聶代靜 王芳 周曉蘇 劉銘 李綿洋 劉紅星，，4★

腫瘤的發(fā)生是遺傳和環(huán)境共同作用的結(jié)果。2015年本團(tuán)隊(duì)曾撰文強(qiáng)調(diào)血液腫瘤的遺傳和先天易感因素值得重視［1］。在2016年修訂的世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）造血和淋巴組織腫瘤分類中，一個(gè)重要的更新是將“具有胚系易患因素的髓系腫瘤（myeloid neoplasms with germline predisposition，MNGPs）”列為獨(dú)立的分類［2］。美國血液學(xué)會(huì)（the American Society of Hematology，ASH）已聯(lián)合臨床基因組資源協(xié)會(huì)（the Clinical Genome Resource，ClinGen）成立髓系腫瘤（myeloid neoplasms，MNs）變異治療專家組，制定胚系易感突變相關(guān)的指南［3］。本文結(jié)合筆者近年的相關(guān)研究和工作經(jīng)驗(yàn)，介紹該領(lǐng)域的最新研究進(jìn)展。

1 MNGPs 鑒定的臨床意義

既往認(rèn)為MNGPs 罕見，臨床診療中常忽視遺傳綜合征相關(guān)體征的檢查和家族史調(diào)查，或因條件限制無法進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)。近年來新一代高通量基因測(cè)序（next generation sequencing，NGS）技術(shù)的進(jìn)展和推廣應(yīng)用，使基因檢測(cè)的臨床常規(guī)應(yīng)用和MNGPs 的正確診斷成為可能。

MNGPs 不僅見于兒童和青少年，也可于中年甚至老年發(fā)?。?，4］。相當(dāng)比例的患者不伴特征性體征或家族史，表現(xiàn)為散發(fā)的MNs［2，4］。因此，年齡、體征和家族史都不能作為排除MNGPs 的依據(jù)。既往認(rèn)識(shí)不足和缺乏基因檢查的依據(jù)時(shí)，MNGPs 的發(fā)生率被低估。盡管特定基因相關(guān)的MNGP 發(fā)生率不高，但目前可鑒定的各種MNGPs 的總發(fā)生率可達(dá)MDS 和AML 的4%～15%［4-6］。不同的MNGPs的內(nèi)在原因、進(jìn)展規(guī)律和治療反應(yīng)各有特征，因此需要針對(duì)胚系病因制定更合適的治療策略［1，2，4］。MNGPs 患者的家庭成員也可能攜帶致病突變，并有發(fā)生MNs 的風(fēng)險(xiǎn)。因此還應(yīng)進(jìn)行家系調(diào)查，密切隨訪突變攜帶者，必要時(shí)進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)［2］。

2 既往無器官功能異常的MNGPs

這類MNGPs 主要以血液腫瘤發(fā)病，目前已鑒定的主要有CEBPA-MNGP 和DDX41-MNGP。

CEBPA是AML 中最常發(fā)生體細(xì)胞突變的基因之一［1，7］。CEBPA-MNGP 患者發(fā)生AML 時(shí)常為雙CEBPA等位基因突變（CEBPAdouble mutation，CEBPAdm），胚系突變常位于基因5′端，體細(xì)胞突變常位于3′端。CEBPA-MNGP 接近完全外顯，常于兒童及青少年期發(fā)生AML，但也有46 歲發(fā)病的報(bào)道［8］。CEBPA-MNGP 的形態(tài)和免疫表型與體細(xì)胞CEBPA突變的AML 相似，發(fā)病前常無血細(xì)胞異常和MDS 病史［9］?；颊邔?duì)化療敏感，但易復(fù)發(fā)或發(fā)生第二次的原發(fā)AML，這部分患者需異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）治療［10］。在本團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)研究中，5.3%的CEBPAdm-AML 患者攜帶胚系CEBPA突變，即為CEBPA-MNGP［10］。所報(bào)道的4 例患者分別于4、9、11 和23 歲發(fā)病，其中3 例分別在化療緩解后10、26和66個(gè)月復(fù)發(fā)，1例在隨訪期間持續(xù)緩解。

