田敬華 楊品娜 劉清泉

醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital acquired pneumonia，HAP）是患者入院48 h 后由真菌、細菌等病原體感染引起的各種類型肺實質(zhì)炎癥［1］。HAP 在院內(nèi)感染中患病率約10%～20%，病死率占據(jù)獲得性感染首位［2］。急性腦梗死（Acute cerebral infarct，ACI）因發(fā)病急、病情危重，多需長期住院治療、康復(fù)，加之此類患者生理機能降低，極易繼發(fā)醫(yī)院感染，成為HAP 高發(fā)群體［3］。ACI 合并HAP 不僅會加重病情，甚至危及患者生命，而其難以控制的一個主要原因是抗生素耐藥。隨β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物廣泛應(yīng)用致耐藥菌株迅速出現(xiàn)，尤其是初期抗感染的經(jīng)驗性治療非常重要，若抗菌藥物應(yīng)用不當可引起耐藥菌株出現(xiàn)，導致抗感染治療失?。?-5］。感染菌譜、藥敏性會隨時間及抗菌藥物的應(yīng)用而出現(xiàn)變化，臨床明確ACI 合并HAP 病原學特點，是早期有效實施經(jīng)驗性治療，積極控制感染的前提。本研究分析ACI 合并HAP 患者的病原菌分布及耐藥性，旨在為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院2018年1月至2019年12月收治的206例ACI 合并HAP 患者作為研究對象，其中男127例，女79 例，平均年齡（64.35±9.67）歲，合并高血壓者67 例，合并冠心病者21 例，合并糖尿病者33例。明確ACI 診斷標準［6］；入院48 h 后出現(xiàn)咳痰、咳嗽等癥狀，肺部聽診有濕羅音，且至少伴以下情況之一者，a、體溫≥38 ℃；b、白細胞計數(shù)≥10×109/L；c、肺部X 線、CT 掃描示炎性浸潤性病變。排除標準：入組前已伴感染性疾病者；存在免疫功能缺陷者；伴肺不張、肺水腫、心力衰竭者。

1.2 方法

①標本獲取：生理鹽水漱口，采集晨痰送檢，若痰不易咳出或痰量較少采取咽拭子取痰；昏迷患者、氣管切開或插管患者采取滅菌管吸取下呼吸道分泌物或纖支鏡刷檢痰標本。②細菌培養(yǎng)及藥敏試驗：采取VITEK 2 Compact 全自動微生物生化鑒定儀完成病原體鑒定，每例連續(xù)2 次培養(yǎng)出同一病原體即確診為感染致病原體或同一培養(yǎng)皿得出2 種以上病原體，且屬優(yōu)勢生長。藥敏試驗采取紙片擴散法（K-B），試驗藥物包含頭孢呋辛、頭孢唑林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素、替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、阿米卡星、頭孢替坦、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦、青霉素、氨芐西林、頭孢曲松、苯唑西林、頭孢哌酮/舒巴坦、萬古霉素等。藥敏分析按中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)公布中國衛(wèi)生行業(yè)標準-抗菌藥物敏感性試驗的技術(shù)要求標準執(zhí)行。

1.3 觀察指標

①統(tǒng)計病原菌分布情況。②2018～2019年病原菌變遷情況。③分析革蘭陰性菌耐藥性。④分析主要革蘭陽性菌耐藥性。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況

206 例急性腦梗死合并醫(yī)院獲得性肺炎患者，共分離出272 株病原菌，包含革蘭陰性菌202 株，占74.26%；革蘭陽性菌63 株，占23.16%；真菌7株，占2.57%，見表1。

表1 病原菌分布情況Table 1 Distribution of pathogens

2.2 2018～2019年病原菌變遷情況

2018年病原菌以革蘭陰性菌為主，占75.15%；革蘭陽性菌次之，占22.42%，真菌占2.42%，前五位病原菌分別為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌；2019年病原菌中革蘭陰性菌比例有所下降，但仍占主要地位，占72.90%；革蘭陽性菌、真菌比例有所升高，分別占24.30%、3.85%，前五位病原菌分別為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌，其中鮑曼不動桿菌替代肺炎克雷伯菌成為最主要的細菌，具體見表2、圖1～2。

表2 2018～2019年病原菌變遷情況Table 2 Changes of pathogenic bacteria from 2018 to 2019

圖1 2018年病原菌株數(shù)Figure 1 Number of pathogenic strains in 2018

2.3 革蘭陰性菌耐藥性

肺炎克雷伯菌對頭孢呋辛、頭孢唑林、環(huán)丙沙星、哌拉西林耐藥率較高，鮑曼不動桿菌對哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低；大腸埃希菌對頭孢呋辛、頭孢唑林耐藥率較高；銅綠假單胞菌對頭孢呋辛、頭孢唑林、頭孢替坦耐藥率較高。見表3。

