曹歡 劉冰 王曉丹

宮頸癌（cervical cancer，CC）是臨床發(fā)病率較高的惡性腫瘤，在當(dāng)前女性最為普遍的三種惡性疾病之一，其發(fā)生率、死亡率居第二位。既往研究表明，宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展是一個多因素過程，普遍認(rèn)為與年齡、區(qū)域及國家等因素有關(guān)［1］。數(shù)據(jù)報道顯示［2］全世界范圍內(nèi)，平均每年約有53 萬新增病例，且約有27.5 萬人死于該疾病，而上述患者中85.0%新發(fā)病例與87.0%的死亡病例發(fā)生在發(fā)展中國家。Manthiram K［3］研究表明持續(xù)的高危型人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染能增加宮頸癌發(fā)生率。數(shù)據(jù)報道顯示50.0%～70.0%的人群醫(yī)生中感染過HPV，但是多數(shù)患者HPV 感染后能經(jīng)過機(jī)體的自身免疫實現(xiàn)病毒清除（一般需要1～2年）［4］。李麗［5］研究表明高級別上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生、發(fā)展與HR-HPV 感染有關(guān)，而低級別上皮內(nèi)瘤變法則與低位HPV 有關(guān)。本研究以宮頸病變?yōu)槠瘘c，分析宮頸病變流行病學(xué)、發(fā)病特點，探討宮頸冷凍治療在宮頸病變患者中的臨床效果，綜述如下。

1 宮頸病變患者HPV 感染流行病學(xué)分析

宮頸病變是一個多因素過程，且多數(shù)患者與HPV 感染有關(guān)，尤其是良性皮膚黏膜等。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，當(dāng)前臨床上發(fā)現(xiàn)的HPV 已經(jīng)超過200 種，但是能引起宮頸癌的HPV 僅有30種［6］。既往研究表明：宮頸病變的發(fā)生常見危險因素包括：初次性生活年齡≤20 歲、吸煙、流產(chǎn)次數(shù)＞1 次、使用避孕套避孕及性生活前、后清洗外陰等。①初次性生活年齡≤20 歲。對于性生活年齡過小者，該年齡段女性的生殖系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，性生活后能影響局部宮頸細(xì)胞代謝活躍程度；②吸煙。國外學(xué)者研究表明：無論是主動吸煙還是被動吸煙均是宮頸疾病發(fā)生的獨立危險因素，可能與尼古丁的致癌作用有關(guān)，且被動吸煙人是引起女性宮頸疾病的主要因素。③流產(chǎn)次數(shù)＞1 次。流產(chǎn)會對子宮內(nèi)膜造成較大的影響，對于多次流產(chǎn)者，將會影響子宮功能與形態(tài)，增加宮頸疾病發(fā)生率。④性生活前、后清洗外陰。國內(nèi)學(xué)者研究表明：性生活前、后清洗外陰是宮頸疾病的保護(hù)因素。

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明：HPV年發(fā)生率為10.0%～15.0%，且至少80.0%成年女性感染過HPV亞型中的一種或多種［7］。高楠研究表明，HPV16型最為常見［8］。王從素［9］以宮頸疾病患者作為對象，結(jié)果表明：宮頸疾病在＜25 歲人群中HPV 感染率最高，而高危型HPV 感染及單一感染中比較存在明顯的差異性。但是，55 歲后HPV 感染率呈下降趨勢，說明HPV 的感染與性行為活躍程度有關(guān)，且隨著患者年齡的增加，疾病發(fā)生率呈下降趨勢。

2 宮頸病變患者發(fā)病特點

宮頸病變是臨床上常見的宮頸疾病，具有癌變傾向，但是臨床診斷、定位存在爭議，該疾病既然不是原位惡性腫瘤，亦非良性疾病，且患者持續(xù)發(fā)展容易增加癌變率［10］。國內(nèi)學(xué)者研究表明［11］：宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展是一個多因素、長病程過程，患者從感染到發(fā)病需要經(jīng)歷數(shù)十年的演變，且根據(jù)疾病嚴(yán)重程度可以分為輕度、中度、中度上皮內(nèi)瘤樣病變、早期浸潤癌及浸潤癌等，影響患者健康、生活。研究表明［12］：宮頸疾病病因復(fù)雜，普遍認(rèn)為與高危型HPV 持續(xù)感染等有關(guān)。

宮頸重度上皮內(nèi)瘤樣病變是癌前病變，具有可逆性，即一部分病變能自然消失，但是具有進(jìn)展性，病灶能持續(xù)發(fā)展，嚴(yán)重者可發(fā)生癌變，與其可逆性、病變范圍及程度有關(guān)。對于輕度上皮內(nèi)瘤樣病變自然消失患者明顯大于中、重度。重度上皮內(nèi)瘤樣病變患者發(fā)展為癌的可能性明顯大于輕度與中度患者。國內(nèi)學(xué)者研究表明：對于良性異常增殖患者，能自行痊愈［13-14］。既往研究表明［15］：宮頸病變患者發(fā)病初期臨床癥狀不明顯，可能會出現(xiàn)輕微的不適癥狀。