DDX41突變見于約1.5%的MNs，其中一半伴胚系突變［4］。DDX41-MNGP 發(fā)病年齡大（中位年齡62歲），多以MDS 發(fā)病，也可為AML。DDX41-MNGP預(yù)后差，但對(duì)去甲基化治療反應(yīng)好。在一項(xiàng)中國的報(bào)道中：DDX41-MNGP 在MNs 中的發(fā)生率為1.6%，發(fā)病中位年齡67 歲；88%的DDX41-MNGP患者伴另一DDX41等位基因體細(xì)胞突變；這些患者對(duì)去甲基化治療的反應(yīng)率可達(dá)69%［11］。

3 伴既往血小板異常的MNGPs

家族性血小板異常伴AML 易患（familial platelet disorder with predisposition to AML，F(xiàn)PD/AML）是一種RUNX1基因突變的常染色體顯性遺傳綜合征［1-2］。RUNX1編碼一種在造血中起重要作用的轉(zhuǎn)錄因子蛋白，其體細(xì)胞突變和RUNX1-RUNX1T1融合基因在MNs 中常見且具有重要臨床意義。在WHO2016 版分類標(biāo)準(zhǔn)中，伴RUNX1-RUNX1T1的AML 和RUNX1-MNGP 各被列為獨(dú)立的AML 遺傳學(xué)分型，RUNX1體細(xì)胞突變的AML（RUNX1-AML）被列為暫定分型［2］。最近的報(bào)道發(fā)現(xiàn)高達(dá)30%的RUNX1-AML 患者攜帶胚系RUNX1突變，即屬于RUNX1-MNGP［12］。RUNX1-MNGP 與體細(xì)胞突變的RUNX1-AML 具有不同的伴隨基因突變譜［13］。

RUNX1 調(diào)節(jié)巨核細(xì)胞發(fā)育和血小板生成。RUNX1-MNGP 以血小板數(shù)量和功能異常為特點(diǎn)，常在較年輕時(shí)進(jìn)展為MDS/AML（中位發(fā)病年齡33 歲）［1-2，4］。不同RUNX1家系外顯率差異很大（11%～100%，中位數(shù)44%），同一家系中患者的臨床表現(xiàn)亦不相同［4］。胚系RUNX1突變多位于5′端，進(jìn)展為AML 時(shí)常伴隨其他基因的體細(xì)胞突變。另一RUNX1等位基因的體細(xì)胞突變常見，但非必須。關(guān)于RUNX1-MNGP 的研究相對(duì)較多，但對(duì)于各種RUNX1突變，如何判斷其病理意義仍是重要問題。ASH/ClinGen 專家組已發(fā)布關(guān)于胚系RUNX1突變變異致病意義的專家建議，初步制定了含52 個(gè)變異的注釋列表［3，14］。

2 型血小板減少癥（thrombocytopenia 2，THC2）是ANKRD26基因突變導(dǎo)致的常染色體顯性遺傳病，以輕至中度血小板減少和MDS/AML易患（較總體人群高約30 倍）為特征［1-2，15］。ANKRD26突變多位于5′端非編譯區(qū)，影響RUNX1等轉(zhuǎn)錄因子與其啟動(dòng)子的結(jié)合。ANKRD26-MNGP患者常表現(xiàn)為輕度血小板減少和輕度出血傾向，血漿促血小板生成素常升高，骨髓檢查可見巨核系造血異常、小巨核細(xì)胞伴核分葉異常等［16］。

ETV6基因突變可導(dǎo)致5 型血小板減少癥（thrombocytopenia 5，THC5），表現(xiàn)為常染色體顯性的家族性血小板減少和血液腫瘤［1，2，4，17］?；颊甙椴煌潭妊“鍦p少，輕至中度出血傾向。ETV6突變多位于結(jié)合DNA 的ETS 結(jié)構(gòu)域，以二聚體和顯性負(fù)效應(yīng)影響正常ETV6 蛋白的核定位，從而導(dǎo)致血小板相關(guān)基因異常表達(dá)。THC5 更多進(jìn)展為急性淋巴細(xì)胞白血病，但也可發(fā)生MDS/AML。

