīng)急病房內(nèi)患者心理狀態(tài)有助于提高患者滿意度 由于與家人分離和對疾病嚴(yán)重程度的未知性，個別患者可能還需承受來自輿論的壓力，患者在隔離期處于暫時心理失衡的狀態(tài)， 表現(xiàn)出不同程度的焦慮、抑郁、恐懼甚至絕望[7]。 護(hù)理人員在滿足患者生理需求， 幫助解決各類護(hù)理問題的同時特別關(guān)注患者的心理狀態(tài)。 經(jīng)多學(xué)科協(xié)作制作心理狀態(tài)調(diào)查表，準(zhǔn)確評估患者的心理狀態(tài)，加強(qiáng)與患者的溝通交流，鼓勵患者，拉近與患者之間的距離，建立信任感， 有效地幫助患者通過心理調(diào)節(jié)來緩解心理壓力，有助于提高患者滿意度。

4.3 根據(jù)應(yīng)急病房及新型冠狀病毒流行病學(xué)特點快速修訂各項制度和流程，能減少不良事件發(fā)生本次疫情爆發(fā)后，護(hù)理部聯(lián)合醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)處、后勤保障部等多個部門借鑒2003 年SARS 爆發(fā)結(jié)束后制定的各項隔離制度和防護(hù)流程并根據(jù)新型冠狀病毒流行病學(xué)特點進(jìn)行快速修訂， 使之在應(yīng)急病房更加實用， 保證一線護(hù)理人員嚴(yán)格按照流程工作， 最大化的保證了護(hù)理質(zhì)量安全和護(hù)理人員的自身安全， 保證救援順利進(jìn)行的同時減少不良事件的發(fā)生。 本院建立應(yīng)急病房實施新型冠狀病毒肺炎救治期間未發(fā)生1 例護(hù)理差錯、醫(yī)院感染。