3 冷凍治療在宮頸疾病中的應(yīng)用及優(yōu)缺點

3.1 冷凍治療宮頸疾病的定義及原理

冷凍技術(shù)最早起源于19世紀(jì)，但是該治療方法最早并非用于宮頸疾病中，更多的用于皮膚疾病治療中。臨床研究表明［16］：冷凍治療是一種物理治療方法，不僅能提高皮膚病變疾病，亦可用于慢性宮頸疾病中。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，冷凍技術(shù)開始用于宮頸上皮內(nèi)瘤變、慢性宮頸炎，并將其當(dāng)作標(biāo)準(zhǔn)治療方法，且2009年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）建議用于宮頸上皮內(nèi)瘤變。①細(xì)胞損傷。細(xì)胞冷凍時細(xì)胞內(nèi)和外的環(huán)境水會形成冰晶，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)發(fā)生機(jī)械損傷、電解質(zhì)升高、滲透壓改變、脫水、pH 值改變、蛋白變性，引起細(xì)胞死亡。國內(nèi)學(xué)者研究表明：冷凍與解凍過程中細(xì)胞膜并不穩(wěn)定，當(dāng)細(xì)胞內(nèi)溫度發(fā)生變化后，將會引起細(xì)胞水分喪失，而在解凍過程中則會引起細(xì)胞再次膨脹，從而發(fā)生細(xì)胞溶解［17］；②血管損傷。崔世紅以兔為研究對象［18］，發(fā)現(xiàn)微血管內(nèi)皮細(xì)胞在冷凍后1 h 內(nèi)將會受到破壞，而解凍時則會引起血小板發(fā)生聚集、間質(zhì)腫脹，部分兔可伴有紅細(xì)胞滲出、血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生分離。③免疫損傷［19］。目前，臨床上對于免疫損傷機(jī)制尚未明確，普遍認(rèn)為存在兩種不同說法：一是抗腫瘤抗體的產(chǎn)生?？贵w能形成誘導(dǎo)補(bǔ)體相互結(jié)合，引起嗜中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的聚集，上述細(xì)胞均能釋放大量的自由基與生物酶，能直接殺死病灶細(xì)胞［20］。二是能誘導(dǎo)細(xì)胞毒性T 細(xì)胞。Eltit F 研究表明［21］：冷凍技術(shù)能改變細(xì)胞毒素T 細(xì)胞的敏感性或改變抗原呈遞；亦可刺激自然殺傷細(xì)胞活性。

3.2 冷凍治療宮頸疾病禁忌癥及治療方法

①禁忌癥。該方法不宜用于妊娠期女性、急性或特殊生殖道感染者；處于月經(jīng)期、宮頸浸潤癌；宮頸管刮治手術(shù)陽性表現(xiàn)；合并嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病而無法耐受者［22］。②冷凍治療宮頸疾病方法。既往研究表明：冷凍治療宮頸疾病一般在月經(jīng)干凈后3～7 d 內(nèi)完成，且應(yīng)暫時禁止性生活。手術(shù)前完善有關(guān)檢查，正確指導(dǎo)患者排空膀胱，取膀胱截石位，對手術(shù)部位進(jìn)行常規(guī)消毒后放置窺陰器，充分暴露宮頸。結(jié)合宮頸病變范圍，選擇合適的冷凍治療探頭［23］。同時，患者治療前在宮頸與陰道間隔部位放置生理鹽水棉球，使得陰道壁與宮頸隔開，避免損傷陰道壁。結(jié)合患者情況選擇合適型號、大小的探頭，經(jīng)生理鹽水充分洗滌、潤滑后置于宮頸中，保證探頭能與宮頸病變組織相互貼合。上述手術(shù)前準(zhǔn)備完成后打開儀器，開始降低病灶部位及周圍組織溫度，可見探頭接觸部位出現(xiàn)小白霜，并逐漸形成致密的厚霜覆蓋物，連續(xù)進(jìn)行3 min 治療后停止，開始解凍復(fù)溫，連續(xù)完成5 min 解凍后，再次開始冷凍，反復(fù)上述操作，治療完畢后待宮頸組織與冷凍探頭完畢解凍、分離后取出［24］。

國內(nèi)學(xué)者［25］以宮頸疾病患者50 例作為對象，所有患者均擬行冷凍治療，結(jié)果表明：患者治療后HPV 有效率為96.0%，HPV 轉(zhuǎn)陰率為86.0%。既往研究表明：冷凍用于CIN 患者中亦可獲得良好的治療效果，患者治療后有效率為86.0%，患者病情得到明顯改善［26-27］。但是，冷凍治療臨床使用時亦存在一定的局限性與不足，患者治療過程中少部分患者屬于敏感體質(zhì)，可伴有輕微下腹痛，但是患者均可耐受［28］；部分患者術(shù)后3 周發(fā)生陰道排液，但是上述不良反應(yīng)均不需要特殊處理，手術(shù)后數(shù)周即可消失［29］。郝敏［30］研究表明：冷凍治療用于宮頸疾病中不良反應(yīng)發(fā)生率較低，治療創(chuàng)傷較小，能獲得較高的安全性。

綜上所述，宮頸疾病是臨床上發(fā)生率較高的婦科疾病，且多數(shù)患者由于HPV 感染引起，患者發(fā)病早期臨床癥狀缺乏典型性，導(dǎo)致患者早期診斷、治療難度較大。為了提高宮頸疾病患者治療效果，治療前應(yīng)完善有關(guān)檢查，評估患者身體狀態(tài)，善于根據(jù)患者恢復(fù)調(diào)整相關(guān)參數(shù)，促進(jìn)患者恢復(fù)。但是，冷凍治療臨床使用時亦存在一定的風(fēng)險性、創(chuàng)傷性，治療過程中應(yīng)加強(qiáng)患者生命體征監(jiān)測，善于根據(jù)患者恢復(fù)與耐受調(diào)整有關(guān)，鞏固治療效果。