4 伴其他器官功能異常的MNGPs

主要包括GATA2-MNGP、遺傳性骨髓衰竭綜合征（inherited bone marrow failure syndromes，IBMFS）、Bloom 綜合征（Bloom syndrome，BSyn）和遺傳性端粒疾?。╰elomere biology disorders，TBD）等［2］。這些綜合征多涉及一組基因，具有多種臨床表現(xiàn)。

胚系GATA2突變可見于編碼區(qū)和非編碼區(qū)，多為單等位基因的錯(cuò)義、無義或調(diào)節(jié)區(qū)突變。突變攜帶者可表現(xiàn)為免疫缺陷、淋巴水腫、耳聾及MDS/AML 易患［2］，也可僅以中性粒細(xì)胞減少或骨髓衰竭發(fā)?。?］。GATA2相關(guān)疾病的發(fā)病年齡和疾病表型具有很強(qiáng)的異質(zhì)性：中位年齡約20 歲，64%表現(xiàn)為感染，9%表現(xiàn)為淋巴水腫，21%以MDS/AML 為首發(fā)?。患s70%的GATA2胚系突變攜帶者會(huì)進(jìn)展為MDS/AML，中位年齡29 歲［18］。多數(shù)GATA2-MNGP 兒童病例表現(xiàn)為散發(fā)性MDS/AML，并無MNs 家族史或其他綜合征表現(xiàn)。GATA2-MNGP 預(yù)后較差，合并NRAS等體細(xì)胞突變可能會(huì)促進(jìn)向AML 的進(jìn)展［19-20］。Allo-HSCT 可改善這部分患者的預(yù)后，但易發(fā)生移植相關(guān)的神經(jīng)毒性反應(yīng)和血栓事件［19］。

IBMFS 包括范可尼貧血（Fanconi anemia，F(xiàn)A）、Shwachman-Diamond 綜合征、Diamond-Blackfan 貧血和先天性重型中性粒細(xì)胞減少癥（severe congenital neutropenia，SCN）等。其中FA 最為常見，約25%～30%的FA 患者并無畸形、皮膚色素異常及身材矮小等綜合征表現(xiàn)［2，4，21］。FA 患者發(fā)生各種腫瘤的概率是總體人群的600～800 倍，MDS/AML可能是首發(fā)病。到50 歲時(shí)有40%的FA 患者發(fā)生MDS，40 歲時(shí)有20%發(fā)生AML，其中FANCD1/BRCA2突變攜帶者常更早期發(fā)生白血?。?］。目前已鑒定22 種FA 相關(guān)的基因，F(xiàn)ANCA突變最常見，約23%～40%的FANCA突變?yōu)榛蚱稳笔?，在常?guī)NGS panel 測(cè)序或WES 分析時(shí)容易被忽略［22］。

編碼DNA 解旋酶的BLM基因突變可導(dǎo)致BSyn，患者常有發(fā)育異常、光敏性皮炎、免疫缺陷等表現(xiàn)［1，23］。BSyn 患者到40 歲時(shí)有80.9%發(fā)生腫瘤，其中白血病可占40%［1，23］。本團(tuán)隊(duì)曾報(bào)道一例患者于8 歲時(shí)被診斷為再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA），曾對(duì)激素和環(huán)孢素治療有反應(yīng)，但3年后進(jìn)展為AML［23］。體格檢查有皮膚色素沉著和輕度頭顱骨發(fā)育異常，但無其他BSyn 相關(guān)的典型體征。經(jīng)聯(lián)合WES 和轉(zhuǎn)錄組測(cè)序發(fā)現(xiàn)該患者攜帶兩個(gè)遺傳性的BLM截短型突變，并且RUNX1-PRDM16融合基因陽性。該患者的AML 常規(guī)化療未能緩解，經(jīng)挽救性allo-HSCT 獲得了持續(xù)的完全緩解。

SCN 以持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少和嚴(yán)重的細(xì)菌感染為特征，已鑒定的致病基因有ELANE、G6PC3、GFI1、WAS和HAX1等［1，4］。近年來粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）的應(yīng)用幫助90%的患者顯著改善了生存，但累積發(fā)生MDS/AML 的風(fēng)險(xiǎn)也增加，并且呈G-CSF 劑量相關(guān)性。使用G-CSF 超過10年的SCN 患者中，每年約2.3%發(fā)生MDS/AML，進(jìn)展為AML 時(shí)常繼發(fā)CSF3R突變。