圖2 2019年病原菌株數(shù)Figure 2 Number of pathogenic strains in 2019

2.4 主要革蘭陽性菌耐藥性分析

金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌對青霉素、氨芐西林耐藥率較高，均達到90%及以上，對萬古霉素無耐藥性，均為0.00%，具體見表4。

3 討論

HAP 是ACI 常見并發(fā)癥之一，患病率約8%～20%［7］。ACI 合并HAP 主要機制為口咽部定植菌移位至下呼吸道所致，但口咽部定植菌種類繁多，且近年抗菌藥物不規(guī)范應(yīng)用致病原菌耐藥性升高，提高了抗感染難度［8］。

ACI 合并HAP 具有流行病、地方病雙重特征，病原譜分布依地區(qū)不同而存在一定差異，且與先期抗感染治療、基礎(chǔ)疾病、病原菌來源等多種因素有關(guān)，隨時間變遷，病原菌譜亦發(fā)生不同變化［9］。本研究結(jié)果顯示，在本院，ACI 合并HAP 致病菌主要為革蘭氏陰性菌，占比74.26%。革蘭陽性菌占比23.16%，真菌占比2.57%。與Baker D 等［10］報道存在一定差異，這與ACI 合并HAP 地方性特征相吻合［11］。此外，本研究還對2018-2019年病原菌變遷情況進行研究，發(fā)現(xiàn)2019年病原菌分布依次是革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌，占比分別為72.90%、24.30%、3.85%，與2018年病原菌分布75.15%、22.42%、2.42%對比，革蘭陰性菌略有降低，革蘭陽性菌、真菌略有升高。分析原因可能是：①臨床較重視革蘭陰性菌感染防控，長期應(yīng)用抗菌藥物致菌群紊亂，人體微生態(tài)平衡被破壞，同時造成細菌普遍性而快速出現(xiàn)耐藥性，革蘭陽性菌、真菌成為相對優(yōu)勢菌［12］。②ACI 患者自身生理機能降低，尤其是存在意識障礙者引起吞咽障礙致咽部分泌物、部分食物誤吸誘發(fā)吸入性感染肺炎，且中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害多需長期臥床發(fā)生HAP 風險會顯著升高。上呼吸道屬致病菌第一道防線，若患者存在延髓麻痹，咳嗽反射，吸痰等侵入性操作增多可將口腔內(nèi)革蘭陽性菌帶入下呼吸道；③已有研究證實，鼻飼是HAP 的獨立危險因素［13］。胃內(nèi)細菌移生會誘發(fā)HAP，有研究顯示，胃液pH 與HAP 發(fā)病率關(guān)系密切，而胃內(nèi)細菌除幽門螺旋桿菌外超過50%屬革蘭陽性菌，如葡萄球菌、鏈球菌等［14］。④人工氣道呼吸，如氣管插管、氣管切開等應(yīng)用呼吸機通氣ACI者，易出現(xiàn)下呼吸道感染［15］。

表3 革蘭陰性菌耐藥性分析Table 3 Analysis of drug resistance of gram-negative bacteria

表4 主要革蘭陽性菌耐藥性分析Table 4 Analysis of drug resistance of main gram-positive bacteria

有研究顯示，美洛培南、亞胺培南等碳青霉烯類抗生素對革蘭氏陰性菌表現(xiàn)優(yōu)越抗菌活性［16］。本研究結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦具有較高敏感性。革蘭氏陰性菌對頭孢呋辛、頭孢唑林敏感性較低。多數(shù)ACI合并HAP 感染的革蘭氏陰性菌對加酶抑制劑的抗生素敏感性稍高。他唑巴坦是一種不可逆性β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，抗菌譜較替卡西林/克拉維酸廣，不僅可強效抑制質(zhì)粒介導β-內(nèi)酰胺酶活性，且有一定染色體誘導保護作用，利于阻止耐藥菌產(chǎn)生［17］。因此，臨床選取抗菌藥物時需同時兼顧藥敏性及對細菌耐藥基因突變選擇能力方面，以延緩或避免高耐藥株出現(xiàn)、蔓延。

綜上，ACI 合并HAP 病原體以革蘭陰性菌為主，且致病菌對常用抗生素均存在不同程度耐藥性。