先天性角化不良（dyskeratosis congenita，DC）是TBD 的臨床表現(xiàn)形式之一，除骨髓衰竭和腫瘤易患以外，還可伴肺/肝纖維化。指甲發(fā)育不良、花斑狀皮膚色素異常和黏膜白斑是其典型體征，MDS/AML 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是總體人群的2663 倍［1，2］。部分DC 患者可只表現(xiàn)為造血衰竭，缺乏皮膚黏膜異常等典型表現(xiàn)，難以與AA 和低增生性MDS 鑒別。另一方面，15%的MDS 患者攜帶DC 相關(guān)的胚系基因突變［1］。對(duì)于伴MDS 家族史或有血細(xì)胞減少、頭頸部鱗癌、肺/肝纖維化的MDS/AML 患者，應(yīng)篩查DC 相關(guān)的胚系基因突變。

5 其他新發(fā)現(xiàn)的MNGPs

上述MNGPs 只能解釋一少部分具有遺傳傾向MNs［24］。人們對(duì)MNGPs 的認(rèn)識(shí)仍在不斷拓展，近年來報(bào)道的相關(guān)基因有TET2、SAMD9、SAMD9L、SRP72、STG2B和GSKIP等［4，24-26］。在一項(xiàng)對(duì)179 例疑似IBMFS 患者的研究中，用WES 鑒定有48%（86例）為IBMFS，其中18.6%（16/86）為SAMD9或SAMD9L突變，7%（6 例）為MECOM/EVI1突變，8%（7 例）為ERCC6L2突變［24］。SAMD9或SAMD9L胚系雜合突變攜帶者常表現(xiàn)為持續(xù)的血小板減少，易進(jìn)展為伴單體7/7q-的MDS，并且具有多種臨床表型，也可直接以MDS/AML 發(fā)病［4，24］。

TET2體細(xì)胞突變常見于MNs［7］，近兩年也開始有胚系TET2突變的血液腫瘤家系報(bào)道［25-26］。在2019年報(bào)道的一個(gè)家系中，攜帶相同的TET2移碼突變的3 名同胞分別于39、45 和46 歲時(shí)發(fā)生不同類型的淋巴瘤［25］。在新近報(bào)道的一個(gè)MNs 家系中，攜帶相同TET2移碼突變的3 名同胞分別于53、60 和61 歲時(shí)診斷為真性紅細(xì)胞增多癥、CMML 和AML［26］。本團(tuán)隊(duì)曾于2016年報(bào)道一例2 歲6 個(gè)月發(fā)病的AML 患者同時(shí)攜帶胚系TET2和NOTCH1突變，該患者同時(shí)有RUNX1-RUNX1T1融合基因、CALR突變和KIT突變陽性，并對(duì)常規(guī)化療方案耐藥［27］。這些報(bào)道提示，胚系TET2突變相關(guān)的血液腫瘤可能具有異質(zhì)性強(qiáng)、難治、預(yù)后差的特點(diǎn)。

6 總結(jié)及展望

本團(tuán)隊(duì)于2017年撰文提出遺傳致病因素的冰山模型，并預(yù)期腫瘤等疾病的遺傳易患因素將越來越多被揭示［28］。高通量基因測(cè)序、基因組分析、大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)的進(jìn)展正在加速M(fèi)NGPs的發(fā)現(xiàn)和基因檢測(cè)的臨床應(yīng)用［29-31］。越來越多的證據(jù)顯示相當(dāng)比例的血液腫瘤患者存在胚系易患因素［32］。有效檢測(cè)和分析MNGPs 相關(guān)的基因突變可幫助更多患者得到正確診斷和個(gè)體化治療，但亦應(yīng)注意基因變異臨床意義的準(zhǔn)確解釋需要病理學(xué)家、臨床醫(yī)師和臨床遺傳學(xué)家等多學(xué)科的緊密合作［2-3］。